彭 珂 劉光偉

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級(jí)，河南 鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科三病區(qū)，河南 鄭州 450000）

酒精性肝病是由于患者長期大量飲酒引發(fā)的一種肝臟類疾病。近年來，由于人民群眾物質(zhì)生活水平的提高，酒精性肝病的患病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)，酒精性肝病早期可發(fā)展為酒精性脂肪肝，后期則可能進(jìn)展為肝衰竭甚至肝癌等嚴(yán)重癥狀，所以對(duì)酒精性肝病的早期階段即酒精性脂肪肝進(jìn)行及時(shí)治療尤為重要，是預(yù)防疾病進(jìn)展惡化的關(guān)鍵手段。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于酒精性脂肪肝的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制是由于酒精進(jìn)入人體肝細(xì)胞后，在乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化酶系二者的共同作用下發(fā)生反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰?，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)橐宜?，?dǎo)致還原性輔酶Ⅰ（NADH）與反應(yīng)性輔酶Ⅰ（NAD）的比值升高，使得線粒體三羧酸循環(huán)過程被抑制，導(dǎo)致肝內(nèi)脂肪酸的氧化功能進(jìn)一步減弱，引發(fā)代謝障礙，最終結(jié)果為中性脂肪堆積于肝細(xì)胞中，即酒精性脂肪肝形成［1］，亦有學(xué)者［2］研究表明，對(duì)肝臟造成損傷的TNF-α和IL-8也可能是酒精性脂肪肝發(fā)病的原因之一。治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是改善飲食結(jié)構(gòu)和調(diào)整生活方式，其中戒酒是首要。臨床治療方面，根據(jù)相關(guān)指南［3-4］推薦使用胰島素增敏劑、抗氧化劑和他汀類降血脂藥物，臨床效果良好，長期療效還待進(jìn)一步深入研究。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于酒精性脂肪肝的認(rèn)識(shí)

酒精性脂肪肝在中醫(yī)學(xué)中并無明確的定義，通?？蓮膹V義上將其歸屬為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中“傷酒”“脅痛”“積聚”“酒癖”等病的相關(guān)范疇。《諸病源候論》闡述有相關(guān)疾病起因與癥狀：“夫酒癖者，因大飲酒后，渴而引飲無度，酒與飲俱不散，”此為起因，進(jìn)而有“停滯在于脅肋下，結(jié)聚成癖，時(shí)時(shí)而痛，因而即呼為酒癖，其狀脅下弦急而痛”。明·李時(shí)珍所著《本草綱目》中也認(rèn)為酒是“大熱有毒之品”。古人提倡“食飲有節(jié)，起居有常，不妄勞作”，即少飲酒，少食肥甘厚味之品，適當(dāng)鍛煉，通過飲食的調(diào)理起預(yù)防作用，達(dá)到治未病的目的。

3 劉光偉教授對(duì)酒精性脂肪肝的見解與認(rèn)識(shí)

劉光偉教授根據(jù)陰陽五行學(xué)說論治，肝五行屬木，喜條達(dá)，惡抑郁，主疏泄、主藏血；脾五行屬土，主運(yùn)化，主升清，主統(tǒng)血。肝屬于天臟，應(yīng)四時(shí)，脾屬于地，天動(dòng)地隨，陰陽合而萬物生，若無肝臟的疏泄，脾胃則無法運(yùn)化；若土實(shí)，則影響肝臟的升降，肝本克脾，但脾實(shí)則反褥，導(dǎo)致土壅木郁之證；脾胃為后天氣血來源之根本，若脾胃功能異常，氣血生化乏源，肝本得血?jiǎng)t臥，若氣血虛弱，肝不能藏血，肝體陰而用陽，柔性喪失則肝旺。所以劉教授通過從脾胃來論治肝臟疾病。

劉光偉教授在長期的臨床實(shí)踐中逐漸認(rèn)識(shí)到酒精性脂肪肝是由于病患長年大量飲酒，導(dǎo)致酒中的濕毒積聚并長期浸淫身體所致，長期飲酒，損傷正氣，正氣不足，濕熱疫毒羈蘊(yùn)于肝臟，伏于血分，致肝失疏泄調(diào)達(dá)，脾失健運(yùn)，造成氣血失調(diào)，其病因主要有濕、毒、痰、虛。劉教授對(duì)該病的病機(jī)進(jìn)行了進(jìn)一步闡述：患者過度嗜酒，導(dǎo)致酒毒濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于中焦，從而濕熱稽留，蘊(yùn)結(jié)中焦，阻滯氣機(jī)，水谷不化，日久脾氣漸虛，氣血運(yùn)化失司，導(dǎo)致氣血痰互結(jié)，酒濕濁毒蘊(yùn)而不化，繼而匯聚為痰，表現(xiàn)為痰阻氣滯，血脈瘀阻，之后將逐漸導(dǎo)致氣滯血瘀癥狀，此時(shí)氣、血、痰相互搏結(jié)，形成積塊，滯于脅下，患者表現(xiàn)為脅脹滿而痛，納差，面色萎黃，形體日漸消瘦，則此時(shí)可診斷其酒癖已成。長期飲酒正氣虧虛，邪正交爭，邪勝正虛，纏綿難愈，疾病病程較長。劉光偉教授認(rèn)為酒精性脂肪肝以脾虛、濕困、毒聚為主要特點(diǎn)，中醫(yī)理論認(rèn)為濕毒，濕熱蘊(yùn)久毒，毒則助濕生熱，二者互為因果，互相促進(jìn)，因此“化濕”的治法理論上可有助于“毒聚”的清除。

