賈新梅

（武威職業(yè)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

0 引言

哮喘是種多因素疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；包含隨時(shí)間不斷變化和加劇的呼吸道癥狀如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期，哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、各種理化刺激物或上呼吸道感染等誘發(fā)[2]。本文擬通過(guò)1例哮喘合并肺部感染患者，探討抗菌治療方案的選擇和霧化吸入的應(yīng)用。

1 病情簡(jiǎn)介

患者男，16歲，58kg。2018年11月20因咳嗽、咳痰伴氣短5天入院?；颊?天前因天氣變涼后感冒，出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，流清涕，無(wú)發(fā)熱、盜汗，患者自服感冒藥后（具體藥物不詳），癥狀緩解不明顯，咳嗽、咳痰加重，咳時(shí)伴脅肋部疼痛不適，胸悶、氣短癥狀活動(dòng)后加重，遂來(lái)我院就診。既往有頭孢類藥物過(guò)敏史，否認(rèn)慢性病史。體格檢查：T36.6℃，P80次/分，R21次/分，Bp121/82mmHg，血氧飽和度94%。神清語(yǔ)明，胸廓正常，呼吸勻齊，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心界不大，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：肺X線：兩肺紋理增重；肺部CT：左肺上葉尖后段、舌葉少許滲出性改變；血常規(guī)：白細(xì)胞11.65×109/L、中性粒細(xì)胞79.2%、淋巴細(xì)胞比例11.8%、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.23×109/L、紅細(xì)胞5.61×1012/L、血紅蛋白171g/L。入院診斷：肺部感染。

2 治療過(guò)程

11月20日入院后給予阿奇霉素0.5g ivgtt qd抗感染；吸入用布地奈德混懸液2mg+吸入用異丙托溴銨溶液500ug霧化吸入，每日2次以濕化氣道抗炎解痙。

11月22日患者咳嗽未緩解、咳白色泡沫樣痰，量少，咳吐欠利，胸悶心慌，頭痛、頭暈。查體：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比例78.81%、淋巴細(xì)胞比例12.32%，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度316g/L，血小板平均體積12.7fL，大血小板細(xì)胞比率47.8%，血小板壓積0.35%。生化全項(xiàng)：二氧化碳結(jié)合力21mmol/L，總膽紅素33.2umol/L，直接膽紅素8.6umol/L，間接膽紅素24.6umol/L，谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶9U/L，磷1.68mmol/L，鈉133.3mmol/L，同型半胱氨酸16umol/L，給予鹽酸氨溴索口服液10ml po tid祛痰。

11月23日患者咳嗽稍緩解，出現(xiàn)氣喘、氣促，痰少，胸悶心慌，頭痛、頭暈，夜眠差。查體：T37℃，P90次/分，R20次/分，BP110/59mmHg，口唇紫紺，雙肺叩診呈清音，雙肺遍布哮鳴音及痰鳴音。雙下肢輕度水腫。患者肺功能提示肺通氣功能呈極重度混合性障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，患者支氣管哮喘診斷明確，給予甲潑尼龍琥鉑酸鈉40mg ivgtt qd抗炎，雷貝拉唑鈉腸溶膠囊10mg po qd抑酸護(hù)胃，沙美特羅替卡松吸入劑（50ug/250ug*60吸）每次1吸、每日2次以解痙平喘。

11月27日患者咳嗽、咳痰、氣喘較前好轉(zhuǎn)，咳痰欠利，無(wú)胸悶心慌、頭痛、頭暈等癥狀，夜眠可。查體：T37℃，P80次/分，R20次/分，BP110/59mmHg，口唇無(wú)紫紺，雙肺叩診呈清音，雙肺干濕性啰音較前明顯減少，停用阿奇霉素，調(diào)整甲潑尼龍琥鉑酸鈉20mg ivgtt qd。

11月28日患者咳嗽癥狀明顯減輕，無(wú)氣喘咳痰，患者自訴耳鳴，聽(tīng)力減退，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，未聞及哮鳴音及濕羅音。副鼻竇CT：雙側(cè)上頜竇炎征象；左側(cè)下鼻甲肥大，邀耳鼻喉科會(huì)診，診斷為慢性鼻竇炎，咽鼓管功能障礙，給予鼻淵通竅顆粒15mg po tid宣肺通竅，糠酸莫米松鼻噴霧劑每次1撳（50ug），每日1次局部抗炎。

