龐浩文

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（hepatitis B virus- associated glomerulonephritis, HBV-GN）是因乙型肝炎病毒感染后而引發(fā)的免疫復(fù)合物類疾病[1]。在1971年由Combes 報道出一例膜性腎小球腎炎患者，其腎組織穿刺活檢顯示存在乙型肝炎病毒抗原的免疫復(fù)合物[2]。我國于1989年將該疾病命名為HBV-GN。隨著乙肝疫苗的逐漸普及，該疾病的發(fā)病率呈下降趨勢，但仍在我國兒童群體中常見。兒童患者病程有一定自限性，較少發(fā)展至腎功能衰竭，但成人患者病程緩慢遷延，可發(fā)展為慢性腎功能衰竭[3]。減輕腎臟損傷是治療HBV-GN 的關(guān)鍵，本研究就近年來該疾病的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 抗病毒治療

臨床治療HBV-GN 的抗病毒藥物主要包括干擾素及核苷酸類似物，如替諾福韋、拉米夫定、恩替 卡韋等藥物。

1.1 干擾素治療

干擾素可通過抑制乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）的DNA 聚合酶活性、阻滯DNA 鏈合成，從而抑制病毒復(fù)制。臨床資料顯示，干擾素可有效降低大部分HBV-GN 患者蛋白尿水平，尤其是HBV 相關(guān)性膜性病患者，同時可改善肝腎功能[4]。楊梅[5]將干擾素應(yīng)用于老年HBV-GN 患者治療中，結(jié)果顯示干擾素在其治療中發(fā)揮重要作用。

1.2 核苷酸類似物治療

核苷酸類似物治療HBV-GN 可降低尿蛋白水平，提升血清白蛋白，緩解腎病綜合征臨床癥狀。陳麗蘭等[6]對HBV-GN 患者采用拉米夫定治療，結(jié)果表明，拉米夫定可顯著提升肌酐及尿蛋白量清除率，且無明顯不良反應(yīng)。蘇婷婷等[7]對不同內(nèi)生肌酐清除率的HBV-GN 患者采用恩替卡韋治療，結(jié)果證實，恩替卡韋可有效改善患者肝腎功能，血清學(xué)及病毒學(xué)應(yīng)答情況較好，對于內(nèi)生肌酐清除率高于50 ml/min 患者亦可顯著改善腎功能。

2 糖皮質(zhì)激素治療

對于HBV-GN 患者采用糖皮質(zhì)激素治療，目前臨床中尚有一定爭議，一部分學(xué)者認(rèn)為使用糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致乙型肝炎病毒復(fù)制加強(qiáng)，不利于HBV-GN患者康復(fù)，尤其是肝功能嚴(yán)重異?；颊邞?yīng)避免使用該藥物[8]。同時也有研究證實糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致HBV復(fù)制增強(qiáng)屬于一過性，故大部分學(xué)者認(rèn)為對于HBV-GN 患者應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，在患者病情需要時，且血清HBV、肝功能穩(wěn)定情況下短期使用[8]。

3 免疫抑制劑治療

HBV-GN 是一種免疫介導(dǎo)的腎小球腎炎，具有使用免疫抑制劑指征，臨床常見的免疫抑制劑主要包括霉酚酸酯、來氟米特，可減輕腎臟炎癥反應(yīng)，降低尿蛋白，從而保護(hù)腎功能。但免疫抑制劑有增加HBV 復(fù)制及肝臟受損可能，臨床需慎重使用。也有臨床學(xué)者認(rèn)為免疫抑制劑應(yīng)用于大量蛋白尿及腎病綜合征的HBV-GN 患者，可顯著改善蛋白尿水平、延緩腎臟病變[9]。

4 聯(lián)合用藥

4.1 抗病毒藥物聯(lián)合免疫抑制劑

蘭靜和曹彥丙[9]將霉酚酸酯聯(lián)合恩替卡韋應(yīng)用于HBV-GN 患者，結(jié)果顯示其治療有效率可高達(dá)88.9%，24 h 尿蛋白、血肌酐及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶顯著降低，白蛋白水平上升，且HBV-DNA 無明顯變化。熊良偉等[10]采用免疫抑制劑聯(lián)合核苷類似物治療HBV-GN 患者，結(jié)果顯示試驗組患者24 h 尿蛋白定量低于對照組，且血清白蛋白、完全緩解率及客觀有效率高于對照組?？勺C實免疫抑制劑聯(lián)合抗病毒藥物治療安全有效，可顯著改善患者24 h 蛋白尿水平，促進(jìn)其早日康復(fù)。

