楊瑩 陳曉紅 張延 曾霓 楊英

皮膚病與性病學(xué)是一門實踐性強(qiáng)的形態(tài)學(xué)科。其種類繁多, 已發(fā)現(xiàn)和報告的皮膚病在2 000種以上, 常見病就達(dá)數(shù)百種，使得其臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，疾病的發(fā)展及變化快，在臨床中不同的皮膚疾病可出現(xiàn)相同的表現(xiàn)，而同一種疾病在不同患者身上又可出現(xiàn)不同的表現(xiàn)，這就導(dǎo)致實習(xí)醫(yī)師在學(xué)習(xí)認(rèn)知過程中容易對疾病產(chǎn)生偏差、模糊不清、云里霧里、難以鑒別。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式理論已經(jīng)很難適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，臨床實習(xí)[1]的過程就是一個將平時所學(xué)的理論知識進(jìn)行實踐，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實際、掌握基本技能、養(yǎng)成良好臨床思維能力的關(guān)鍵一年，在工作中不斷加強(qiáng)教學(xué)方法的改革，現(xiàn)將存在的問題和體會總結(jié)如下。

1 皮膚科實習(xí)教學(xué)存在的問題

皮膚性病學(xué)雖然是醫(yī)學(xué)院校的科目之一，但很多醫(yī)學(xué)生認(rèn)為皮膚科是“小科室”，對該專業(yè)的學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)缺乏重視，再加上皮膚病種類繁多,不易鑒別，學(xué)習(xí)起來比較單一枯燥、乏味無趣，同時實習(xí)生面臨升學(xué)和擇業(yè)雙重壓力下，目前皮膚科就業(yè)形勢也不容樂觀,影響了實習(xí)生的積極性，醫(yī)患關(guān)系緊張、發(fā)病部位的隱私等因素導(dǎo)致有些病人拒絕配合臨床教學(xué)工作。本科的擴(kuò)招導(dǎo)致實習(xí)生增多，而部分帶教老師的時間精力有限從而降低了帶教質(zhì)量。很多實習(xí)學(xué)生僅僅是被動、勉強(qiáng)的跟隨帶教老師查房，只是單純的完成帶教老師吩咐的工作，只為應(yīng)付畢業(yè),而對疾病的認(rèn)識缺乏自己的獨(dú)立思考，缺乏創(chuàng)新的思維能力，很難做到融會貫通。很多皮膚科的重癥疾病如：剝脫性皮炎型藥疹、大皰型表皮松解型藥疹、重癥多型紅斑型藥疹、天皰瘡、膿皰型銀屑病等，患者全身大部分皮膚屏障功能破壞，一些涉及到生殖器部位、性病的患者時，其對隱私權(quán)極為敏感，不適合用來做示范教學(xué)病例，這樣就很難做到現(xiàn)場的詳細(xì)講解，從而降低了教學(xué)效率及質(zhì)量。而教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生往往承擔(dān)臨床（手術(shù)、門診、會診）、科研、教學(xué)（專業(yè)課程的理論教學(xué)、規(guī)培生、進(jìn)修生及研究生的臨床帶教），工作繁多，故用于臨床實習(xí)教學(xué)的時間和精力也就比較有限。

