張治楠 黃 泳楊 路 曲姍姍 鐘 正 張繼蘋

（南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣東 廣州 510515）

混合式教學，是指把在線教學和傳統(tǒng)教學的優(yōu)勢結(jié)合起來的一種“線上”+“線下”的教學新模式［1］?；旌鲜浇虒W旨在以兩種教學組織形式的有機結(jié)合為橋梁，將學生由淺到深地引向深度學習。這種教學模式的一大特點就是教學活動以教師為主導(dǎo)，關(guān)注如何幫助學生取得最優(yōu)化的學習效果。其核心環(huán)節(jié)是“線上”、“線下”教學的有機結(jié)合［2］。線上教學充分調(diào)動了學習過程主體——學生的主動性、積極性與創(chuàng)造性。線下教學則需要教師發(fā)揮引導(dǎo)、啟發(fā)、掌控的主導(dǎo)作用［3］。因此，在學生完成了線上的學習任務(wù)后，教師在線下學習中的參與和指導(dǎo)也是重要環(huán)節(jié)。

經(jīng)絡(luò)腧穴學課程是五年制針灸推拿學專業(yè)的學生的主干課程，是專業(yè)能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)理論和核心內(nèi)容。本課程的學習目標是掌握人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成、循行分布及其所主病癥，掌握腧穴的歸經(jīng)、定位及主治功效，用以指導(dǎo)辨證施治，為臨床實踐打好基礎(chǔ)［4］。

對于經(jīng)絡(luò)腧穴學的混合式教學，線上教學主要是學生的自學，以觀看短視頻為主要形式［5］。經(jīng)絡(luò)腧穴學學習平臺設(shè)計遵循“知識碎片化、游戲情景化、考核全程化”的組織建構(gòu)邏輯［4］。在網(wǎng)絡(luò)課堂上，學生們可自由安排上課地點，利用互聯(lián)網(wǎng)進行線上學習交流、討論分析疑難問題、提交作業(yè)，老師則是在線上指導(dǎo)學習、答疑及批改作業(yè)等等。較傳統(tǒng)的教學模式而言，線上教學充分調(diào)動學生的積極性，學習效率明顯提高。但我們在教學實踐中發(fā)現(xiàn)，學生在線上教學中對知識的整體把握仍有欠缺，在線上提出的問題也沒辦法全部解答，他們對知識點的理解也不能非常深入，單一線上教學還遠遠不夠［6］。因此，在線下見面課中，教師應(yīng)當積極發(fā)揮其主導(dǎo)作用，引導(dǎo)學生建立系統(tǒng)的知識體系，加深學生對知識的理解和記憶，進一步激發(fā)學生的學習興趣，促進自主學習，協(xié)作學習，形成線上線下互補的高效教學模式。

筆者在初步混合教改實踐中，就教師線下教學見面課組織方面積累了一定的經(jīng)驗，總結(jié)如下。

1 線下見面課教學內(nèi)容的組織

1.1 知識系統(tǒng)化 在線上教學中，主要是基于MOOC（massive open online courses） 或SPOC（small private online course)課程平臺的學習，知識點相對碎片化，以一個短視頻來體現(xiàn)。很多學生在線上自主學習的過程中對每一個知識點掌握的很好，但是缺乏系統(tǒng)性，將零散的知識系統(tǒng)化，需要教師將教學內(nèi)容進行全面梳理，建立相對系統(tǒng)的知識體系［7］。在經(jīng)絡(luò)腧穴學的教學中，如果把一條經(jīng)上的腧穴比作一個個的文字，這條經(jīng)就是一句話，而整個經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)就是一個故事。如果線上自主學習的任務(wù)是認識這些字，那么線下見面課老師的任務(wù)就是引導(dǎo)學生把這些文字串聯(lián)成一句話，最終的學習目標就是理解這個故事。