4.2 抗病毒藥物聯(lián)合激素

蘇偉逸[11]將糖皮質(zhì)激素潑尼龍聯(lián)合恩替卡韋治療HBV-GN 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床治療有效率顯著提高，各項血清HBV 標(biāo)志物指標(biāo)好轉(zhuǎn)，其不良反應(yīng)發(fā)生率與單獨采用恩替卡韋治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義。王祝娟[12]將醋酸潑尼龍聯(lián)合恩替卡韋治療應(yīng)用于乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎患者治療中，為期6 個月，結(jié)果顯示患者24 h 尿蛋白定量顯著減低，治療有效率高達(dá)87.5%，HBV-DNA 明顯降低。提示抗病毒藥物聯(lián)合激素類藥物治療HBV-GN 臨床效果顯著，且具有較高安全性。

4.3 抗病毒藥物聯(lián)合免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素

周發(fā)林[13]對HBV-GN 患者施以拉米夫定聯(lián)合甲潑尼龍片治療基礎(chǔ)上加用來氟米特，結(jié)果證實該治療方案對于HBV-GN 患者安全有效。江春玲和陳衛(wèi)東[14]將拉米夫定、甲潑尼龍聯(lián)合來氟米特應(yīng)用于HBV-GN 患者中，進(jìn)行為期1年的治療，治療有效率高達(dá)80%，治療過程中患者無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。以拉米夫定聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療HBV-GN 效果顯著，安全性高、費用相對低廉。

5 中醫(yī)治療

HVB-GN 在中醫(yī)中屬于“尿濁”“水腫”“血尿”等范疇，認(rèn)為其病位于肝腎，累及肺脾，疾病初期以本虛為主，發(fā)展至晚期以虛實夾雜為主。郄蘭霞和范蓉[15]在恩替卡韋治療HBV-GN 基礎(chǔ)上施以中藥治療，經(jīng)過3 個月治療，患者HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率及臨床治療有效率高達(dá)100%、95%，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，中藥聯(lián)合治療安全高效。李慶珍等[16]對HBV-GN 患者施以益腎健脾疏肝活絡(luò)法治療，患者血清白蛋白顯著上升，膽固醇、血肌酐及24 h 尿蛋白定量明顯降低，大部分患者HBV-GN 檢測低于下限。江杰和李麗[17]對HBV-GN 患者采用益腎固精為主的中藥聯(lián)合阿德福韋酯治療，效果顯著，可顯著縮短康復(fù)進(jìn)程，同時無明顯不良反應(yīng)，安全有效。目前，我國臨床學(xué)者對中醫(yī)在HBV-GN 的治療中展開了大量研究，并初步形成了辨證論治、分期論治等具有中醫(yī)特色的治療方案。在臨床治療中，中西醫(yī)聯(lián)合治療也顯示出了一定優(yōu)勢。

6 小結(jié)

HBV 慢性感染主要涉及肝臟，可發(fā)展為慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化，同時也可引發(fā)肝外病變。腎臟是HBV 感染后主要受累器官，可引發(fā)HBV-GN，其是在致病因素及HBV 感染協(xié)同作用下產(chǎn)生的多級、繁雜的病變過程，易發(fā)生多器官受損。該疾病發(fā)病機(jī)制主要包括HBV 病毒直接損傷、免疫復(fù)合物沉淀、遺傳因素及免疫缺陷等[18]。免疫復(fù)合物沉淀是目前臨床上公認(rèn)的發(fā)病因素。臨床針對該類患者應(yīng)查明發(fā)病機(jī)制、提升治療水平、早期診斷、早期治療，不但可有效抑制HBV-GN 進(jìn)一步發(fā)展，還可降低患者死亡率。目前臨床治療藥物主要包括抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、中藥治療等。但對于該疾病最佳的臨床方案至今尚未明確，治療時應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、腎臟病理改變、肝功能及HBV-DNA 指標(biāo)制訂合理方案，在短時間內(nèi)最大程度地減低HBV 復(fù)制。對于HBV-GN 的治療還需進(jìn)一步深入探究。