劉教授據(jù)此以健脾、清熱、利濕為主要治法研制的健脾清化方用于治療酒精性脂肪肝的患者，主要黨參、白術(shù)、薏苡仁健脾益氣；加以淡滲利濕之品，以柴胡引經(jīng)入肝為使，全方共奏健脾、清熱、化濕、解毒之效。

4 醫(yī)案舉隅

患者馮某，男，30歲。2018年11月12日初診：飲酒史7余年，每周飲酒約450 mL，精神差，面色黯淡，右脅隱痛，納差，乏力，口干口苦、腹部脹滿，眠可，小便黃，大便黏膩難解。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈沉滑。BMI：34 Kg/m2；肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT） 96 U·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT） 65 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST） 45 U·L-1，血脂：總膽固醇 6.49 mmol·L-1，甘油三酯 2.85 mmol·L-1；彩超提示脂肪肝（重度）。西醫(yī)診斷為酒精性脂肪肝；中醫(yī)診斷為酒癖，證屬脾虛濕盛。治宜以健脾和胃、疏肝清熱、解毒化濁。囑其戒酒，規(guī)律飲食。處方如下：黨參15 g，白術(shù)20 g，柴胡15 g，清半夏9 g，黃芩9 g，黃連6 g，陳皮20 g，厚樸15 g，車前子15 g，澤瀉15 g，薏苡仁30 g，赤芍15 g，決明子15 g，生姜9 g，甘草6 g，每日1劑，水煎服，共10劑。

二診右脅隱痛緩解，輕度乏力，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅、苔黃稍膩，脈弦滑。測(cè)肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT） 74 U·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT） 52 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST） 40 U·L-1，血脂：總膽固醇 6.21 mmol·L-1，甘油三酯2.39 mmol·L-1；給予上方去車前子，加黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，每日1劑，水煎服，共10劑。

三診：乏力明顯好轉(zhuǎn)，悉癥皆輕，舌淡紅、苔薄黃，脈略滑。查測(cè)肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）49.4 U·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT） 48.1 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST）29.9 U·L-1，血脂：總膽固醇 5.74 mmol·L-1，甘油三酯2.01 mmol·L-1；彩超提示脂肪肝（輕-中度）。上方黃芪減至15 g，每日1劑，水煎服，共14劑，治療半個(gè)月后電話隨訪患者諸癥消失，當(dāng)?shù)貜?fù)查肝功能，彩超均正常。

按語：酒精性脂肪屬于中醫(yī)學(xué) “脅痛”“積聚”“酒癖”等范疇，劉光偉教授據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為酒精性脂肪肝屬濕熱痰毒，濕熱痰毒初時(shí)蘊(yùn)郁于肝臟，伏于血分，并逐步侵犯脾腎等臟器，使脾失其健運(yùn)，導(dǎo)致氣血失調(diào)，此外，痰濕若蘊(yùn)結(jié)于肝經(jīng)，日久則使得氣滯血瘀，痰瘀膠結(jié)之后而發(fā)為本病。劉光偉教授遵循中醫(yī)推崇的辨證施治的基本原則，以健脾清化為主要治法研制 “健脾清化方”，方中主要由黨參、白術(shù)、柴胡、清半夏、黃芩、黃連等組成，其中黨參、白術(shù)、薏苡仁健脾益氣兼以利濕；清半夏、陳皮、厚樸、生姜健脾和胃；柴胡疏肝解郁；車前子、澤瀉淡滲利水滲濕；決明子清肝化濁，黃芩、黃連清利中下二焦?jié)駸幔嗌秩岣尉徏敝雇?，甘草調(diào)和諸藥，共奏健脾和胃、疏肝清熱、解毒化濁之效。二診患者乏力明顯，此乃邪正交爭之故，氣血虧虛，此時(shí)增強(qiáng)扶正之功，故加強(qiáng)益氣養(yǎng)血之品。三診乏力明顯好轉(zhuǎn)，悉癥皆輕，邪氣漸弱，因黃芪為滋膩礙胃之品，故減其用量。隨訪患者用藥效果良好，且經(jīng)過多年來對(duì) “健脾清化方”抗脂肪肝作用的系列臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，該法具有有效的保肝、降酶、降脂以及抗炎的作用。

此醫(yī)案是劉光偉教授治療酒精性脂肪肝的辨證思路、治療經(jīng)驗(yàn)的介紹。中醫(yī)臨床強(qiáng)調(diào)因人因時(shí)因地三因制宜，疾病診治還需各家更多臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，為臨床提供更多診療思路。