以手太陰肺經(jīng)為例，本經(jīng)起于中焦，屬肺、絡(luò)大腸；從氣管、喉嚨橫出腋下（中府、云門），從胸前沿上臂內(nèi)側(cè)前緣（天府、俠白）下行，下過肘中（尺澤），沿前臂內(nèi)側(cè)橈骨邊緣（孔最），進入寸口──橈動脈搏動處（經(jīng)渠、太淵），止于拇指橈側(cè)端（少商）；其腕后支脈從腕后（列缺）走向食指橈側(cè)端，與手陽明大腸經(jīng)相接。而“經(jīng)脈所過，主治所及”，可知其本經(jīng)腧穴主治咳、喘、咯血、咽喉痛等肺系疾患及上肢病證。課上如此梳理，學生自然而然就把手太陰肺經(jīng)的循行特點與本經(jīng)腧穴聯(lián)系起來了。1.2解決疑難問題 線上學習將學生變?yōu)橹鲃訉W習，但在線上學習的過程中，學生會對知識點產(chǎn)生疑問。此外，線上學習是興趣驅(qū)動的碎片化學習過程，學生無法辨別重點知識點。因此，在線下教學中，教師應(yīng)當組織學生討論，對其學習過程中出現(xiàn)的問題進行答疑解惑。教學中突出教學重點，優(yōu)化教學方案，提高教學效果。

如體表解剖標志定位法中的腕橫紋的定位。腕橫紋屬于活動的體表解剖標志，常用于前臂及腕關(guān)節(jié)附近的腧穴的定位及前臂經(jīng)穴的縱向距離的確定，如太淵、內(nèi)關(guān)、骨度分寸定穴法中前臂的長度。但是大多數(shù)人有2～3條的腕橫紋，而且目前的教材并沒有明確提出應(yīng)當以哪條為標準進行腧穴定位，因此學生在尋找腧穴時會有疑問。臨床治療中，為方便針刺治療，多以骨節(jié)和肌腱為標志進行定位，即大多角骨的橈側(cè)下緣取太淵穴，豌豆骨的橈側(cè)取神門穴，兩筋之間定大陵穴等。學生在書本上找不到答案，老師解答，事半功倍。

又如腧穴名稱的記憶中，學生對與生僻字學習常有困難。但腧穴的名稱均有一定的含義，《千金翼方》指出：“凡諸孔穴，名不徒設(shè)，皆有深意?！睔v代醫(yī)家以腧穴所居部位和作用為基礎(chǔ)，結(jié)合自然界現(xiàn)象和醫(yī)學理論等，采用取類比象的方法對腧穴命名。了解腧穴命名的含義，有助于熟悉、記憶腧穴的部位和治療作用［8］。以顴髎穴為例，顴即顴部，髎即骨隙，此穴在顴部骨隙中，故名曰顴髎。課堂上簡單一提，學生對顴髎穴的定位印象更加深刻。

1.3 加強知識的理解和記憶 學生完成線上自主學習后可能會忽略復(fù)習及知識點的進一步理解和內(nèi)化。因此，如何讓課堂變得有趣、生動，促進學生的理解和記憶就顯得非常重要［9］。教師在線下授課中，應(yīng)當充分運用各種多媒體技術(shù) (視頻、圖片)、引用經(jīng)典著作中的熟悉語句及歌賦，加深學生對與重要知識點的記憶，提高教學效率的同時，也增加了學生的學習積極性和課程趣味性。

如在學習“耳前三穴（耳門、聽宮、聽會）”及其各自歸經(jīng)時，學生可以結(jié)合以下歌訣進行記憶：“三小姐大膽，入門進宮開會”。定位上，由上到下依次是耳門、聽宮、聽會，即“入門進宮開會”；歸經(jīng)上，三穴分別屬三焦經(jīng)、小腸經(jīng)、膽經(jīng)，即“三小姐大膽”。如此一來，學生對于耳前三穴的歸經(jīng)定位學習就變得妙趣橫生，對于本知識點的記憶也更加深刻。

