張慶偉 孫深琥 姜喜梅

（煙臺(tái)市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃肝膽科，山東 煙臺(tái) 264100）

中醫(yī)胃病主要包括胃痛、痞滿、嘔吐、嘈雜、吐酸等病癥，相當(dāng)于西醫(yī)的急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃癌等常見胃病，西醫(yī)主要通過(guò)胃鏡觀察胃黏膜的形態(tài)學(xué)改變和活檢的組織病理診斷為依據(jù)。中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治治療胃病常能獲得確切療效，但不同醫(yī)家學(xué)者各自參照和依據(jù)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)大多不一致。

《丹溪心法》云：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外?！敝嗅t(yī)辨證是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)患者的各種臨床資料進(jìn)行分析概括以確立證候。胃鏡診斷以胃黏膜的形態(tài)學(xué)改變和活檢的病理診斷為依據(jù)，與患者癥狀密切相關(guān)，它作為中醫(yī)望、聞、問、切傳統(tǒng)診斷方法的延伸，符合中醫(yī)辨證論治的思路，可作為中醫(yī)辨證施治的物質(zhì)基礎(chǔ)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)胃鏡診斷與中醫(yī)辨證關(guān)系的探討，以形成統(tǒng)一的辨治規(guī)律，提高中醫(yī)治療胃病的臨床效果?，F(xiàn)將中醫(yī)胃病辨證分型與胃鏡象及組織病理、HP感染相關(guān)性研究方面的研究成果整理如下，以期找到他們之間的聯(lián)系規(guī)律，更好地為臨床服務(wù)。

1 急慢性胃炎、膽汁反流性胃炎中醫(yī)辨證分型與胃鏡象、組織病理相關(guān)性研究

艾春花等［1］將138例慢性萎縮性胃炎分為肝胃不和證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證5個(gè)證型，研究中醫(yī)證型與胃鏡、胃黏膜病理的相關(guān)性。結(jié)果表明，脾胃濕熱證在胃鏡下多表現(xiàn)為黏膜表面附有黏液，色澤黃白，伴有糜爛和膽汁反流的比例最高；胃絡(luò)瘀血證以黏膜內(nèi)出血為最突出特征。從病理學(xué)特征上來(lái)說(shuō)，脾胃虛弱證胃黏膜萎縮率最低，與其他證型有明顯差異。唐福康等［2］觀察101例慢性胃炎患者胃鏡象與中醫(yī)脾虛濕熱證、脾胃氣虛證的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)雖然兩證均可見于各型胃炎，但慢性淺表性胃炎多為濕熱證，胃鏡象常表現(xiàn)為：充血性紅斑，黏膜水腫，附著黏液，黏膜脆弱，出血、糜爛。萎縮性胃炎多為脾虛證，胃鏡象常表現(xiàn)為：黏膜顏色改變，病變黏膜由正常的橘紅色變?yōu)樯n白、灰白或是灰黃色，黏膜下血管顯露，黏膜皺襞細(xì)小或消失。這與中醫(yī)望診所說(shuō)“紅色主熱”“白色主虛主寒”有關(guān)。楊金國(guó)等［3］對(duì)64例慢性胃炎“胃涼癥”各部位胃黏膜胃鏡象的觀察發(fā)現(xiàn)，此類患者主要表現(xiàn)為胃體、胃底的胃黏膜充血、水腫、糜爛、出血的活動(dòng)性炎性改變，屬于陽(yáng)郁不達(dá)的假寒證。代二慶等［4］通過(guò)觀察64例慢性萎縮性胃炎患者指出：肝胃不和型患者主要表現(xiàn)為胃鏡下黏膜白相，病理多為輕度萎縮；脾胃虛弱型患者主要表現(xiàn)為胃鏡下血管透見，病理多為中度萎縮；胃絡(luò)瘀阻型患者主要表現(xiàn)為胃鏡下黏膜粗糙和顆粒感增生，病理多為重度萎縮，且胃絡(luò)瘀阻型的腸上皮化生陽(yáng)性率、不典型增生陽(yáng)性率最高。張曉琴［5］觀察100例膽汁反流性胃炎患者，發(fā)現(xiàn)膽汁反流性胃炎患者中醫(yī)辨證分型與胃鏡下黏膜表現(xiàn)、病理改變的關(guān)系密切。于風(fēng)芝［6］通過(guò)觀察122例BRG患者，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型與胃鏡象相關(guān)，肝胃不和胃黏膜多充血、水腫，脾胃虛弱多賁門口松弛。

