卵巢儲(chǔ)備功能減退患者再生育的治療策略

馬翔，劉嘉茵

摘要：全面二孩政策開(kāi)放以來(lái)，相當(dāng)大的一部分尋求再生育的女性已經(jīng)進(jìn)入卵巢儲(chǔ)備功能減退（DOR）的年齡。DOR預(yù)示卵巢對(duì)藥物的刺激反應(yīng)下降，會(huì)出現(xiàn)“受孕難，易流產(chǎn)”的問(wèn)題，因此，準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能對(duì)于擬生育人群至關(guān)重要。臨床用于預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的主要指標(biāo)包括抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、卵泡刺激素（FSH）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）；其他參考指標(biāo)還包括：抑制素因子-B、超聲測(cè)量卵巢體積、基礎(chǔ)雌激素、雄激素水平等。根據(jù)2015年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的專家共識(shí)，AMH及AFC是卵巢儲(chǔ)備功能最有前景的兩個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，這兩個(gè)指標(biāo)下降預(yù)示著卵巢對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)減退。針對(duì) DOR人群的生育策略包括，（1）積極采用輔助生殖技術(shù)助孕，其中溫和刺激、微刺激或自然周期，成為DOR人群重要的方案。目前我中心針對(duì)DOR程度較輕的患者常用溫和方案，平均獲卵數(shù)約5～6枚。對(duì)于反復(fù)失敗或年齡超過(guò)42歲女性常用微刺激、自然周期或改良自然周期方案，平均每周期獲卵數(shù)分別是 2.2枚和0.9枚，每移植周期的臨床妊娠率約32.58%。（2）誘導(dǎo)排卵添加生長(zhǎng)激素（GH）預(yù)處理，基于目前小樣本的薈萃分析結(jié)果示卵巢反應(yīng)不良、反復(fù)著床失敗及與年齡相關(guān)的DOR患者，添加GH是有益的，可提高患者的臨床結(jié)局，包括妊娠率及活產(chǎn)率，還需更大樣本的研究明確GH在DOR人群中的輔助價(jià)值；對(duì)于預(yù)處理添加弱雄激素的結(jié)局尚存在爭(zhēng)議；添加抗氧化劑提高助孕成功率，目前臨床經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充輔酶Q10，期待提高線粒體呼吸效率，研究顯示DOR患者添加Q10的妊娠結(jié)局并無(wú)差異，還需深入研究；此外，抗氧化劑Peroxiredoxins家族成員4（Prdx 4）作為本中心新發(fā)現(xiàn)的一項(xiàng)氧化應(yīng)激指標(biāo)在卵泡液中的濃度與體外受精（IVF）患者臨床結(jié)局呈正相關(guān)。（3）贈(zèng)卵IVF（卵子庫(kù)的建設(shè)）：對(duì)生理性和病理性的卵巢功能早衰（POF）擬再生育的患者，目前唯一的生育途徑是卵母細(xì)胞的捐贈(zèng)。然而供卵來(lái)源的短缺是全球性的問(wèn)題，成為輔助生殖技術(shù)中難以突破的難點(diǎn)。本中心建立“冷凍卵母細(xì)胞分享捐贈(zèng)”的供卵方案，獲得40%的臨床妊娠率，規(guī)避了倫理風(fēng)險(xiǎn)，符合國(guó)家現(xiàn)行法規(guī)，可操作性強(qiáng)，為解決國(guó)內(nèi)卵子捐贈(zèng)難題提供可行措施。由于卵子捐贈(zèng)涉及的倫理、社會(huì)問(wèn)題，本中心在受者的年齡上限界定上，建議不超過(guò) 50歲。（4）生殖工程技術(shù)發(fā)展使線粒體或細(xì)胞核置換等策略成為 DOR人群的可行性措施。然而這些技術(shù)所面臨的倫理、法律、社會(huì)等問(wèn)題不容忽視。利用分子手術(shù)刀（基因編輯）技術(shù)對(duì)突變的線粒體DNA進(jìn)行手術(shù)，其中CRISPR/Cas9技術(shù)最具代表性。很多科學(xué)家將該技術(shù)用于體細(xì)胞、配子、胚胎的遺傳學(xué)操作，達(dá)到糾正線粒體突變基因的目的。目前多個(gè)國(guó)家法律規(guī)定，該技術(shù)只能應(yīng)用于體外的細(xì)胞研究，禁止應(yīng)用于人類胚胎和人類配子的臨床治療。

來(lái)源出版物：國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志, 2016, 35(3)：191-195

入選年份：2016

輸卵管性不孕微創(chuàng)手術(shù)的過(guò)去、現(xiàn)在與未來(lái)

