鄭錦平，徐倫武，成建定，羅光華，3

（1.中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心，廣東 廣州 510080；2.福建省南平市公安局延平分局，福建 南平353000；3.廣東司法警官職業(yè)學(xué)院，廣東 廣州 510520）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

梁某，女，38歲，既往因異位妊娠切除右側(cè)輸卵管。某年5月11日因“停經(jīng)1月余”到甲醫(yī)院就診，被診斷為宮內(nèi)早孕，予無(wú)痛人流處理。5月20日，梁某因腹痛再次到甲醫(yī)院就診，醫(yī)方診斷為“胃腸炎”，門診予對(duì)癥治療，效果差，且回家后不久即感下腹部劇痛，遂至乙醫(yī)院求治，診為“左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)、失血性貧血”，予緊急搶救、切除患側(cè)輸卵管等處理?，F(xiàn)梁某以甲醫(yī)院誤診致其不得不再次接受一側(cè)輸卵管切除術(shù)而導(dǎo)致喪失自然受孕機(jī)會(huì)為由，要求醫(yī)方賠償。

1.2 病史摘要

某年5月11日，梁某在甲醫(yī)院門診查尿HCG示弱陽(yáng)性。超聲檢查示:孕囊17mm×16mm×15mm，位于宮腔，呈橢圓形，囊壁較厚，回聲較強(qiáng)，囊內(nèi)未見(jiàn)卵黃囊及胚芽。雙附件顯示不清。診斷：宮內(nèi)早孕。予無(wú)痛人流術(shù)處理，吸出宮內(nèi)組織5g。5月20日，梁某因下腹痛再次到甲醫(yī)院就診，查尿HCG（+）。超聲檢查示：左腎小結(jié)石；右腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常；盆腔積液（24 mm），子宮、雙側(cè)附件未見(jiàn)占位性病變。診斷：胃腸炎。予抗感染解痙對(duì)癥治療。

5月20日，梁某因“人工流產(chǎn)術(shù)后9天，下腹痛1天”就診于乙醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者自訴5月11日在甲醫(yī)院查B超提示宮內(nèi)孕，予行無(wú)痛人工流產(chǎn)，術(shù)后陰道少許流血至今。于昨日下午16時(shí)許無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，以左側(cè)下腹痛為甚，伴肛門墜脹感，無(wú)惡心、嘔吐不適，就診甲醫(yī)院給予抗感染解痙對(duì)癥治療（具體不詳），下腹痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，伴頭暈、乏力、肛門墜脹感，遂來(lái)診。門診B超提示：宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，左側(cè)附件混合性包塊，盆腹腔積液積血，未排除異位妊娠破裂出血，右附件未見(jiàn)明顯異常。遂擬“腹痛查因，異位妊娠并內(nèi)出血可能”收入院。體格檢查：T36.0℃，P 110 次/min，R 20 次/min，BP 16/12.9 kPa（120/97 mmHg）；面色蒼白，神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率110次/min，律齊，未聞及病理性雜音；腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛明顯，肝脾肋下未捫及腫大，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，少許暗紅色血污，宮頸光滑，常大，宮口閉合，抬舉痛陽(yáng)性，子宮前位，常大，壓痛明顯，雙側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，觸診欠滿意。5月20日血 β-HCG：5062.1 IU/L。超聲檢查示：宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊；左側(cè)附件混合性包塊，盆腹腔積液積血，未排除異位妊娠破裂出血（請(qǐng)結(jié)合HCG檢查）；右側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常聲像。治療經(jīng)過(guò)：急診行剖腹探查加左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中清除盆腔積血1200mL，見(jiàn)子宮大小正常；左側(cè)輸卵管壺腹部增大4cm×3cm×2 cm，未見(jiàn)破裂口，傘端見(jiàn)血塊附著并活動(dòng)性出血，右側(cè)輸卵管缺如，雙側(cè)卵巢肉眼觀無(wú)異常。剖視切除輸卵管，見(jiàn)絨毛及凝血塊，送病理組織學(xué)檢驗(yàn)。術(shù)后病理報(bào)告示：送檢左側(cè)輸卵管長(zhǎng)6cm，直徑2．5cm，另見(jiàn) 5．5cm×2．5cm×2cm 組織一塊。 鏡下檢驗(yàn)輸卵管腔內(nèi)可見(jiàn)絨毛組織，病變符合（左）輸卵管妊娠。