2 胃及十二指腸潰瘍中醫(yī)辨證分型與胃鏡象、組織病理相關(guān)性研究

曹志群等［7］觀察129例消化性潰瘍患者發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下黏膜特征同傳統(tǒng)辨證結(jié)果密切相關(guān)，且認(rèn)為微觀辨證與傳統(tǒng)辨證具有一致性，可以作為四診的補(bǔ)充。鄭艷等［8］觀察150例不同中醫(yī)辨證分型胃潰瘍患者胃鏡象表現(xiàn)，將胃潰瘍分為肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、脾胃氣虛證、胃陰虧虛證4種證型，發(fā)現(xiàn)4種證型在潰瘍面積上無(wú)差異；在潰瘍色澤上脾胃氣虛多以白色為主，脾胃濕熱、胃陰虧虛以黃色為主；在潰瘍附苔上脾胃氣虛、胃陰虧虛以白苔為主，脾胃濕熱以黃苔為主，肝胃氣滯黃白苔相當(dāng)。認(rèn)為胃鏡下觀察胃鏡下潰瘍表現(xiàn)對(duì)中醫(yī)證型的診斷及療效評(píng)定具有一定的意義。蔣旭荻［9］通過(guò)觀察100例消化性潰瘍患者的中醫(yī)辨證分型、舌象、胃鏡象級(jí)及Hp感染情況，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證分型、舌色、舌苔與潰瘍分期有一定相關(guān)性，在各類潰瘍中無(wú)明顯分布差異，并且指出中醫(yī)證型、舌象可以反映胃鏡下的病變程度，有利于指導(dǎo)臨床。

3 胃癌患者中醫(yī)辨證分型與胃鏡象、病理、舌象及幽門螺桿菌感染相關(guān)性研究

王偉等［10］通過(guò)觀察227例胃癌并保守治療患者的中醫(yī)辨證分型與胃鏡象相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)胃癌各中醫(yī)證型的胃黏膜相存在一定的特異性，王偉分別總結(jié)了肝胃不和、瘀毒內(nèi)阻、氣血雙虧、痰濕凝結(jié)、胃熱傷陰5種證型胃黏膜相的表現(xiàn)。夏軍權(quán)［11］觀察408例行胃鏡檢查患者的舌象、胃鏡，指出萎縮性胃炎、腸上皮化生、不典型增生患者舌質(zhì)多暗，多因瘀血，易向胃癌演變。王永森［12］觀察51例進(jìn)展期胃癌胃鏡下中醫(yī)辨證分型發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱型患者胃鏡象多為腫瘤隆起少見潰瘍；瘀毒內(nèi)蘊(yùn)型多見黏膜充血水腫、出血；脾胃虛損型患者與瘀毒內(nèi)蘊(yùn)型患者相比胃鏡下腫瘤潰瘍面積小，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)型患者Hp感染比例較其他證型高，淡白舌白膩苔多見于脾胃虛弱型患者，暗紅舌薄黃苔多見于瘀毒內(nèi)蘊(yùn)型患者。王相東［13］通過(guò)研究觀察100例胃癌患者的病理分型與中醫(yī)辨證分型、舌象相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)腸化生型患者的典型中醫(yī)證型為胃陰不足證，中度異形增生患者的典型中醫(yī)證型為脾胃氣虛證和胃絡(luò)瘀血證。腸化生型患者的典型舌象為舌紅有齒痕，舌苔多薄白；中度異形增生型患者的典型舌象為舌面多有裂紋，舌苔白膩；重度異形增生型患者的典型舌象為舌暗紅，舌苔黃膩。

