劉權(quán)威 姚鵬宇 欒光一

（1 沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科，遼寧 沈陽 110000；2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，遼寧 沈陽 110847；3 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032）

氣、血、津液是人體臟腑生理活動(dòng)的產(chǎn)物，氣血水（水即津液）三者是人體功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，三者關(guān)系密切，生理狀態(tài)下，三者可以相互轉(zhuǎn)化，病理狀態(tài)下，三者可以相互影響?；谌叩牟±?、生理聯(lián)系，提出的兼顧氣血水綜合治療，協(xié)同調(diào)節(jié)的治療理念就是“氣血水并調(diào)理論”。血管神經(jīng)性水腫屬中醫(yī)學(xué)“赤白游風(fēng)”“風(fēng)水腫”“隱疹”“風(fēng)疹塊”范疇，為臨床常見病多發(fā)病，本病主要見于女性，最常見于經(jīng)絕期前后女性，男性較少見。好發(fā)于眼瞼、口唇、耳垂、外生殖器、喉頭等組織疏松的皮膚、黏膜部位。水腫呈正常皮色或淡紅色，表面緊張發(fā)亮。自覺局部脹滿感，微癢或不癢。發(fā)病突然、迅速，持續(xù)數(shù)小時(shí)或1～2天后自行消退，不留痕跡。常伴心煩、失眠、潮熱等癥狀［1-3］。

血管神經(jīng)性水腫屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，是由于血管擴(kuò)張和體液外滲所致的真皮、結(jié)締組織或黏膜的水腫，血管神經(jīng)性水腫作為一種局限性皮膚或粘膜突然發(fā)作的急性水腫，好發(fā)于四肢、口唇、眼瞼，重者整個(gè)面部水腫，亦有發(fā)于咽喉，以致呼吸困難，甚至窒息死亡，屬臨床少見的免疫性疾?。?-5］?！皻庋⒄{(diào)理論”是仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的氣血津液理論基礎(chǔ)上結(jié)合臨床提出的，這一理論成形于《金匱要略》一書，最初為“水氣”病診療設(shè)法，被后世醫(yī)家不斷闡釋發(fā)揮，用于指導(dǎo)多種疾病的診療［6］。針對(duì)血管神經(jīng)性水腫病的“氣血水同病”及“全身性病變”的病理特點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)“氣血水并調(diào)理論”在血管神經(jīng)性水腫病的診療中具有顯著優(yōu)勢(shì)。而明確這一理論在血管神經(jīng)性水腫病臨床應(yīng)用中的價(jià)值和作用，對(duì)這類疾病的診斷治療具有深刻意義，辨證循理，立方遵法，理備法出，然后求諸方藥。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，方簡(jiǎn)而效，對(duì)于血管神經(jīng)性水腫疾病療效顯著，茲以氣血水并調(diào)之法統(tǒng)效驗(yàn)之方，以冀理法明，而方藥效。

1 探源析流 “氣血水”

“氣血水并調(diào)”理論是在中醫(yī)學(xué)關(guān)于氣、血、津液等理論的基礎(chǔ)上建立的，氣血水三者的相互關(guān)系是這一理論的前提?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于氣血津液三者的論述，為氣血水并調(diào)理論的提出奠定了基礎(chǔ)，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳”強(qiáng)調(diào)了氣血對(duì)于維持人體生命活動(dòng)的重要性，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“氣血以并，陰陽相傾，”論述了氣血的關(guān)系，《靈樞·癰疽》：“津液和調(diào)，變化而赤為血，”意指津血同源，水入于經(jīng)，其血乃成，水病可導(dǎo)致血病，血病也可導(dǎo)致水病，詮釋血與津液的關(guān)系［7］?！鹅`樞·邪客》說：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！苯蜓矗胗诮?jīng)，其血乃成。水病可導(dǎo)致血病，血病也可導(dǎo)致水病。肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的氣血水（津液）生理特性功能及相互關(guān)系的論述，為氣血水并調(diào)三元論的構(gòu)建提供條件?！督饏T要略·水氣》：“血不利則為水，名曰血分?！碧岢鲈谥螝獾幕A(chǔ)上，還需利水活血，水血并治，這是“氣血水并調(diào)”理論的雛形。

歷代醫(yī)家著作均對(duì)這一理論進(jìn)行了豐富和完善，其中以《血證論》一書詳細(xì)的論述了氣血水生理病理關(guān)系，并以此指導(dǎo)多系統(tǒng)疾病診療［8］?！堆C論》云：“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”強(qiáng)調(diào)血水同病聯(lián)系性，唐容川言：“腫脹者，水病也，氣病也”“水病則累血，血病則累氣”為臨床治療血管神經(jīng)性水腫提供了思路。近代名醫(yī)劉獻(xiàn)琳、國(guó)醫(yī)大師尚德俊、陶漢華教授等專家學(xué)者均對(duì)氣血水并調(diào)理論做了詳細(xì)的論述，這一理論已經(jīng)形成了完善系統(tǒng)的體系，被廣泛應(yīng)用于臨床各科。在皮膚類疾病的應(yīng)用中也具有顯著優(yōu)勢(shì)。

2 識(shí)因辨機(jī)論疾病

血管神經(jīng)性水腫類疾病是一種局限性皮膚或黏膜突然發(fā)作的急性水腫?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血管神經(jīng)性水腫屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，是由于血管擴(kuò)張和體液外滲所致的真皮、結(jié)締組織或黏膜的水腫。其病變好發(fā)于頭面部疏松結(jié)締組織處，如唇、舌、頰、腭部等，可反復(fù)發(fā)作，重者引起喉頭水腫，甚至窒息死亡。本病與某些食物、藥物、化妝品、花粉、感染、昆蟲叮咬等因素有關(guān)［9-10］。