2 討論

2.1 關(guān)于輸卵管妊娠

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，俗稱“宮外孕”。異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂以及出血量多少及時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。在輸卵管妊娠早期，若未發(fā)生流產(chǎn)或破裂，常無(wú)特殊的臨床表現(xiàn)，其過(guò)程與早孕或先兆流產(chǎn)相似。輸卵管妊娠的癥狀有：停經(jīng)、腹痛、陰道流血、暈厥與休克、腹部包塊[1]。輸卵管妊娠的癥狀、體征多變，易誤診或漏診，特別是在輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，常需輔助檢查才能確診。診斷早期異位妊娠，單憑B型超聲顯像有時(shí)可能發(fā)生錯(cuò)誤，若能結(jié)合臨床表現(xiàn)及β-HCG測(cè)定等，對(duì)診斷的幫助較大[2]。超聲檢查結(jié)合血HCG測(cè)定可提高對(duì)輸卵管妊娠的診斷率。腹部超聲能見(jiàn)到孕囊時(shí)，血β-HCG應(yīng)高于6 500 IU/L；陰道超聲能見(jiàn)到孕囊時(shí)，血β-HCG應(yīng)高于2000IU/L。當(dāng)血β-HCG升高，而宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊；或見(jiàn)到宮內(nèi)有囊腔，但血β-HCG卻持續(xù)低于2000IU/L，均應(yīng)考慮輸卵管妊娠的可能[3]。異位妊娠的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保留生育能力的年輕患者。藥物治療的適應(yīng)證為：（1）無(wú)藥物治療的禁忌證；（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；（3）妊娠囊直徑≤4 cm；（4）血 HCG＜2 000 IU/L；（5）無(wú)明顯內(nèi)出血。 主要禁忌證為：（1）生命體征不穩(wěn)定；（2）異位妊娠破裂；（3）妊娠囊直徑≥4 cm或≥3．5 cm伴胎心搏動(dòng)。手術(shù)治療適用于：（1）生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；（2）診斷不明確者；（3）異位妊娠有進(jìn)展者（如血HCG＞3 000 IU/L或持續(xù)升高、有胎心搏動(dòng)、附件區(qū)大包塊等）；（4）隨診不可靠者；（5）有藥物治療禁忌證或無(wú)效者[1]。

2.2 關(guān)于甲醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

（1）甲醫(yī)院過(guò)分依賴超聲檢查結(jié)果，未進(jìn)行血β-HCG檢測(cè)。審閱梁某5月11日超聲原圖：宮內(nèi)見(jiàn)一類妊娠囊樣回聲，囊內(nèi)未見(jiàn)卵黃囊、胎芽、胎心搏動(dòng)。僅據(jù)該超聲圖像不能明確診斷為宮內(nèi)妊娠。5月20日梁某再次到甲醫(yī)院行超聲檢查：盆腔積液（24 mm），子宮、雙側(cè)附件未見(jiàn)占位性病變。但同日在乙醫(yī)院剖腹探查加左側(cè)輸卵管切除術(shù)見(jiàn)左側(cè)輸卵管壺腹部增大至4cm×3cm×2cm，提示甲醫(yī)院第一次超聲檢查未對(duì)假妊娠囊進(jìn)行鑒別診斷，第二次超聲檢查雙側(cè)附件時(shí)不全面，存在漏診的過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方未盡到合理診療義務(wù)。