1.4 知識和技能的綜合提高 經(jīng)絡(luò)腧穴學在一定意義上是針灸推拿學專業(yè)學習的奠基石，也是臨床能力培養(yǎng)的第一步。而且課程中設(shè)置中也以臨床常用穴位為主，無疑是為后期臨床綜合技能的培養(yǎng)打基礎(chǔ)［10］。因此，在線下見面課的教學中，教師應(yīng)適當?shù)亟Y(jié)合臨床進行教學?？梢粤信e一些經(jīng)典的臨床案例，或者布置學生課后利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館，查找運用腧穴治療某些疾病的相關(guān)的報道。

如在學習至陰穴時，可以設(shè)計一個“胎位不正”的病案，設(shè)置如下問題：“現(xiàn)代醫(yī)學有哪些方法可以治療胎位不正？現(xiàn)代醫(yī)學治療胎位不正的適應(yīng)證及禁忌證是什么？針灸治療胎位不正可以選用哪些穴位？至陰穴屬哪條經(jīng)？至陰穴如何定位？為什么名曰“至陰”？至陰穴為什么能治療胎位不正？至陰穴治療胎位不正如何操作？有何注意事項？”學生在教師的引導(dǎo)下，對知識點的認識更加多層次，知識體系更豐滿，同時促進學生綜合臨床技能的拔高，為其后臨床技能培養(yǎng)打下堅實基礎(chǔ)。

2 線下見面課教學方法的運用

2.1 翻轉(zhuǎn)課堂 翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom） 是指學生在正式上課前，利用教學視頻等學習資源進行自主學習，教師在課堂上組織學生開展討論，以小組協(xié)作學習的形式開展教學［11］。翻轉(zhuǎn)課堂將傳統(tǒng)教學流程中的“先教后學”順序轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋葘W后教”，實現(xiàn)了教學流程的逆序創(chuàng)新，從而促進教學績效的最大化。

隨著“愛課程”等教育課程資源共享平臺的建立與推廣，教師在混合式教學中，先讓學生在課前利用線上平臺進行自主學習，等到正式上課時，再通過系統(tǒng)的教學設(shè)計促進學生的知識內(nèi)化，實現(xiàn)混合式教學。既充分利用線上平臺指導(dǎo)學生進行線上自主學習，又培養(yǎng)學生的自主學習能力和良好的學習習慣［12-13］。

如在對十四經(jīng)循行及腧穴進行梳理時，以團隊合作的學習形式，將學生分為十四個小組，每組負責一條經(jīng)的循行路線和腧穴定位展示，課前要求學生利用線上平臺自行復(fù)習十四經(jīng)的循行路線和腧穴定位方法。在正式見面課時，請學生對本組負責的一條經(jīng)的循行路線和腧穴定位展示，并請各組之間相互檢查，糾正錯誤，同時對常見錯誤及難點進行討論，最后教師總結(jié)十四經(jīng)循行規(guī)律及取穴技巧，課程完畢后利用平臺自行組卷進行階段性的考核。如此一來，將教學的重心從“教”轉(zhuǎn)移到“學”，從“老師”轉(zhuǎn)移到“學生”，鼓勵學生自主學習，增加學生的參與度，從而提高學習效率以及教學質(zhì)量［14］。2.2腧穴SP教學 標準化病人（standardized patient，SP）是指經(jīng)過訓(xùn)練可以模仿臨床病人的情況，可以在醫(yī)生的臨床技能考核中扮演病人、教師和評估者等多重角色的人。標準化病人又被稱為模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者。SP常用于醫(yī)學生臨床技能的教學及實踐評估中，也常用于培養(yǎng)醫(yī)學生的職業(yè)態(tài)度［15］。目前，SP教學被廣泛運用于國內(nèi)外各個專業(yè)的臨床教學與評估，而且大量實踐表明，較傳統(tǒng)教學方式而言，SP對于提高學生交流技巧和強化查體技能是非常有效的［16-17］。