2 探索采用多種教學(xué)模式

2.1 加強(qiáng)師資培訓(xùn)及意識

皮膚科實習(xí)教學(xué)存在教學(xué)時間緊、教學(xué)任務(wù)重而學(xué)生面臨考研就業(yè)等對實習(xí)重視不夠的多重矛盾。皮膚科的臨床教學(xué)工作中帶教老師的責(zé)任尤為重要和關(guān)鍵，目前許多高校的教學(xué)醫(yī)院往往忽略了對青年教師的人才培養(yǎng)工作，青年教師由于教學(xué)經(jīng)驗不足，所以我們首先要加強(qiáng)自身師資隊伍的建設(shè)，以培養(yǎng)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)學(xué)教育工作者為目標(biāo)。具體由科室教學(xué)秘書根據(jù)臨床學(xué)院及教研室制定的詳細(xì)的臨床實習(xí)教學(xué)計劃，安排相對固定帶教老師，帶教老師要有豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、不斷學(xué)習(xí)的意識和自覺性，組織教師參加國內(nèi)及國家學(xué)術(shù)會議，提升其專業(yè)知識覆蓋面，培養(yǎng)教師的全面綜合素質(zhì)。讓教學(xué)經(jīng)驗豐富的老教師、優(yōu)秀教師和青年教師交流教學(xué)的心得體會，進(jìn)行職業(yè)道德、臨床技能知識等培訓(xùn)，定期參加各種針對實習(xí)帶教的培訓(xùn)，醫(yī)院組織相關(guān)專家組不定期對其帶教水平進(jìn)行考核，教研室要定期安排臨床帶教老師輪流舉辦專業(yè)知識小講座。教學(xué)醫(yī)院定期舉辦師資隊伍繼續(xù)教育工作，做到“育人先育己”，不斷改進(jìn)示教方法、轉(zhuǎn)換示教方式[2-3]，不斷提高臨床帶教老師的帶教水平及意識，為其未來的發(fā)展打下堅實而良好的基礎(chǔ)，努力做到在帶教過程中平易近人，使臨床實習(xí)生在輕松的氛圍中學(xué)習(xí)皮膚病專業(yè)知識,熟練掌握皮膚病的臨床技能。

2.2 結(jié)合多種教學(xué)模式

皮膚科臨床實習(xí)很難在短時間看到大部分疾病，這就需要結(jié)合其他多種教學(xué)模式來提高實習(xí)質(zhì)量，近年以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）[4]在歐美許多醫(yī)學(xué)院校逐步開展起來，是目前國際上普遍采用的一種教學(xué)模式，其更注重臨床實踐性教學(xué)。在臨床實習(xí)帶教工作中發(fā)現(xiàn)學(xué)生常對繁多的皮疹形態(tài)感到茫然無措、一頭霧水，而PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)的是理論聯(lián)系實際，將臨床病例引入臨床帶教中，加強(qiáng)了學(xué)生對疾病認(rèn)識的主觀性，增強(qiáng)了學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容的獨(dú)立思考能力，提出問題、討論問題、并解決問題，把在課堂上所學(xué)到的理論知識與臨床實踐有機(jī)的相結(jié)合，從而融會貫通、舉一反三，能使學(xué)生更加深刻的理解皮膚病的發(fā)病機(jī)理，建立科學(xué)、敏銳的臨床思維能力，提高探索、分析、歸納、總結(jié)等多方能力。有研究報道[5-6]通過對PBL教學(xué)方法的嘗試，證實其對提高皮膚性病學(xué)教學(xué)質(zhì)量、促進(jìn)教學(xué)改革具有積極的現(xiàn)實意義。

多媒體輔助教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)是使抽象、枯燥的內(nèi)容變得具體、生動，相比傳統(tǒng)教學(xué)更具優(yōu)勢，比如：蕁麻疹的基本皮損為風(fēng)團(tuán)；銀屑病的基本皮損為紅斑、丘疹、斑塊、鱗屑；過敏性紫癜的基本皮損為瘀點(diǎn)、瘀斑等，成篇的繁瑣枯燥的文字描述不如運(yùn)用豐富的PPT及教學(xué)視頻，可將圖像、聲音、文字很好的融合在一起，相比傳統(tǒng)的單一、枯燥的文字?jǐn)⑹龈欣_拓學(xué)生的視野，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣。皮膚科臨床實習(xí)時間較短，學(xué)生在短時間內(nèi)不一定能看到所有典型病例，這就可以通過教師將平時收集的典型及罕見的病例資料通過多媒體播放給學(xué)生來進(jìn)行學(xué)習(xí)。皮膚病皮損的文字描述較為抽象，把這部分學(xué)生難以區(qū)分的內(nèi)容以多媒體課件形式講解、展現(xiàn)出來，學(xué)生更容易理解和掌握。也彌補(bǔ)了一些罕見病、少見病、重癥病臨床資源的不足。此外，多媒體教學(xué)形式能讓學(xué)生、教師以及網(wǎng)絡(luò)三者之間的相互交流，取長補(bǔ)短，從而使學(xué)生能更快、更多地掌握基礎(chǔ)理論知識[7]。

