唐孝華 李峰 朱鈞

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種常見的骨骼疾病，其特征是骨密度和骨質(zhì)量降低，以及骨的微觀結(jié)構(gòu)退化，導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著人類長壽及老齡化社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為了老年人常見的慢性疾病。目前我國60歲以上人口已經(jīng)超過2.1億，是世界老年人口大國[1]。Noel SE等人對(duì)波士頓波多黎各骨質(zhì)疏松癥研究數(shù)據(jù)庫（BPROS）進(jìn)行了分析，指出參與者的骨質(zhì)疏松癥和低骨量總體患病率分別為10.5%和43.3%[2]。骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松性骨折（OF），或稱脆性骨折，即受到輕度創(chuàng)傷或在平時(shí)生活中便出現(xiàn)的骨折，近些年來，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率在我國上升趨勢(shì)明顯。骨質(zhì)疏松性骨折除了直接傷殘和疼痛外，還會(huì)增加殘疾和死亡率，這不僅嚴(yán)重影響了患者的預(yù)期壽命、身心健康，也增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是骨盆和脊柱骨折后繼發(fā)的并發(fā)癥，以及他們的制動(dòng)、生活無法自理、抑郁和焦慮等，死亡率顯著增加。骨質(zhì)疏松性骨折的醫(yī)療費(fèi)用支出也相當(dāng)驚人，僅 2012年美國在脊柱骨質(zhì)疏松骨折的醫(yī)療費(fèi)用就超過7億美金，且逐年增加[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群，避免骨折的發(fā)生，無疑是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥最重要的策略。

1 骨密度與骨折風(fēng)險(xiǎn)

骨強(qiáng)度的下降是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的主要原因。相關(guān)研究表明，目前用來評(píng)估骨強(qiáng)度的最佳方法是測(cè)定骨礦物質(zhì)密度（bone mineral density，BMD）[4]，其可用于預(yù)測(cè)骨折[5]。世界衛(wèi)生組織于1994年公布了OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定了骨質(zhì)疏松癥的T值≤-2.5SD。邱貴興和裴福興等人也指出T值≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松癥，伴有一處或多處非暴力性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥[6]，骨密度被用作診斷OP的金標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo)。隨著BMD的降低，被檢測(cè)的骨骼區(qū)域的骨折風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加[7]，何渝煦等人指出，許多前瞻性的研究表明BMD每下降1SD，骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～3.0倍[8]。目前還未有特定的BMD值被確定為骨折閾值。

診斷標(biāo)準(zhǔn)誕生的最重要的價(jià)值是，在骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生之前，骨折的風(fēng)險(xiǎn)可以通過骨密度來判斷，以避免骨折的發(fā)生。然而，有些人骨密度低，沒有發(fā)生骨折，有些人骨密度雖不低卻發(fā)生了骨折。骨密度雖然是反映OF風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，然而單純使用骨密度預(yù)測(cè)OF風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性仍值得商榷。通過骨密度與骨折風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)總體風(fēng)險(xiǎn)，是相對(duì)的，并不能代表個(gè)體的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，低骨密度之外的其它危險(xiǎn)因素在OF的發(fā)生中也起到了不同程度的作用。

2 骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具（FRAX）

2008年英國謝菲爾德大學(xué)的Kanis教授等人研發(fā)了一種用于計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具，即FRAX（fracture risk assessment tool），該軟件通過臨床危險(xiǎn)因素來評(píng)估每個(gè)人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[9]。FRAX工具需要輸入患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高及WHO推薦的7個(gè)骨折臨床危險(xiǎn)因素：是否既往有低能量骨折史、是否父母有髖部骨折史、目前是否吸煙、是否長期服用糖皮質(zhì)激素類藥物、是否有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、是否有其它繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素和是否每日飲酒超過3個(gè)單位，同時(shí)還可以選擇性輸入股骨頸骨密度測(cè)量值，便可計(jì)算出10年內(nèi)主要部位和髖部骨質(zhì)疏松性骨折的概率[10]。目前可在互聯(lián)網(wǎng)上直接訪問網(wǎng)址：http：//www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm。FRAX模型可被應(yīng)用于31個(gè)國家和地區(qū)，并提供13種語言支持，包括中文。

無骨折病史但低骨量（T值＞-2.5）的人，在臨床難以作出治療決策時(shí)，F(xiàn)RAX工具可方便快捷地計(jì)算出每個(gè)人的絕對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)，為制定治療策略提供有力依據(jù)。臨床上已經(jīng)確診骨質(zhì)疏松（T值＜-2.5），或已發(fā)生了脆性骨折的人，應(yīng)及時(shí)開始抗骨質(zhì)疏松治療，無需使用FRAX進(jìn)行評(píng)估。FRAX系統(tǒng)還可用于評(píng)估無DXA檢查設(shè)備或無法測(cè)量BMD的地區(qū)人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。自2008年被推薦以來，該方法已經(jīng)成為了最為廣泛使用的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[13]。在美國，風(fēng)濕病學(xué)會(huì)建議使用FRAX來篩查骨質(zhì)疏松癥人群骨折的風(fēng)險(xiǎn)[14]，歐洲各國家也建議使用此工具盡早識(shí)別骨折高危人群并做出治療決策[15-16]。