從中醫(yī)學(xué)角度，可以認(rèn)為血管神經(jīng)性水腫其病理發(fā)展過程是由氣血運(yùn)行的功能改變到皮膚腠理結(jié)構(gòu)器質(zhì)改變的過程。肺主氣，行衛(wèi)氣于皮毛腠理，肌膚感受溫?zé)岫拘疤N(yùn)結(jié)不解，日久由衛(wèi)入氣及營(yíng)血分，導(dǎo)致血虛或血熱，復(fù)因感受風(fēng)熱而成，皮膚津液不行，氣血水同病；或由于稟賦虛弱，氣血不足，皮膚受邪，氣滯血瘀水停，導(dǎo)致微循環(huán)障礙；或由寄生蟲為患，蟲毒致??；或由于注射某些藥物，引發(fā)藥毒，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂藥物不良反應(yīng)；或起于恣食膏粱厚味、進(jìn)食異體蛋白、蝦、蟹等，使?fàn)I衛(wèi)不和、濕熱內(nèi)結(jié)而發(fā)本病，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變態(tài)反應(yīng)。首病為皮膚腠理中運(yùn)行的氣血津液，受到外邪侵襲，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不利，郁滯皮膚發(fā)病。血管神經(jīng)性水腫疾病是一種氣滯血瘀水停病機(jī)復(fù)雜的疾病，氣滯是血瘀產(chǎn)生的前提，而且，血管神經(jīng)性水腫疾病臨床病機(jī)復(fù)雜，是多因素作用的結(jié)果，感染、遺傳、創(chuàng)傷、藥物等因素均對(duì)血管神經(jīng)性水腫疾病發(fā)生具有影響。

3 守法立方用經(jīng)方

當(dāng)歸芍藥散出自張仲景所著《金匱要略》，分別見于“婦人妊娠病脈證并治第二十”“婦人雜病脈證并治第二十二”2篇，主治“婦人懷妊，腹中癘痛”“婦人腹中諸疾痛”，為活血利水之代表方，方中當(dāng)歸、芍藥、川芎疏肝理氣活血；茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利水滲濕，6味藥共奏活血利水，調(diào)肝理脾之功。以當(dāng)歸芍藥散為基礎(chǔ)方，運(yùn)用“氣血水并調(diào)理論”為指導(dǎo)，守病機(jī)而辨證施治，是抓住疾病主要矛盾的治療手段。并針對(duì)氣滯血瘀水停側(cè)重不同，而隨證立法，是辨證論治的特色，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將其應(yīng)用特色總結(jié)如下：（1）針對(duì)濕阻血瘀型，活血調(diào)水理氣，運(yùn)用連環(huán)方，以當(dāng)歸芍藥散配合五苓散、四妙散、蠲痹湯、萆薢滲濕湯、防己茯苓湯；（2）針對(duì)毒盛血瘀型，配合四妙勇安湯、五味消毒飲；（3）氣虛血瘀型，配合當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四君子湯、氣盛則血生，氣血通利而榮肌膚。

4 醫(yī)案舉隅

孫某，女性，54歲。2018年10月2日初診?；颊哂?個(gè)月前因使用不知名化妝品后皮膚瘙癢，夜間受風(fēng)，繼而出現(xiàn)面部浮腫，以眼瞼浮腫為甚，自述感覺呼吸不暢，診斷為血管神經(jīng)性水腫，自行服用撲爾敏后，癥狀減輕。后因食海鮮加重病情，頭面部皮膚腫脹，眼瞼為甚，皮色光亮、伴瘙癢，自述有緊縛感。舌體胖大、色暗、苔薄黃，脈弦數(shù)。辨證為血熱濕郁，邪氣蘊(yùn)于肌膚。治宜清熱利濕，涼血活血。處方：當(dāng)歸20 g，白芍10 g，赤芍20 g，川芎10 g，茯苓30 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)10 g，澤瀉15 g，黃芪20 g，白鮮皮10 g，蟬蛻10 g，炙甘草5 g。日3劑，水煎服。7日后復(fù)診，諸癥減輕。守方繼進(jìn)，乘勝追擊，前方加炒薏苡仁20 g，繼續(xù)服用，7劑后諸癥皆去。

按語：血管神經(jīng)性水腫屬于中醫(yī) “風(fēng)水”范疇，其發(fā)病具有明顯病位特點(diǎn)，其病機(jī)為氣血水同病，患者因使用化妝品感受藥毒，繼而受風(fēng)誘發(fā)，以面部浮腫為主，有緊縛感，血熱濕郁為其病理機(jī)制，以當(dāng)歸芍藥散清熱涼血為法，受風(fēng)而發(fā)，酌加風(fēng)藥以祛邪，黃芪補(bǔ)益脾肺，宣衛(wèi)氣于表，藥后見效，癥狀減輕。二診再加薏苡仁健運(yùn)脾胃，增強(qiáng)利濕效果，7劑后痊愈。

5 討論

法隨證立，方隨法出，而有統(tǒng)治諸病之大法曰治則，其他隨證之法具附其中?！皻庋⒄{(diào)理論”實(shí)為治則，而其他諸法皆辨因、辯證、辨病而立，當(dāng)歸芍藥散系簡(jiǎn)效廉驗(yàn)之方，針對(duì)血管神經(jīng)性水腫疾病病機(jī)，為專病專方，然有方而無法，則方不能變通靈活，有法而無方，終為紙上談兵，方有君臣佐使，治有主次先后，以至明至簡(jiǎn)指法統(tǒng)久經(jīng)考驗(yàn)之方，主次分而條理清，辨證準(zhǔn)而療效著。