在經(jīng)絡(luò)腧穴學的教學中，熟練掌握常用腧穴的定位非常關(guān)鍵。傳統(tǒng)的教學中，學生多是在自己或者是同學的身體上進行點穴操作，而運用SP教學能提高學生對腧穴定位的學習效率［18］。經(jīng)絡(luò)腧穴學的SP教學首先由輔導(dǎo)教師主持SP培訓(xùn)，SP培訓(xùn)的內(nèi)容是腧穴歸經(jīng)、定位、主治及注意事項。點穴過程中，SP配合學生所點穴位的特點，選擇合適的體位和姿勢，點穴完成后，由教師和SP組成討論小組，按照嚴格、統(tǒng)一的規(guī)則，對每一位學生的點穴情況進行評估，指出不足，糾正錯誤。面對統(tǒng)一標準，學生對腧穴的定位掌握程度得到了公平、公正的反映，也提高了學習效率。

2.3 點穴實操 考慮到經(jīng)絡(luò)腧穴學直接關(guān)系到學生臨床能力的培養(yǎng)，課程設(shè)計往往會將理論與實踐相結(jié)合，培養(yǎng)學生的動手操作能力。我們在課程設(shè)置中，每個單元都專門安排了對應(yīng)的訓(xùn)練性實驗。即先將學生兩兩組隊，要求學生根據(jù)實驗課前線上線下學習到的相關(guān)知識點，在同組同學身上互相描畫出對應(yīng)經(jīng)脈的循行路線，同時找到本經(jīng)全部腧穴，進行描點。學生如果有疑問或遇到困難，可以隨時請教老師。完成描畫后，教師根據(jù)學生的完成情況進行指導(dǎo)、糾正及點評，提醒學生在臨床實操過程中的注意事項、常見錯誤，歸納總結(jié)。這樣一來，同學們在實踐中學習，更好地鞏固了理論知識。

2.4 模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試 中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試由國家中醫(yī)藥管理局組織開展，是針灸推拿學專業(yè)人才從醫(yī)的行業(yè)準入考試，也是評價學生專業(yè)知識與技能水平的重要標準，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試在一定程度上能反映專業(yè)課程的教學質(zhì)量及教學效果水平［19］。且中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試分為技能考核和綜合筆試兩個部分組成，對于實踐技能考核未通過者，無法筆試。實踐技能考試中的第二站即中醫(yī)基本操作，其中針灸學內(nèi)容在本站操作內(nèi)容的40%左右，常用穴位的考核更是歷年必考環(huán)節(jié)［20］。

因此，經(jīng)絡(luò)腧穴學的教學應(yīng)當與中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試有機結(jié)合，有目的地培養(yǎng)學生臨床綜合能力。除了在線上各單元測試中增加歷年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題，書面考試中融入簡單的臨床案例，增強學生對腧穴的綜合學習及運用能力，還可以設(shè)置模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，如在操作技能考核中設(shè)置執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)基本操作模擬環(huán)節(jié)，參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試環(huán)境及評分標準進行考核，使學生提前熟悉執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。

2.5 任務(wù)學習 教師還可采取任務(wù)學習的方式激發(fā)學生自主學習的興趣。以腧穴學教學為例，將學生劃分為多個學習小組，學生在課前以小組為單位，利用書本、網(wǎng)絡(luò)、圖書館等資源，歸納比較特定穴，如比較所有名字帶“風”字的腧穴。在正式見面課中，以任務(wù)小組為單位，進行比賽，看哪一組的歸納更多。賽后教師對這些帶“風”字的腧穴進行總結(jié)，特別是風池、風府、風門、風市4穴，這4穴均善治風疾，且均常用于治療外風，如風邪引起的遍身瘙癢。而風府、風池也是治療內(nèi)風的常用穴，對于眩暈、中風有很好的療效。如此一來充分調(diào)動學生的學習積極性，達到事半功倍的教學效果。

