□文/ 沈華亮

本人非常榮幸，1988年上研究生開始研究醫(yī)療保險，1990年暑假有機會作為國內醫(yī)保咨詢小組成員參與深圳醫(yī)保方案的論證，次年從原同濟醫(yī)科大學正式到深圳醫(yī)保部門專門從事醫(yī)保政策研究和管理工作，先后參與了深圳醫(yī)保政策五次大調整，見證了深圳乃至全國醫(yī)保改革的全過程。一晃三十年過去了，深圳醫(yī)保改革許多場景歷歷在目，其中深圳農民工醫(yī)保制度改革給我留下的印象最深?；仡櫳钲谵r民工醫(yī)保制度的建立與完善的過程，我深刻體會到一項制度的建立與完善離不開多方面共同發(fā)力，形成合力。

一是領導重視。深圳歷屆市委市政府領導都非常重視農民工醫(yī)保工作。早在上世紀八十年代末、九十年代初，深圳市在進行醫(yī)保制度頂層設計時，市委主要領導提出，農民工是深圳經濟建設的主力軍，農民工與戶籍員工要同工同酬，包括在醫(yī)保參保方面也要體現這個原則。1992年5月深圳市政府出臺的第一個醫(yī)保規(guī)范性文件，就將農民工納入了醫(yī)保制度覆蓋范圍。不僅如此，還打破干部、職工身份的界限，實行公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療一體化，上至市委書記、市長，下至普通外來務工人員，均參加統(tǒng)一的職工醫(yī)保，醫(yī)保繳費比例相同，醫(yī)保待遇也完全一樣。由于深圳當時以勞動密集型來料加工企業(yè)為主，利潤普遍不高，外來務工人員按統(tǒng)一的較高比例繳納醫(yī)保費，企業(yè)難以承受，因此參保覆蓋面始終難以大幅提升。為了減輕企業(yè)負擔，1996年7月1日深圳為外來務工人員增設一種醫(yī)保新形式，即住院醫(yī)保，保住院和門診大病，繳費比例從本人工資總額的8%降至社平工資的2%，2003年7月1日再降至社平工資的1%。外來務工人員參保人數由實施住院醫(yī)保前2萬人，增至1996年底70萬人和2004年底140萬人。盡管外來務工人員醫(yī)保參保人數在成倍增長，但與幾百萬外來務工人員相比，占比依然不高，因此“解決農民工看病難看病貴”問題成為2004年市人大一號提案。市人大原副主任陳國權要求政府職能部門盡快研究解決。時任深圳市勞動保障局局長管林根同志高度重視，與時任深圳市衛(wèi)生局局長周俊安同志共同擔任農民工醫(yī)保改革領導小組組長，親自協調、部署、推進該項改革工作。從調研起草改革試點方案、測算、征求社會意見、召開專家認證會、規(guī)范性文件法制審查、市政府常務會議審議到試點正式啟動，在三個月內全部完成，而且期間有春節(jié)長假。如果沒有各級領導的重視，要走完全部流程都不容易，更何況還要進行深入研究拿出經得起歷史檢驗的、切實可行的改革方案，更不容易。

二是問題導向。2004年從醫(yī)保政策上來看已經允許農民工選擇參加綜合醫(yī)?；蜃≡横t(yī)保，而且住院醫(yī)保費率降到了社平工資的1%，為什么“農民工看病難看病貴”還會成為當年市人大1號提案呢？當時我百思不得其解。為了尋找問題的深層次真正原因，成立了四個調研小組，分別組織召開企業(yè)代表、員工代表、醫(yī)院代表和衛(wèi)生行政部門代表座談會。從調研座談反饋的情況來看，企業(yè)反映的主要問題：一是企業(yè)利潤薄、負擔重；二是員工年輕，住院率低，特別是勞動密集型大企業(yè)，員工少則幾千人，多則幾萬人，甚至更多，醫(yī)保費支出遠高于員工因病住院發(fā)生的實際醫(yī)療費用，“參加醫(yī)保劃不來”。員工反映的主要問題是：綜合醫(yī)保繳費高，老板不愿意交；住院醫(yī)保繳費較低，但對年輕的員工來說，很少住院，感覺“作用不大”。而他們真正需要的是門診醫(yī)療保障，因為他們工資不高，每月只有幾百元，看一次感冒要一、二百元，有時看一次還不行，員工建議個人每人每月出幾元，少抽一包煙，政府幫他們把門診管起來。本人作為本次調研活動的主要組織者之一，親自參與面對面的座談交流，感觸頗多，使本人的一些理念發(fā)生了幾乎是顛覆性的改變。例如醫(yī)?；驹瓌t之一是“保大病”，一般來說需要住院的就是大病，后來拓展到門診大病也算大病，換句話說，在制定醫(yī)保政策時，保障范圍只要保住院和門診大病就可以了。但實際上“大病”是相對患者經濟承受能力而言的，對經濟收入很低的員工或無固定收入的城鎮(zhèn)居民而言，普通門診醫(yī)療費用也是難以承受的。自此，本人的理念由原醫(yī)保基本原則之一的“保大病”修正為“保大顧小”。