（2）醫(yī)院未重視宮內(nèi)吸出組織與孕周不相符的情況。負(fù)壓吸引術(shù)后應(yīng)將吸出物過(guò)濾，測(cè)量血液及組織容量，檢查有無(wú)絨毛。未見(jiàn)絨毛者應(yīng)送病理檢查。誤診宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)，稱為“空吸”。術(shù)畢吸刮出物肉眼未見(jiàn)絨毛，要重復(fù)妊娠試驗(yàn)及B型超聲檢查，宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，診斷為空吸，必須將吸刮的組織全部送病理檢查，警惕宮外孕[4]。由于甲醫(yī)院在診療過(guò)程中未按臨床診療常規(guī)對(duì)梁某進(jìn)行檢查、診斷和鑒別診斷，以致誤診為宮內(nèi)妊娠，且甲醫(yī)院行負(fù)壓吸引術(shù)無(wú)操作記錄，吸除宮內(nèi)組織僅5 g，與孕周不符（根據(jù)患者孕周5+5周，超聲妊娠囊17 mm×16 mm×15 mm，組織物應(yīng)見(jiàn)絨毛，約為 10+g），未將吸出的組織物送病理檢查，再次錯(cuò)過(guò)診斷異位妊娠的機(jī)會(huì)。以上說(shuō)明甲醫(yī)院對(duì)異位妊娠的認(rèn)識(shí)不足，未盡到謹(jǐn)慎注意及危險(xiǎn)結(jié)果回避義務(wù)。

2.3 鑒定要點(diǎn)

（1）過(guò)錯(cuò)分析。梁某停經(jīng)5+5周到甲醫(yī)院就診時(shí)為早期輸卵管妊娠，無(wú)腹痛等妊娠囊破裂的癥狀，有藥物治療指征。但甲醫(yī)院在對(duì)梁某的診療過(guò)程中，診療措施不完善，使其喪失藥物治療或保守性手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，最終不得不切除左側(cè)輸卵管，甲醫(yī)院的診療行為未盡合理診療、謹(jǐn)慎注意及危險(xiǎn)結(jié)果回避義務(wù)，存在過(guò)錯(cuò)。

（2）因果關(guān)系分析。輸卵管妊娠患者藥物治療及保守性手術(shù)治療后仍有一定的宮內(nèi)妊娠率[5]。梁某既往已切除右側(cè)輸卵管，由于醫(yī)方的診療過(guò)錯(cuò)行為，其左側(cè)輸卵管被切除，完全喪失自然受孕機(jī)會(huì)，故醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與梁某自然受孕機(jī)會(huì)喪失之間存在因果關(guān)系。

（3）參與度分析。生育潛力與患者生育史及對(duì)側(cè)輸卵管情況有關(guān)：①既往有輸卵管病史者，輸卵管妊娠治療后宮內(nèi)妊娠率為37%～42%；②對(duì)側(cè)輸卵管正常者，手術(shù)治療后宮內(nèi)妊娠率為75%～83%，而對(duì)側(cè)輸卵管有粘連或損傷者為41%～56%[6]。梁某既往有輸卵管妊娠史，已切除右側(cè)輸卵管（輸卵管粘連或損傷可經(jīng)治療復(fù)通，切除后則無(wú)法復(fù)通），同時(shí)存在致使生育潛力下降的兩個(gè)因素，其此次患病前宮內(nèi)妊娠率較正常人低下。且本次左側(cè)輸卵管妊娠為自身疾病，即使甲醫(yī)院給予梁某藥物治療或保守性手術(shù)治療成功，醫(yī)方不存在過(guò)錯(cuò)，梁某的自然受孕機(jī)會(huì)亦會(huì)較前進(jìn)一步下降。梁某的生育機(jī)會(huì)喪失主要與其自身疾病有關(guān)，而甲醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為則使其自然受孕宮內(nèi)妊娠機(jī)會(huì)完全喪失，故甲醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為應(yīng)負(fù)次要責(zé)任。

本案鑒定時(shí)應(yīng)注意自然受孕機(jī)會(huì)與生育史及雙側(cè)輸卵管通暢性有關(guān)，須結(jié)合梁某既往有輸卵管妊娠史、已切除一側(cè)輸卵管，綜合分析醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與梁某的損害結(jié)果之間的因果關(guān)系及參與度。梁某雙側(cè)輸卵管缺失，在評(píng)定傷殘等級(jí)與分析因果關(guān)系及參與度時(shí)也應(yīng)考慮患者既往病史。