11月29日患者病情明顯好轉(zhuǎn)，辦理出院。

3 分析和討論

3.1 抗感染治療方案的選擇和療程

3.1.1 抗菌藥物治療方案的選擇

本例患者為肺炎誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，在入院初期患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣短，結(jié)合胸部影像學(xué)及血常規(guī)檢查，可明確存在細(xì)菌感染，可確定為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）?？垢腥臼荂AP治療最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP的重要致病原[3-7]。其他常見(jiàn)病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)[3,6,8]。《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版）對(duì)于需入院治療、但不必收住ICU無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年，推薦青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭烯類；上述藥物聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類；大環(huán)內(nèi)酯類[9]。本例患者為青年男性，機(jī)體抵抗力強(qiáng)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷主要為革蘭陽(yáng)性球菌感染，可能伴有非典型病原體，但患者不滿18歲，因喹諾酮類的不良反應(yīng)，18歲以下患者禁用，故不能選用喹諾酮類，且患者對(duì)頭孢類過(guò)敏，因此入院即選擇阿奇霉素經(jīng)驗(yàn)治療，后期根據(jù)患者癥狀及痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物。

3.1.2 抗菌藥物治療的療程

抗感染治療一般可于熱退2-3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征[9]。通常輕、中度CAP患者療程5-7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)；金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等療程可延長(zhǎng)至14-21d[9]。本例患者癥狀較輕且未做痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)抗感染治療7天后癥狀緩解，故停用阿奇霉素。

3.2 吸入療法的應(yīng)用

吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，可使藥物直接作用于氣道黏膜，具有靶向性強(qiáng)、療效高、起效快、安全性好、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，包括氣霧吸入、經(jīng)儲(chǔ)霧罐氣霧吸入、干粉吸入以及霧化吸入等，其中霧化吸入因起效迅速、不需要患者刻意配合等優(yōu)勢(shì)被醫(yī)院廣泛應(yīng)用[10]。目前常用霧化吸入藥物有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、支氣管舒張劑、抗菌藥物、祛痰藥等。氣流受限疾病首選霧化吸入治療，尤其是慢性阻塞性肺疾病和哮喘急性發(fā)作[10]。

《成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)》（2012年）中指出哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)規(guī)律地給予短效β2受體激動(dòng)藥（SABA）吸入治療，住院患者推薦持續(xù)霧化吸入SABA后按需間斷給予霧化吸入治療。與SABA單藥治療相比，在重度哮喘急性發(fā)作時(shí)，聯(lián)合SABA和短效膽堿受體拮抗劑（SAMA）治療可更好改善肺功能，但在輕、中度哮喘發(fā)作時(shí)，聯(lián)合SABA與SAMA治療的臨床療效是否優(yōu)于單藥治療，尚存在爭(zhēng)議，因此，對(duì)于輕中度哮喘急性發(fā)作，首選SABA單藥?kù)F化吸入治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)，可聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療。有研究顯示，與單純吸入沙丁胺醇相比，同時(shí)吸入高劑量糖皮質(zhì)激素，具有更好的支氣管舒張作用；與添加全身糖皮質(zhì)激素相比，添加吸入糖皮質(zhì)激素者能更快改善呼氣峰流量(PEF)和呼吸困難癥狀、住院率更低,尤其對(duì)哮喘重度急性發(fā)作患者[10]。

本例患者在治療初期，未明確診斷為支氣管哮喘就給予吸入用布地奈德混懸液聯(lián)合吸入用異丙托溴銨溶液，雖在《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版）中提到CAP的輔助治療包括霧化、體位引流、胸部物理治療，但結(jié)合本例患者為青年男性，且無(wú)基礎(chǔ)疾病，單用吸入用布地奈德混懸液即可達(dá)到抗炎解痙作用，不必要聯(lián)合用藥。

患者后期肺功能提示肺通氣功能呈極重度混合性障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，患者支氣管哮喘診斷明確，根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，可明確診斷為輕度哮喘，在治療上給予沙美特羅替卡松氣霧劑?！吨夤芟乐沃改稀罚?016年版）中指出治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解藥物：控制藥物需要每天使用并長(zhǎng)時(shí)間維持，包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥（LABA）等；緩解藥物在有癥狀時(shí)按需使用，包括SABA、全身激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿。對(duì)于輕、中度哮喘急性發(fā)作在醫(yī)院內(nèi)的處理：首選吸入SABA。本例患者在確診為支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)，并沒(méi)有選用SABA，而是選用了控制藥物沙美特羅替卡松，選用不合理，且如要選用控制藥物應(yīng)選擇布地奈德福莫特羅，因福莫特羅起效快，故也可作為按需使用藥物。

4 小結(jié)

支氣管哮喘合并肺部感染大大加重了患者病情，肺部感染會(huì)引起哮喘，若肺部感染未得到有效治療，患者支氣管哮喘癥狀將更加嚴(yán)重。對(duì)于這類患者，我們首先要完善相關(guān)檢查，及早確診，根據(jù)患者具體病情，綜合考慮選擇一個(gè)合理的治療方案，使患者得到最大收益。