阿司匹林單獨或與氯吡格雷聯(lián)合治療對缺血性腦卒中患者再入院影響的回顧性隊列研究

楊成，張鈺琪，唐迅，等

摘要：目的：既往對于阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療預(yù)防腦卒中再發(fā)效果是否優(yōu)于阿司匹林單獨用藥的研究結(jié)果不一致，本研究利用北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫的資料，在大樣本人群數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上比較聯(lián)合用藥和單獨用藥對缺血性腦卒中患者再入院的影響。方法：資料來源于北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫中包括50余所三級綜合醫(yī)院，選擇該數(shù)據(jù)庫中2010年1月—2012年9月的住院記錄部分。采用回顧性隊列研究的設(shè)計方法，從北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中提取主診斷為缺血性腦卒中的患者?；颊叩氖讞l入院記錄作為本研究的基線，根據(jù)患者的基線用藥情況分為阿司匹林單獨用藥組、阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合用藥組。隨訪患者用藥后是否因為主要結(jié)局事件再次入院，主要結(jié)局事件包括：（1）缺血性腦卒中復(fù)發(fā)；（2）腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化；（3）心肌梗死；（4）消化道出血。用Sqlsever 2008軟件進行數(shù)據(jù)的提取，Sas 9.2軟件進行統(tǒng)計分析。人群基線特征中的連續(xù)性變量采用t檢驗、分類變量采用卡方檢驗比較。采用Kaplan-Meier圖比較兩組之間的生存情況，并用Log-rank檢驗生存曲線的差異。為控制混雜因素對基線的影響，通過患者基線的年齡、性別、民族、伴隨疾病、伴隨用藥、占床日等基線數(shù)據(jù)，用 Logistic回歸計算傾向得分，根據(jù)傾向得分進行 1∶1配對，并采用Cox比例風(fēng)險模型計算風(fēng)險比（hazard ratio，HR）。結(jié)果：根據(jù)入選排除標準，從2010年1月至2013年9月納入研究的患者共計27695人，其中聯(lián)合用藥組4047人、單獨用藥組23648人。傾向評分配比前，聯(lián)合用藥組和單獨用藥組糖尿病患病情況（67.8% vs.60.5%）、心臟疾病患病情況（17.9% vs.11.0%）均為聯(lián)合用藥組比例高于單獨用藥組。合并用藥情況，兩組使用了其他抗血小板藥的比例為（47.2% vs.45.2%），他汀類使用情況分別為（77.2% vs.58.9%），ACE抑制劑使用情況兩組分別為（45.3% vs.39.4%），鈣通道抑制劑使用情況分別為（55.8% vs.56.0%），均為聯(lián)合用藥組比例大于單獨用藥組，組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明組間患者的基線一般人口學(xué)特征不匹配。傾向評分配比前，Logrank檢驗結(jié)果顯示組間生存曲線的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），聯(lián)合用藥比單獨用藥更易于發(fā)生再次入院，但是由于患者基線不均衡可比，所以需要進行通過配比的方式對患者的基線進行 1∶1配對。配比后兩組各有4046人，調(diào)整了一般人口學(xué)特征如年齡、性別、民族及伴隨疾病情況和合并用藥情況后，兩組的生存曲線差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06），組間的主要結(jié)局事件的HR值為0.91（P=0.07），差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。協(xié)變量中性別（HR=1.36，P＜0.05），伴隨糖尿?。℉R=1.36，P＜0.05）、血脂異常（HR=1.13，P=0.05）、心臟?。℉R=1.39，P＜0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并使用其他抗血小板藥物（HR=1.05，P＞0.05）不增加再入院風(fēng)險。結(jié)論：聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷預(yù)防患者再次入院的效果與單獨使用阿司匹林的效果差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，有合并癥的患者首次發(fā)病后在防治復(fù)發(fā)的同時應(yīng)積極治療合并癥。

來源出版物：北京大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版, 2016, 48(3)： 442-447

入選年份：2016

氯離子清除試驗在Gitelman綜合征鑒別診斷中的應(yīng)用

彭曉艷，蔣蘭萍，袁濤，等

摘要：目的：Gitelman綜合征（Gitelman syndrome，GS）是一組罕見的常染色體隱性遺傳病，由編碼遠端腎小管鈉-氯共轉(zhuǎn)運子（sodium-chloride transporter，NCC）的SLC12A3基因突變所致，臨床上需要與 Bartter綜合征（Bartter syndrome，BS）相鑒別，基因診斷是金標準，而應(yīng)用氫氯噻嗪（或呋噻米）觀察NCC（或NKCC）功能實驗，能更直接從臨床鑒別GS和BS。但國內(nèi)尚未建立中國人正常值，個例報告中的方法過于繁瑣，本研究擬建立簡化的氯離子清除實驗，評價其診斷GS的效率。方法：以臨床表現(xiàn)為低鉀血癥、腎性失鉀、代謝性堿中毒、血壓正常而疑診為GS的患者為研究對象，提取外周血DNA進行SLC12A3基因檢查結(jié)果作為金標準。按照標準操作流程進行氫氯噻嗪（HCT）試驗和速尿（FUR）試驗，測定患者基線和用藥后3 h內(nèi)氯離子排泄分數(shù)改變量的最大值（ΔFECl），評價患者對氫氯噻嗪和速尿的反應(yīng)性，并與健康受試者比較，繪制受試者工作特征（ROC）曲線確定ΔFECl絕對值和相對值診斷GS的截點，計算氯離子清除試驗診斷GS的靈敏度和特異度。結(jié)果：共27例患者和20例健康受試者進行了氫氯噻嗪試驗。以SLC12A3基因檢測為診斷金標準，23例患者被診斷為 GS。用藥前后氯離子排泄分數(shù)改變量最大值（ΔFECl）的絕對值和相對值用于診斷GS的ROC曲線下面積分別為 0.987（95%CI：0.963～1.000，P＜0.001）和 0.984（95%CI：0.950～1.000，P＜0.001）。當ΔFECl絕對值截點選擇2.86%時，HCT試驗診斷GS的靈敏度為 95.7%，特異度為 95.8%，符合率為 95.7%，與基因診斷具有較好的一致性（Kappa值=0.915，P＜0.001）。選擇ΔFECl相對值 223%作為截點時，HCT試驗診斷GS的靈敏度為95.7%，特異度為100%，符合率為97.9%，與基因診斷具有較好的一致性（Kappa值=0.957，P＜0.001）。8例患者同時完成了氫氯噻嗪試驗和速尿試驗，其中 5例患者口服 HCT后，氯離子排泄分數(shù)的增加量明顯低于對照組[（1.44±1.67）%比（4.46±1.04）%，P＜0.001），而對速尿反應(yīng)敏感（ΔFECl均超過20%），同時基因檢測提示SLC12A3基因突變（4例為復(fù)合雜合突變，1例純合突變），確診為 GS。3例患者對氫氯噻嗪反應(yīng)敏感，鈉、氯、鉀離子排泄分數(shù)均明顯增加，而使用速尿后FECl改變不明顯，F(xiàn)ECl的最大值低于11%，ΔFECl分別為10.61%、1.9%和6.87%，反應(yīng)弱于正常人，基因測序除外GS，考慮Bartter綜合征（BS）可能性大。結(jié)論：臨床上綜合應(yīng)用氯離子清除試驗可有效鑒別 GS和 BS患者，并可用于繼發(fā)性小管功能損害的定位，是簡便、經(jīng)濟和有效診斷GS的方法。

來源出版物：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報, 2016, 38(3)： 275-282

入選年份：2016