楊 陸 于明春

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是1種結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，40～60歲年齡段發(fā)病率較高。PCNSL病灶多位于丘腦、胼胝體、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)，偶見(jiàn)于腦表面，多為單發(fā)[1-2]。90%的PCNSL細(xì)胞為B細(xì)胞，屬于非霍奇金淋巴瘤系統(tǒng)免疫細(xì)胞腫瘤，生物學(xué)行為屬侵襲性，表現(xiàn)為異質(zhì)性。常規(guī)MRI增強(qiáng)掃描只能掃描出血腦屏障被破壞的部分，因此，僅依靠常規(guī)MRI掃描無(wú)法精準(zhǔn)評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)周?chē)＝M織的情況[3-4]。通過(guò)判斷分子運(yùn)動(dòng)、血液流動(dòng)、組織代謝等情況，可以為診斷與鑒別腫瘤提供重要信息。正常的腦組織與瘤體的代謝情況不同，近年廣泛采用非侵襲性檢查(MRS)對(duì)顱腦腫瘤的診斷與治療[5]。為了給臨床診治提供更有價(jià)值的幫助，本論通過(guò)單體素MRS與多體素MRS掃描瘤周與瘤體代謝物的變化，研究?jī)煞N腫瘤的代謝物變化是否影響鑒別診斷兩種腫瘤的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般材料

回顧性分析2011年1月至2013年12月期間在本院就診的28例PCNSL和35例Ⅲ、Ⅳ級(jí)HGG患者，12例PCNSL患者為男性，16例為女性，年齡18～71歲，平均年齡(52.5±6.3)歲；22例HGG患者為男性，13例為女性，年齡9～68歲，平均年齡(58.4±9.1)歲。所有病例具備正常的免疫功能，并且在檢查之前并沒(méi)有進(jìn)行顱腦手術(shù)、激素、放射或者化學(xué)等治療，6例PCNSL患者經(jīng)診斷性治療確診，35例HGG和22例患者經(jīng)活檢、術(shù)后病理證實(shí)?；颊叩呐R床癥狀常表現(xiàn)為抽搐、語(yǔ)言障礙、運(yùn)動(dòng)障礙，并隨頭暈、頭痛、嘔吐等。PCNSL患者行單體素MRS檢查，PCNSL中19例進(jìn)行多體素MRS檢查，HGG患者均進(jìn)行單體素及多體素MRS檢查。

1.2 檢查方法

MRI掃描技術(shù)：除去患者身上所有金屬物品，頭部仰臥位于線圈中央。平掃參數(shù)為：TSE 序列：T2WI 掃描參數(shù)：TE=106 ms，TR=3 000 ms，層間隔 1 mm，視野(FOV)23 cm×23 cm,ES=12 ms，矩陣 256×256，Average=3，層厚6 mm,ETL=7；T2dark-fluid掃描參數(shù)：TE=96 ms，TR=5 000 ms，層厚6 mm，層間隔1 mm，TI=2 400 ms，矩陣 256×256，Average=3，ETL=7，ES=12 ms，視野(FOV)24 cm×24 cm；GRE 序列：T1WI掃描參數(shù)：TE=2.50 ms，TR=240 ms，層間隔2 mm，層厚6 mm，視野(FOV)24 cm×24 cm。

MRI增強(qiáng)掃描：釓噴酸葡胺注射液對(duì)比劑，注射劑量為0.1 mmol/kg，注射速率為 3～3.5 ml/s，注射時(shí)間為 3～5 s，同等劑量生理鹽水沖洗。

MRS掃描技術(shù)：為避免譜線受造影劑的影響，MRS檢查與增強(qiáng)掃描需隔一天進(jìn)行。對(duì)瘤體進(jìn)行短回波和長(zhǎng)回波的單體素MRS掃描和多體素MRS掃描，單體素MRS：TR=3 000 ms，TE=40ms和TE=135 ms，激勵(lì)次數(shù)80次，ROI大小為22 mm×22 mm×22 mm，F(xiàn)ilpangle=90度，成像時(shí)間2分50秒。點(diǎn)分辨表面線圈波譜(point resolved selective spectroscopy，PRESS)位多體素序列，激勵(lì)次數(shù)為3次，TR=1 800 ms，TE=145 ms，F(xiàn)ilpangle=90度，厚層=5 mm，成像時(shí)間4分52秒，多體素VOI的選擇盡可能包括瘤周水腫區(qū)及對(duì)側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)。

1.3 波譜圖像分析

對(duì)分布在瘤體和瘤周代謝物的波譜圖像進(jìn)行分析時(shí)，采用SIEMENS 3.0TMR配套工作站的Spectroscopy功能進(jìn)行圖像處理。選實(shí)質(zhì)周?chē)?0 mm的區(qū)域?yàn)橹車(chē)鷧^(qū)域。NAA、Cho、Cr、Lip、Lac的濃度可以由軟件自動(dòng)測(cè)量，分別計(jì)算當(dāng)單體素TE的值為30 ms、135 ms及多體素下瘤體Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr的相對(duì)值；Lac和Lib的波峰在單體素短波中不易區(qū)分，計(jì)算Lac+Lib/Cr的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)PCNSL、HGG單體素短回波、長(zhǎng)回波及多體素瘤體的Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr的比值，對(duì)比兩種瘤體、瘤周的代謝物比值，并檢驗(yàn)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為：a=0.05，P<0.05。MRS指標(biāo)的特異度、敏感度可以用ROC曲線分析(receiver operationg characteristic curve)。