3 線下見面課教學難點

3.1 教師為主導(dǎo) 混合式教學從教師的主導(dǎo)地位出發(fā)，關(guān)注如何幫助學生取得最優(yōu)化的學習效果。考慮到經(jīng)絡(luò)腧穴學的課程設(shè)置特點，教學必須充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用。具體表現(xiàn)在重點難點的規(guī)劃、思路指導(dǎo)、增強興趣三個方面。在課堂上的重點難點學習指導(dǎo)中，教師應(yīng)當起到“點燈人”的作用。

以足太陽膀胱經(jīng)的腧穴的學習為例，本經(jīng)腧穴共67穴，學生難免會望“穴”生畏，而且67穴中許多穴位并非常用穴位。因此，教師可根據(jù)腧穴臨床實際應(yīng)用情況將腧穴分為重點腧穴與一般腧穴，在教學中突出重點腧穴，引導(dǎo)學生有側(cè)重地學習和記憶。此外，教師的主導(dǎo)地位還表現(xiàn)在主持疑難問題的討論環(huán)節(jié)，引導(dǎo)學生自主解決問題，提升學生自主學習和獨立思考的能力。亦可運用各類多媒體技術(shù)及課堂小游戲，增加學生的學習興趣。

3.2 共同學習 對比傳統(tǒng)教學方法，混合式教學模式下的學生常常能夠就課程學習的知識點提出問題，這說明他們對這些知識點掌握到了一定的程度，對這些知識點進行了思考［21］。但如果學生的提問，教師也不會，該怎么辦呢？我們的經(jīng)驗是，老師以身作則，言傳身教，指導(dǎo)學生查閱相關(guān)資料，共同探討，一起解決問題。曾有學生提出：教材上描述章門穴的定位是“在側(cè)腹部，當?shù)谑焕哂坞x端的下方”，但在實際操作時找到第十一肋非常困難。老師也不知道，怎么辦？最后老師和學生一起查閱各類臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)“第十一肋游離端的下方”與“屈肘合腋時，肘尖之下”差不多，與人體模型比對也成立，因此臨床取穴方便多了。如此師生共同學習，問題迎刃而解。

3.3 時間的掌控 混合式教學注重調(diào)動學生的積極性，課堂氛圍非?；钴S，但一節(jié)課的時間有限，課堂教學不可能做到面面俱全。特別是每位學生的理解程度有差異，在自主學習后，每個人都會產(chǎn)生各種問題。因此，有效地組織、高效地運用有限的課堂見面時間，點面兼顧，是教師在混合式教學線下教學的又一難點。而且《經(jīng)絡(luò)腧穴學》是針灸推拿學學生接觸的第一門專業(yè)課程，知識點也較多，掌控課堂教學時間顯得更加重要。

面對如雨后春筍般冒出的問題，教師可以重點解答被提及較多的和學生無法自行解決的問題，剩下的問題可以運用線上教學平臺或QQ等移動通訊，鼓勵學生在這些平臺上討論，必要時由教師出面解答。如此一來，既能有效地組織、高效地運用有限的課堂見面時間，又突破時間、空間限制，培養(yǎng)學生的疑問意識及自主學習的能力。

經(jīng)絡(luò)腧穴學的混合教學改革中，核心環(huán)節(jié)是“線上”“線下”教學的有機結(jié)合。教師作為教學的主導(dǎo)者，在線下教學中應(yīng)當注重知識系統(tǒng)化、解決疑難問題、加強知識的理解和記憶以及知識和技能的綜合提高。教師可以運用各類教學方法來輔助教學，如翻轉(zhuǎn)課堂、腧穴SP教學、點穴實操、模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及任務(wù)學習。當然，混合式教學的線下課堂教學應(yīng)當以教師為主導(dǎo)，掌控好教學時間分配，保證教學質(zhì)量。在面對學生提出的問題，老師如果無從解答，也應(yīng)當保持終生學習、共同學習的心態(tài)，在教學實踐中不斷提升自我。師生共同努力，推動經(jīng)絡(luò)腧穴學的混合教學改革，促進針灸推拿學專業(yè)學生的專業(yè)技能全面、協(xié)調(diào)發(fā)展。