翻轉(zhuǎn)課堂是教育界在追求“積極學(xué)習(xí)”過程中，隨著網(wǎng)絡(luò)、多媒體技術(shù)、智能手機(jī)不斷普及，在網(wǎng)絡(luò)平臺的支持下應(yīng)運(yùn)而生的一種課堂教學(xué)形式。國內(nèi)外教育界對“翻轉(zhuǎn)課堂”的研究極為關(guān)注，它打破了傳統(tǒng)教學(xué)方式，是一種基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的新型教學(xué)模式，其將傳統(tǒng)課堂講授知識與課后完成作業(yè)的教學(xué)結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)過來，其實質(zhì)是讓理論學(xué)習(xí)在課前完成，讓學(xué)生在課前通過借助網(wǎng)絡(luò)平臺觀看及查閱相關(guān)資料、完成課前練習(xí)，教師在課上與學(xué)生進(jìn)行交流、組織和參與小組活動、解答問題和指導(dǎo)學(xué)生完成作業(yè)等。PBL教學(xué)目的在于激發(fā)學(xué)習(xí)者的興趣和主動性，課前的學(xué)習(xí)不再是單一的閱讀課本，而是通過教學(xué)微視頻、提出問題、回答問題等方式自主學(xué)習(xí)，無形中強(qiáng)化了對知識點(diǎn)的記憶和領(lǐng)悟。即便學(xué)生在課前學(xué)習(xí)中遇到不能解決的問題和困難，課堂中也能及時得到教師的指導(dǎo)、同學(xué)的幫助，從而使疑惑不解的問題得到解決；翻轉(zhuǎn)課堂已在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課生理學(xué)、病原生物學(xué)、免疫學(xué)等[8-10]課程的教學(xué)中進(jìn)行了初步探索，并受到學(xué)生的廣泛歡迎和接受[11]，提高了學(xué)生的主觀能動性、團(tuán)隊協(xié)作能力及創(chuàng)新思維等，為信息時代的教與學(xué)提供新的思路[12-13]。這些新模式的帶教方法可以加深學(xué)生對皮膚性病學(xué)深刻地理解,有效地提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。但是由于受到師資隊伍薄弱、教學(xué)資源匱乏、如何制作編寫合格的微視頻及課堂教材等諸多因素的限制，翻轉(zhuǎn)課題學(xué)習(xí)模式要在我國大規(guī)模推廣還需要一段時間。

3 結(jié)束語

總之，臨床實習(xí)的過程就是一個將平時所學(xué)的理論知識進(jìn)行實踐，使自己的理論知識在這些臨床的醫(yī)學(xué)實踐中得以鞏固、提高并達(dá)到學(xué)以致用的過程，是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分, 也是每一位醫(yī)學(xué)生成長為優(yōu)秀的臨床醫(yī)師的必然階段，其包含了諸多方面：醫(yī)患關(guān)系、臨床技能、醫(yī)療與社會關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等。醫(yī)學(xué)生在理論知識方面的學(xué)習(xí)，以及在臨床教學(xué)中的實踐是高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，只有充分調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性，提高教師的教學(xué)能力，才能取得滿意的教學(xué)效果。提高醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量是一個需要我們醫(yī)學(xué)教育工作者長期研究、探討的課題，是一個漫長而任重道遠(yuǎn)的過程，僅有精湛的醫(yī)術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有不斷探索、不斷學(xué)習(xí)、善于總結(jié)，結(jié)合多種教學(xué)模式、取長補(bǔ)短，在有限的實習(xí)過程中教導(dǎo)學(xué)生以患者為中心，加強(qiáng)醫(yī)德教育，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，盡量避免醫(yī)患矛盾，努力培養(yǎng)具有較高醫(yī)學(xué)知識、實踐能力和職業(yè)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)臨床人才。