謝明容 張川

(1.雅安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 雅安 625000；2.雅安市人民醫(yī)院急診科，四川 雅安 625000)

重癥急性胰腺炎(SAP)是高發(fā)急重癥，病情進(jìn)展迅速，且病死率高，其中以多器官功能衰竭導(dǎo)致的死亡最常見(jiàn)。研究[1]表明細(xì)胞因子增加及免疫功能破壞是引起SAP患者死亡的關(guān)鍵因素。隨著臨床藥物的應(yīng)用及重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展，SAP非手術(shù)治療取得了很大突破。高容量血液濾過(guò)治療是經(jīng)血液濾過(guò)的手段將血液中的炎性因子清除，能夠有效地緩解患者臨床癥狀，較傳統(tǒng)血液濾過(guò)治療通量更高、療效更好[2]。腹腔灌洗術(shù)則是使用腹膜透析進(jìn)行腹腔灌洗，以達(dá)到改善患者免疫功能、減輕其機(jī)體炎癥反應(yīng)的目的[3]。本研究旨在探討腹腔灌洗術(shù)聯(lián)合高容量血液濾過(guò)對(duì)SAP患者免疫細(xì)胞亞群的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年1月至2018年1月收治的SAP患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各60例。對(duì)照組男45例，女15例；年齡25～77歲，平均(56.12±13.24)歲；發(fā)病誘因：膽結(jié)石38例，高脂飲食、酗酒17例，其他5例；合并癥：全身炎癥反應(yīng)60例，高脂血癥15例，呼吸窘迫綜合征13例，急性腎功能障礙3例，肝功能不全2例。觀察組男44例，女16例；年齡24～75歲，平均(55.47±13.31)歲；發(fā)病誘因：膽結(jié)石36例，高脂飲食、酗酒18例，其他6例；合并癥：全身炎癥反應(yīng)60例，高脂血癥16例，呼吸窘迫綜合征12例，急性腎功能障礙4例，肝功能不全2例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[4]中與急性重癥胰腺炎相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血清淀粉酶水平較正常水平升高>3倍；(2)患者接受MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎變化并伴有胰腺壞死或廣泛滲出；(3)伴或不伴器官功能衰竭。若患者符合上述條件中≥2條則可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間<72 h；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分≥8分；可危及生命安全的臟器功能衰竭；對(duì)研究配合度好。排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于爆發(fā)性胰腺炎者；胰腺惡性腫瘤疾病者；內(nèi)鏡下接受逆行胰膽管造影術(shù)治療后復(fù)發(fā)者；膽梗阻需要接受急診手術(shù)治療者；合并腹腔間隔室綜合征者；合并不同程度心理或精神障礙者。本研究的實(shí)施獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)研究知情并簽署同意書(shū)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均接受補(bǔ)液、禁食、胃腸減壓等常規(guī)治療，并使用抑酶、抗生素等藥物治療。均接受連續(xù)靜脈-高容量血液濾過(guò)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施腹腔灌洗術(shù)治療。(1)高容量血液濾過(guò)：使用德國(guó)DiapactCRRT過(guò)濾機(jī)及Fresenius AV 600S聚砜血濾器。使用低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190)抗凝。置換液回補(bǔ)量為10～12 L/次，回補(bǔ)使用方法為前稀釋法。超濾量0～1.5 L/次，血流量0.10～0.15 L/次，透析時(shí)間至少72 h。(2)腹腔灌洗術(shù)：于患者臍下將腹膜透析管經(jīng)穿刺置于膀胱處，使用百特公司生產(chǎn)的1.5%腹膜透析液進(jìn)行腹腔灌洗，灌洗液使用生理鹽水，灌洗液的量為1.5～2 L，每次灌洗時(shí)間為20～30 min，灌洗液在腹腔內(nèi)保留25～30 min后引流，2～4 h灌洗1次，根據(jù)患者腹腔引流液顏色、性狀、量及患者病情決定灌洗時(shí)間、灌洗量及速度。一旦患者出現(xiàn)如下指征便可終止灌洗：①腹腔引流液淀粉酶正常；②腹膜刺激征完全消失；③腹腔引流液清澈，其中核細(xì)胞數(shù)量正常；④腹腔引流液經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。