夏恩蘭

摘要：輸卵管因素占女性不孕癥的25%～49%，手術(shù)是治療輸卵管阻塞的主要方法，宮腹腔鏡聯(lián)合的手術(shù)方法，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；術(shù)時(shí)暴露充分，光線充足，圖像放大，便于辨認(rèn)微小病變，手術(shù)效果更趨完美，使手術(shù)治療輸卵管性不孕癥進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管功能有助于分析不孕癥的病因，為臨床治療提供重要依據(jù)。（1）輸卵管解剖結(jié)構(gòu)與功能的評(píng)估。腹腔鏡檢查可直接觀察子宮、卵巢、輸卵管外形，與周圍有無(wú)粘連。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡輸卵管通液術(shù)是檢測(cè)輸卵管形態(tài)、通暢性及盆腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其診斷準(zhǔn)確，并可同時(shí)治療。經(jīng)陰道超聲檢查簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)，是發(fā)現(xiàn)輸卵管積水的一線檢查方法。子宮輸卵管造影（HSG）無(wú)創(chuàng)、便宜、快速、簡(jiǎn)單，能提供輸卵管通暢和盆腔病變的信息，是評(píng)估不孕患者輸卵管通暢度的有效初篩方法。二維子宮輸卵管超聲造影（2D-HyCoSy）檢查輸卵管顯像清晰、診斷準(zhǔn)確、安全性高，可作為輸卵管通暢性檢查的有效方法。三維子宮輸卵管超聲造影（3D-HyCoSy）為三維立體圖像，可清晰顯示輸卯管腔及宮腔，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察輸卵管各段通暢情況，具有簡(jiǎn)便易行，安全經(jīng)濟(jì)，無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)輻射，不良反應(yīng)及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是診斷不孕婦女輸卵管阻塞的準(zhǔn)確方法。四維子宮輸卵管超聲造影（4D-HyCoSy）可實(shí)時(shí)顯示造影劑自導(dǎo)管進(jìn)入宮腔及輸卵管的全過(guò)程，顯像清晰真實(shí)、動(dòng)態(tài)直觀，是一種有效、安全的評(píng)價(jià)。輸卵管通暢性的篩查方法包括：經(jīng)陰道注水腹腔鏡（transvaginal hydrolaparoscopy，THL）適合檢查無(wú)明顯盆腔病變不孕患者的宮腔、輸卵管和卵巢，并可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡、輸卵管插管和輸卵管鏡檢查。輸卵管鏡檢查（salpingoscopy）能直接觀察輸卵管黏膜狀態(tài)，評(píng)估輸卵管性不孕患者預(yù)后。目前輸卵管鏡檢查尚未得到廣泛接受。（2）輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的治療。80%～85%的輸卵管阻塞累及輸卵管遠(yuǎn)端，其損害常來(lái)源于盆腔感染，最終導(dǎo)致輸卵管積水。輸卵管的積水返流入宮腔，對(duì)胚胎具有毒性作用，破壞子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎著床，明顯降低宮內(nèi)妊娠率。其治療方法有輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)及輸卵管近端阻斷、宮腔鏡下輸卵管栓塞、輸卵管傘端成形、輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口、超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化等替代輸卵管切除的術(shù)式，各有其適應(yīng)證。（3）輸卵管近端阻塞的治療。輸卵管近端阻塞占輸卵管性不孕的10%～25%。輸卵管近端阻塞的原因復(fù)雜，包括輸卵管痙攣、黏液栓阻塞、位于輸卵管開(kāi)口的子宮內(nèi)膜息肉或肌瘤引起的假性阻塞，盆腔感染、子宮內(nèi)膜異位癥侵及輸卵管近端引起的真性阻塞。輸卵管近端阻塞的處理包括輸卵管插管疏通、輸卵管吻合或體外受精（IVF）。輸卵管插管疏通術(shù)是有效的治療方法，可在腹腔鏡、宮腔鏡、超聲引導(dǎo)或放射線介入引導(dǎo)下，將帶有導(dǎo)絲的細(xì)徑導(dǎo)管插入輸卵管腔，進(jìn)行美藍(lán)通液及導(dǎo)絲疏通的操作，在臨床已廣泛應(yīng)用。至于何種方法引導(dǎo)插管最好尚有爭(zhēng)議。其中以宮腹腔鏡聯(lián)合疏通輸卵管最為常用，且療效肯定，也可同期診治盆腔粘連和子宮內(nèi)膜異位癥，增加妊娠率。如果輸卵管近端阻塞不能用插管方法疏通，可考慮輸卵管吻合及輸卵管子宮角植入術(shù)。（4）輸卵管性不孕微創(chuàng)手術(shù)的前景。多年來(lái)婦科醫(yī)師致力于探索提高輸卵管微創(chuàng)手術(shù)診治不孕癥療效的努力從未間斷。展望未來(lái)：（1）重視輸卵管鏡的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，提高輸卵管病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。（2）開(kāi)展機(jī)器人和三維腹腔鏡輸卵管重建手術(shù)，提高疏通遠(yuǎn)端輸卵管阻塞手術(shù)的有效性。（3）深入探討COOK導(dǎo)絲治療輸卵管阻塞性不孕的實(shí)用性，提高疏通近端輸卵管阻塞手術(shù)的成功率。（4）輸卵管子宮角植入術(shù)也是值得深入研究的唯一終末治療手術(shù)。

來(lái)源出版物：國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志, 2016, 35(3)：181-186

入選年份：2016