FRAX也存在一些不足之處。它沒有考慮到地區(qū)和種族的差異，而且由于流行病學(xué)數(shù)據(jù)有限，并非所有的區(qū)域都可以應(yīng)用；未能納入其它與骨折相關(guān)的因素，比如跌倒、糖尿病、癌癥等；干涉閾值不通用，F(xiàn)RAX僅根據(jù)前瞻性的數(shù)據(jù)分析計(jì)算個(gè)體的骨折風(fēng)險(xiǎn)，并未提供預(yù)防性治療閾值的一般推薦值；未包括其它的骨量測(cè)量方法，也沒有按照新的研究信息及時(shí)更新，不同的醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松的診治會(huì)稍有差異。盡管有其局限性，但其價(jià)值仍然是不可否認(rèn)的，目前的主流觀點(diǎn)還是承認(rèn)FRAX在預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)的科學(xué)性和實(shí)用性。

3 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物

骨組織中同時(shí)進(jìn)行著骨形成與骨吸收，新骨連續(xù)替換舊骨的動(dòng)態(tài)過程稱為骨轉(zhuǎn)換。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物是指骨轉(zhuǎn)換期間，釋放到血液中或從尿液中排出的相關(guān)離子、分子及其調(diào)節(jié)激素，代表了破骨細(xì)胞或成骨細(xì)胞活性，反映骨吸收或骨形成的速率，間接反映骨骼的代謝情況，提示潛在的骨骼疾病。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物檢測(cè)在起始治療數(shù)日后便可快速反映療效，可更早地評(píng)估骨質(zhì)疏松，因此人們期待使用它來預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折。相關(guān)的Meta分析指出，隨著骨吸收標(biāo)志物的減少，相應(yīng)的骨折風(fēng)險(xiǎn)度將會(huì)降低[17]。上海市糖尿病研究所的研究人員認(rèn)為Ⅰ型原膠原N-端前肽（P1NP）和血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（β-CTX）較其它指標(biāo)更敏感，將其納入其中[18]。國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）也推薦使用上述檢測(cè)指標(biāo)。

骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物易于操作，可在無創(chuàng)下預(yù)測(cè)骨量丟失和骨折風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用前景廣闊[19]。但其種類較多，統(tǒng)計(jì)方法不完全一致，還受到節(jié)食、晝夜節(jié)律等因素影響，使其應(yīng)用于骨折預(yù)測(cè)的研究結(jié)論尚存在爭(zhēng)議，也限制了骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物廣泛應(yīng)用于臨床。

4 定量骨超聲技術(shù)（QUS）

QUS測(cè)量一般采用透射法，測(cè)量指標(biāo)主要是超聲傳播速度（speed of sound，SOS）、超聲寬幅衰減（broadband attenuation，BUA），不僅反映骨密度情況，還涉及骨的結(jié)構(gòu)力學(xué)、骨彈性和骨脆性。目前最常用的骨超聲測(cè)量部位是跟骨，還應(yīng)用于諸如橈骨、指骨及脛骨等部位的測(cè)量，研究表明，跟骨QUS對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估效果更高[20]。

QUS具有成本低、檢測(cè)費(fèi)用低、無電離輻射、簡便快速、可反映骨的微結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，在骨折風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)方面有著廣闊的前景。但是，由于QUS儀器的特定技術(shù)及測(cè)量位置不同，所檢測(cè)的指標(biāo)的差異也頗大，不能進(jìn)行統(tǒng)一質(zhì)控[21]，這限制了QUS在臨床應(yīng)用推廣。如果能有效解決上述問題，QUS有望成為早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松、檢測(cè)病情變化的首選工具。

綜上所述，在眾多的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中，作為WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具FRAX盡管存在一些局限，但其價(jià)值不可否認(rèn)。而且，WHO在推廣使用FRAX時(shí)，也在不斷地更新研究。當(dāng)前的主流觀點(diǎn)還是認(rèn)可FRAX在預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折方面更具有普遍性和科學(xué)性，如果將FRAX與骨密度聯(lián)合一起使用，其預(yù)測(cè)骨折的結(jié)果將更具有科學(xué)性。現(xiàn)在沒有任何一個(gè)工具既能夠準(zhǔn)確識(shí)別發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群，又能夠避免對(duì)正常人群進(jìn)行治療。FRAX預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的方法簡便易行，是目前我國預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松骨折的有力武器，了解和掌握FRAX工具對(duì)于評(píng)估骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)非常重要。