1.3觀察指標(biāo) (1)炎癥因子：治療前、治療72 h后，為患者晨起空腹采集外周靜脈血10 mL，監(jiān)測(cè)其肝腎功能、血常規(guī)，并經(jīng)15 min，300 r/min轉(zhuǎn)速離心后取上清液，使用深圳晶美公司提供的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者白介素-6(IL-6)水平；使用芬蘭Orion Diagnostica公司提供的試劑盒，采用乳膠增強(qiáng)免疫法檢測(cè)患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(2)免疫細(xì)胞亞群：使用國(guó)產(chǎn)流式細(xì)胞儀檢測(cè)并記錄患者全血T細(xì)胞亞群水平，指標(biāo)包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。(3)并發(fā)癥：記錄兩組患者治療前、治療后全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后炎癥因子水平變化情況比較 治療后，兩組患者血清IL-6、CRP水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，且觀察組降低較對(duì)照組顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后炎癥因子水平變化情況比較

注：與治療前比較，aP<0.05。

2.2兩組患者治療前后免疫細(xì)胞亞群水平變化情況比較 治療后，觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后免疫細(xì)胞亞群水平變化情況比較

注：與治療前比較，bP<0.05。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后，觀察組各并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=60]

注：與治療前比較，cP<0.05。

3 討 論

SAP的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前的研究[5]結(jié)果多認(rèn)為SAP的發(fā)生發(fā)展是炎癥細(xì)胞因子與胰腺蛋白酶等共同作用導(dǎo)致。SAP中各類(lèi)細(xì)胞因子激活后，通過(guò)炎癥細(xì)胞因子或其他因素的相互作用，進(jìn)一步加重臟器損傷，即級(jí)聯(lián)效應(yīng)。故除增大胰腺器官損傷外，SAP還將引起肝臟功能障礙、急性肺損傷、胃腸道功能障礙、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，更甚者可致死[6]。手術(shù)清除壞死組織聯(lián)合術(shù)后引流為臨床治療SAP的傳統(tǒng)治療方案，但其創(chuàng)傷較大，感染幾率較高，因部分患者對(duì)手術(shù)的耐受性不佳，預(yù)后差。故尋求更為有效的SAP治療方案，對(duì)延緩患者病情發(fā)展、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、提升預(yù)后有著積極的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清IL-6、CRP水平低于對(duì)照組，CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，提示采用腹腔灌洗術(shù)聯(lián)合高容量血濾過(guò)治療SAP患者，具有減輕全身炎癥反應(yīng)、提高機(jī)體免疫功能的積極作用。SAP患者腹部的細(xì)胞因子濃度較高，腹腔灌洗術(shù)在減輕局部或全身炎癥反應(yīng)方面具有一定優(yōu)勢(shì)，具有高效、安全、簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，且符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展的需求[7]。該治療手段通過(guò)灌洗液為患者清洗腹腔后，可有效清除其腹水中的炎性介質(zhì)及大量毒性物質(zhì)，利于減輕中毒癥狀，減少胰酶對(duì)患者腹腔產(chǎn)生的刺激，進(jìn)而可預(yù)防全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生，可減輕機(jī)體損傷，利于患者早日康復(fù)，現(xiàn)已得到臨床廣泛重視[8-9]。但值得注意的是，操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作的原則，以避免腹腔感染導(dǎo)致病情加重。血液濾過(guò)的作用機(jī)制為通過(guò)彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附、濾過(guò)作用，清除血管活性物質(zhì)以及炎性因子，同時(shí)還可有效清除乳酸，補(bǔ)充血氧并降低血液溫度[10]。此外，觀察組在治療后全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征較治療前緩解明顯優(yōu)于對(duì)照組，這可能是因?yàn)槁?lián)合治療的開(kāi)展在很大程度上減輕了患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)的減輕對(duì)促進(jìn)器官功能的恢復(fù)有著積極意義，故患者多器官功能障礙綜合征也隨之緩解，并發(fā)癥減少，則預(yù)后明顯改善。

研究[11]證實(shí)，持續(xù)高容量血液濾過(guò)治療SAP患者，其預(yù)后效果較好。高容量血液濾過(guò)可通過(guò)高通量及短時(shí)的血液濾過(guò)手段，更好地清除患者體內(nèi)炎性因子及其他相關(guān)有害物質(zhì)，降低細(xì)胞因子峰值濃度，減輕組織水腫，延緩多器官障礙發(fā)生，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)單、生物相容性佳、溶質(zhì)清除率高、副作用少等優(yōu)勢(shì)。此外，其還具有維持酸堿、水電解質(zhì)平衡以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的效果，利于調(diào)整患者全身血液循環(huán)內(nèi)的炎癥介質(zhì)，阻斷胰腺壞死等現(xiàn)象。且有研究[12]表明，高容量血液濾過(guò)可促使SAP患者多器官功能障礙綜合征得以改善。

綜上所述，采用腹腔灌洗術(shù)聯(lián)合高容量血濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎患者，可有效提高免疫水平，緩解炎癥狀態(tài)，利于患者病情轉(zhuǎn)歸，且安全系數(shù)較高。