4 幽門螺桿菌感染與中醫(yī)辨證分型、舌象、胃鏡象的關(guān)系

陳瑤等［14］通過(guò)觀察384例Hp感染相關(guān)性胃病的中醫(yī)證型主要以濕熱證和肝胃不和證為主，舌象出現(xiàn)頻率由高到低依次為舌紅苔黃（白）膩＞舌暗紅苔黃（白）＞舌紅苔黃（白）＞舌紅少苔，各疾病間總體分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。燕東等［15］觀察398例慢性胃炎中醫(yī)辨證分型與Hp感染的相關(guān)性，得出Hp感染與脾胃濕熱證關(guān)系密切。夏軍權(quán)［11］觀察408例行胃鏡檢查患者的舌象、胃鏡象及幽門螺桿菌感染情況，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)紅或暗、舌苔黃或者膩者的胃黏膜炎證較重，幽門螺桿菌感染率也較高。陳晴清［16］對(duì)85例慢性淺表性胃炎患者分為脾胃濕熱型、肝胃不和型、脾氣虛證型3種證型，發(fā)現(xiàn)以脾胃濕熱型患者Hp陽(yáng)性率最高，提出中醫(yī)濕熱之邪與Hp在病因?qū)W上是相通的。楊梅芳［17］觀察200例消化性潰瘍、慢性胃炎胃鏡檢查者中Hp感染檢出率為75.0%，其中以脾胃濕熱型、肝郁氣滯型的較高，胃陰虧虛型、脾胃虛寒型的Hp感染率則較低。劉夏［18］通過(guò)分析146例幽門螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍患者的中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)Hp陽(yáng)性者以實(shí)證多見，在不同中醫(yī)證型中分布例數(shù)依次為脾胃濕熱證＞肝胃不和證＞脾胃虛弱證＞胃陰不足證，且發(fā)現(xiàn)胃鏡象、舌象與中醫(yī)各證型之間有密切聯(lián)系。

5 體會(huì)

通過(guò)對(duì)歷年中醫(yī)胃病辨證分型與胃鏡象及組織病理、Hp感染相關(guān)性研究文獻(xiàn)的收集整理，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)胃病辨證分型與胃鏡象及組織病理、Hp感染存在相關(guān)性，胃鏡鏡下表現(xiàn)、胃鏡組織病理及幽門螺桿菌檢測(cè)可以作為中醫(yī)辨證論治的依據(jù)。胃鏡下黏膜病理改變的微觀辨證可以彌補(bǔ)中醫(yī)宏觀辨證的不足，促進(jìn)中醫(yī)現(xiàn)代辨證的客觀化，但歷年對(duì)此方面的研究大多收集病理在幾十例到幾百例之間，缺乏大樣本、大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與研究，各家言論存在差異性，且有一部分研究多在20世紀(jì)90年代，當(dāng)時(shí)胃鏡檢查技術(shù)及設(shè)備都遠(yuǎn)不如現(xiàn)在，中醫(yī)講求整體觀念，歷年研究多從胃病的一個(gè)方面進(jìn)行研究。郭森仁等［19］曾在1994年研究過(guò)1000例常見上消化道疾病辨證與胃鏡象關(guān)系，認(rèn)為胃鏡象為中西醫(yī)結(jié)合診治消化道疾病提供了較為規(guī)范化的客觀依據(jù)。我院擬借助于現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)通過(guò)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)對(duì)我院胃病患者中醫(yī)證型、舌象、胃鏡象、組織病理、幽門螺桿菌感染之間的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，以期為中醫(yī)胃病的臨床診治提供借鑒，豐富中醫(yī)胃病辨證診療體系。