2 結(jié)果

2.1 患者單體素短回波MRS代謝物比值

在兩者的檢驗(yàn)中，單體素短回波MRS的Cho/NAA和Lac+Lip/Cr差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Cho/Cr和NAA/Cr對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 單體素短回波MRS代謝物比值結(jié)果

2.2 患者單體素長(zhǎng)回波MRS代謝物比值

結(jié)果顯示，Cho峰升高，Cr、NAA峰降低，Lac+Lip為第一高峰。多體素長(zhǎng)回波的Cho/Cr、NAA/Cr和Cho/NAA對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 單體素長(zhǎng)回波MRS代謝物比值結(jié)果

2.3 患者多體素MRS瘤體代謝物比值

HGG的結(jié)果中，Cho多為最高峰，Lip部分不顯示，部分顯示，Lip為壞死最明顯的高峰，Lac在11例中顯示倒置峰。PCNSL中，Lip部分不顯示，部分顯示，Cho為最高峰，4例中Lac為倒置峰，Lip為2例的最高峰。在多體素長(zhǎng)回波瘤體、瘤周的診斷中，代謝物的比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3～5。

表3 多體素MRS瘤體代謝物比值結(jié)果

表4 多體素MRS瘤周代謝物比值結(jié)果

3 討論

腦血管周?chē)亩酀撃荛g葉細(xì)胞是PCNSL的起源，大腦表面和深部腦白質(zhì)是PCNSL的多發(fā)地帶，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)生長(zhǎng)、排列緊密，在血管周?chē)g隙向外生長(zhǎng)，細(xì)胞間質(zhì)較少；腫瘤內(nèi)見(jiàn)細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，多見(jiàn)細(xì)胞分裂及凋亡現(xiàn)象[6-7]。HGG細(xì)胞浸潤(rùn)瘤體細(xì)胞周?chē)?，形態(tài)不規(guī)則，可沿血管外間隙及腦室系統(tǒng)行走傳播，甚至侵犯?jìng)?cè)腦實(shí)質(zhì)[8-9]。

表5 瘤體代謝物ROC曲線分析結(jié)果

Cho升高，NAA缺失或者降低，Cr降低是顱內(nèi)腫瘤的常見(jiàn)現(xiàn)象。在PCNSL和HGG腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)內(nèi)，出現(xiàn)明顯細(xì)胞異形，核漿比例升高，腫瘤細(xì)胞活躍并迅速增殖，增強(qiáng)細(xì)胞膜運(yùn)轉(zhuǎn)、能量代謝，降低Cr、NAA，或NAA消失，升高Cho峰值[10-13]。導(dǎo)致NAA/Cr比值降低，Cho/Cr、Cho/NAA比值升高。比較兩組腫瘤的代謝物波譜發(fā)現(xiàn)，在單體素MRS和多體素MRS中，PCNSL的Cho/NAA比值低于HGG，而NAA/Cr、Cho/Cr比值高于HGG。Cr是腦細(xì)胞中存儲(chǔ)利用能量的化合物，能反應(yīng)細(xì)胞的代謝狀態(tài)。發(fā)生腫瘤病變時(shí)，細(xì)胞迅速增殖，導(dǎo)致能量消耗和缺血，使Cr下降[14-16]。理論上，PCNSL起源于腦血管周?chē)捶只亩酀撃荛g葉細(xì)胞，是無(wú)神經(jīng)元，若瘤體中包含部分正常腦組織，會(huì)有小的NAA峰值，若瘤體中無(wú)正常腦組織，則NAA峰值消失。HGG對(duì)神經(jīng)元破壞嚴(yán)重，較之PCNSL更為惡劣，其N(xiāo)AA峰值下降缺失[17-18]。本論文的研究結(jié)果，HGG的Cho/NAA大于PCNSL，與分析結(jié)果不符，是由于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤為研究主體，有不同程度的囊變、壞死，導(dǎo)致NAA下降明顯，Cho/NAA比值明顯升高。在HGG中，腫瘤壞死導(dǎo)致Lip峰值出現(xiàn)，在常規(guī)組織病理學(xué)上壞死容易看到。在高低級(jí)別膠質(zhì)瘤間，Lip峰值差異比較明顯，惡性程度高的病灶導(dǎo)致Lip峰值升高，且陽(yáng)性率明顯高于低級(jí)別膠質(zhì)瘤。在正常腦組織中檢測(cè)不到Lac峰值，而在瘤體中，代謝旺盛，供血不足，無(wú)氧呼吸代替有氧呼吸，運(yùn)轉(zhuǎn)乳酸障礙導(dǎo)致Lac峰值出現(xiàn)。良性腫瘤可能由于線粒體較少，攜氧比例下降出現(xiàn)Lac峰值。因此，Lac峰出現(xiàn)在生長(zhǎng)旺盛的瘤體中。所以，Lip峰可提示膠質(zhì)瘤惡性程度較高，Lac峰作為腦瘤定性的指標(biāo)。

本文中兩種腫瘤均是浸潤(rùn)性腫瘤，無(wú)法通過(guò)常規(guī)MRI區(qū)分腫瘤病灶周?chē)慕?rùn)細(xì)胞；而在MRI影像變化之前，通過(guò)檢測(cè)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域的代謝物是否改變，可判斷腫瘤的浸潤(rùn)范圍。得出結(jié)論，在鑒別診斷PCNSL與HGG時(shí)，多體素MRS代謝物價(jià)值較高，多體素長(zhǎng)回波 MRS鑒別價(jià)值不大。