三是不畏艱難。一是要沖破固化的思想觀念的束縛。首先是解決自己的思想觀念問題，要與時俱進。本人一直參與深圳醫(yī)保改革，大約每五年修訂一次深圳醫(yī)保辦法。作為深圳醫(yī)保制度的主要設計者之一，每次修訂醫(yī)保政策，無異于自我革命，需要很大的勇氣。二是改革目標定得較高。以深圳農民工醫(yī)保改革為例，目標是繳費要低，既要保住院和門診大病還要保普通門診。三是時間緊任務重。農民工醫(yī)保改革，當時要求一周內完成調研并形成調研報告，一個周末完成改革試點方案的起草工作。我記得2004年12月上旬的一個周末，周五下午3點分管局長開會布置任務，要求我在周末拿出試點方案初稿，下周二召開新聞媒體通氣會。當時參會者大多數都在小聲嘀咕，這不可能。我沒有推辭，包括自己在內一共選了8個人，立即封閉研討。經過大家共同努力，幾乎是不分晝夜的工作了48小時，最后交出了一份較滿意的答卷，即三個方案及其起草說明。從這件事中，我悟出一個道理：遇到困難時往往是被困難嚇得不敢邁出第一步，但真正邁出了第一步后總是可以找到解決問題的辦法的，也就是通常說的，辦法總比困難多。

四是開拓創(chuàng)新。繳費要低，既要保住院又要保門診，這不是典型的“既要馬兒跑又要馬兒不吃草”嗎？正在一籌莫展之際，在與醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門研討過程中，有人建議推廣“布吉模式”以破解這個難題。所謂“布吉模式”是指，從上世紀八十年代初開始，深圳市龍崗區(qū)布吉鎮(zhèn)人民醫(yī)院作為醫(yī)保承保方以鎮(zhèn)政府名義發(fā)文，組織企業(yè)員工參保，每人每月從收取1元保費開始，到1996年7月納入全市統(tǒng)一的醫(yī)保制度前收取6.6元保費。醫(yī)院同時又作為醫(yī)療服務提供方，除住院醫(yī)療費用報銷一定比例外，還提供約300種藥品的門診醫(yī)療服務，實現自負盈虧。“布吉模式”最重要的經驗是充分調動了醫(yī)院控費的積極性和主動性。經測算，當時全市醫(yī)院門診次均費用150元左右，社區(qū)健康服務中心門診次均費用50元左右，農民工年平均門診人次為2.6，如果實行社區(qū)首診，可以大大降低醫(yī)療費用支出，從而達到降低保費的目的。經市政府常務會議審議通過的試點方案要點是：1.每人每月繳費12元，其中單位8元、個人4元；2.藥品目錄900種；3.甲類藥報銷80%、乙類藥報銷60%，每年門診醫(yī)療費用最高支付800元；4.選定一家社區(qū)健康服務中心作為參保人的門診就醫(yī)點；5.實行社區(qū)首診、逐級轉診；6.實行按人頭付費。保費12元中，6元劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，5元劃入全市大病統(tǒng)籌基金，1元用于全市門診調劑。2005年3月1日在深圳市寶安區(qū)沙井、西鄉(xiāng)和龍崗區(qū)布吉、龍城共四個街道進行試點，參保人數當年新增100萬人；2006年6月全市推行，參保人數新增300萬人。

五是團結協作。農民工醫(yī)保改革試點方案的前提條件是要有較完善的社區(qū)醫(yī)療服務平臺?？墒钱敃r全市的社區(qū)健康服務中心不到一百家，無證黑診所遍布全市各地，怎么辦？衛(wèi)生行政部門明確表態(tài)，農民工醫(yī)保參保擴面到哪里，社區(qū)健康服務中心建到哪里。市政府各部門鼓勵醫(yī)院多開設社區(qū)健康服務中心，實行院辦院管，新開設一個社區(qū)健康服務中心財政補助60萬元。沒多久，深圳社區(qū)健康服務中心如雨后春筍遍布所有社區(qū)，有的大社區(qū)還有兩個甚至更多，全市社區(qū)健康服務中心數量很快突破600家，為農民工醫(yī)保改革方案的全面鋪開奠定了堅實基礎。時任市人大副主任陳國權同志高度評價這項改革工作，認為“農民工醫(yī)保改革是我市政府部門合作的典范”。

六是不斷完善。任何制度都有一個逐步完善的過程，農民工醫(yī)保制度也不例外。根據基金收支平衡狀況和參保人醫(yī)療需求變化，在政策上作了以下調整和完善：1.保費由按定額標準改為按社平工資的一定比例收繳，2014年1月開始保費由每人每月12元改為社平工資的0.5%，避免因隨醫(yī)療費用上漲需要提高保費標準而頻繁修改政策文件；2.執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保目錄。農民工醫(yī)保目錄試點時900種，次年全面推行時擴大到1200種，2008年3月1日頒布實施的深圳醫(yī)保辦法規(guī)定所有基本醫(yī)保參保人實施統(tǒng)一的目錄。本人在辦公室曾接到一個員工電話，明確提出：有些藥品，農民工不能享受，對農民工來說不公平，報銷比例可以低一些，但不應剝奪農民工享受的權利。簡短的一個通話，對我觸動很大，覺得有道理，盡管基本醫(yī)保根據繳費標準高低分三種不同的形式，但是體現基本醫(yī)保范圍的“三個目錄、兩條線”理應一樣。當時研判認為，實行社區(qū)首診和按人頭付費，可享受的藥品目錄范圍再寬，社區(qū)健康服務中心藥品種類一般只有300種左右，醫(yī)生也沒有多開藥的動機，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品目錄對社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不會造成太大的影響。實踐證明，當時的判斷是對的。3.適當提高社區(qū)門診統(tǒng)籌基金年度最高報銷限額，由每人每年800元提高到1000元。4.逐步提高劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的標準，由每人每月6元、8元、10元，到2014年開始提高到社平工資的0.2%（目前為16.7元）。目前，農民工醫(yī)保門診政策范圍內報銷比例達到70%以上，住院政策范圍內報銷比例達到75%以上，參保人對此滿意度較高?！?/p>