宋 黎，葉俊儒，陸 茂，唐 懿，劉彥麟

皮膚科是一門以形態(tài)學(xué)為主的學(xué)科，在皮膚科的教學(xué)中，圖片是不可或缺的教學(xué)手段。無(wú)論是理論課還是臨床見(jiàn)習(xí)，都需要借助典型的圖片對(duì)皮損特征進(jìn)行分析和講解，讓學(xué)生有直觀的印象。如何獲得典型的臨床特征圖片，且放大倍數(shù)適合、清晰并且容易歸類保存是皮膚科教學(xué)中非常重要的課題，教研室應(yīng)該在平時(shí)有積累并作為教學(xué)資源很好的保存。在臨床醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)中，一學(xué)期有10 課時(shí)用于臨床見(jiàn)習(xí)。由于皮膚病具有季節(jié)性，短短的幾個(gè)下午的臨床見(jiàn)習(xí)不一定能見(jiàn)到大綱要求的全部疾病，即使見(jiàn)到其中的一部分，也很難遇到臨床典型的病例，所以圖片是一個(gè)很好的補(bǔ)充。本研究以感染性皮膚病的帶教為例，探索利用皮膚鏡及科室的影像資源庫(kù)能否提高教學(xué)效果及學(xué)生的滿意度。

1 對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

以2018 年3 月—5 月到我科見(jiàn)習(xí)的2015 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)班二批次4 組共80 人為研究對(duì)象。

1.2 教學(xué)方法

80 名學(xué)生每批次各1 組同學(xué)采用傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)方式，即門診帶教+示教室圖片教學(xué)，另外1 組同學(xué)采用傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)+皮膚鏡教學(xué)。分組采用學(xué)號(hào)編寫計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表的隨機(jī)分配的方法，兩組學(xué)員基礎(chǔ)情況及學(xué)習(xí)能力無(wú)顯著差異。傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)之后在我科皮膚鏡工作站對(duì)保存的典型資料進(jìn)行學(xué)習(xí)，包括患者一般資料、簡(jiǎn)單病史、臨床圖片及皮膚鏡圖片，并進(jìn)行皮膚鏡實(shí)際操作訓(xùn)練。

圖1 腋毛癬患者皮損

圖2 腋毛癬患者皮膚鏡下可清晰看到鞘狀物

圖3 陰虱患者臨床表現(xiàn)

圖4 皮膚鏡下動(dòng)態(tài)觀察陰虱吸血同時(shí)可見(jiàn)成蟲(chóng)、幼蟲(chóng)及蟲(chóng)卵

1.3 皮膚鏡教學(xué)舉例

1.3.1 利用影像庫(kù)資料對(duì)臨床少見(jiàn)病進(jìn)行教學(xué) 腋毛癬等疾病臨床并不常見(jiàn)，教科書(shū)上描述經(jīng)典的表現(xiàn)為膠凍狀的鞘狀物或黑、紅、白色小結(jié)節(jié)（圖1），非常抽象。由于這些皮損特征都很微小，臨床圖片放大倍數(shù)不夠，不能清晰的顯示皮損細(xì)節(jié)，而皮膚鏡能完全地將皮損細(xì)節(jié)展示出來(lái)（圖2）。同時(shí)教學(xué)中加強(qiáng)師生互動(dòng)，先邀請(qǐng)2～3 名學(xué)生對(duì)觀察所見(jiàn)進(jìn)行描述，再由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。不僅增加了學(xué)生的參與度，活躍了氣氛，也加深了學(xué)生對(duì)疾病的印象，鍛煉了學(xué)生對(duì)皮損描述的基本能力。

1.3.2 利用影像庫(kù)中視頻采集方法，動(dòng)態(tài)觀察疾病陰虱是常見(jiàn)的疾病，但是臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)不一定剛好能遇見(jiàn)，而且對(duì)于隱私部位的教學(xué)，患者往往有心理負(fù)擔(dān)而不容易配合。將臨床上搜集的陰虱病例進(jìn)行視頻采圖，播放吸血的動(dòng)態(tài)視頻，可以看到陰虱吸血的過(guò)程（圖3，圖4），在教學(xué)中同時(shí)讓學(xué)生回顧陰虱的生物學(xué)特征及發(fā)育史，辨認(rèn)鏡下的蟲(chóng)卵、幼蟲(chóng)、成蟲(chóng)，幫助學(xué)生回顧了微生物學(xué)的知識(shí)，將基礎(chǔ)與臨床緊密的聯(lián)系起來(lái)。

1.3.1 對(duì)皮膚鏡工作站進(jìn)行實(shí)際操作 在皮膚鏡操作過(guò)程中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教授操作方法，并可讓學(xué)生相互進(jìn)行實(shí)際操作。

1.4 教學(xué)評(píng)價(jià)

1.4.1 見(jiàn)習(xí)結(jié)束后隨堂測(cè)試 見(jiàn)習(xí)結(jié)束后利用思考題對(duì)學(xué)生進(jìn)行隨堂測(cè)試，主要以PPT 形式公布試題，現(xiàn)場(chǎng)作答，對(duì)兩組同學(xué)回答正確人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，考察對(duì)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容的即刻掌握程度。

1.4.2 兩組同學(xué)期末考試涉及見(jiàn)習(xí)內(nèi)容的試題正確率 正確率=各組同學(xué)涉及題目總得分/涉及題目總分?jǐn)?shù)，期末考試考察對(duì)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容的長(zhǎng)期掌握程度。

1.4.3 見(jiàn)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)授課對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查 調(diào)查內(nèi)容包括：①該教學(xué)方法能否激起學(xué)習(xí)興趣；②是否愿意繼續(xù)接受該教學(xué)方法；③是否增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；④是否增加學(xué)習(xí)難度、能否幫助認(rèn)識(shí)疾病；⑤能否加深記憶；⑥能否加深師生間交流；⑦能否鍛煉臨床思維能力；⑧能否增加技能操作能力；⑨總體教學(xué)效果是否滿意幾個(gè)方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）統(tǒng)計(jì)，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生隨堂測(cè)試成績(jī)比較

皮膚鏡見(jiàn)習(xí)組40 名學(xué)生隨堂測(cè)試正確率為97.5%，傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)組為87.5%，皮膚鏡見(jiàn)習(xí)組學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握優(yōu)于傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.883，P=0.09）。

2.2 兩組學(xué)生期末測(cè)試成績(jī)比較

期末筆試測(cè)驗(yàn)時(shí)，皮膚鏡見(jiàn)習(xí)組學(xué)生在感染性疾病部分內(nèi)容的答題正確率為93.8%（總分600 分，總得分563 分），傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)組為82.0%（總分600 分，總得分492 分），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.163，P＜0.05）。

2.3 學(xué)生對(duì)教學(xué)評(píng)價(jià)的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

對(duì)80 名學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，收回問(wèn)卷80 份，均為有效問(wèn)卷。分析發(fā)現(xiàn)皮膚鏡見(jiàn)習(xí)組更能激起學(xué)生興趣，超過(guò)95%學(xué)生表示不增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，愿意繼續(xù)該教學(xué)方式，學(xué)生總體滿意度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)組（表1）。

表1 兩組調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果分析 [n(%)]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)產(chǎn)生革命性變化，一些新的教學(xué)手段不斷應(yīng)用于臨床教學(xué)中，如以團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式TBL（team-based learning，TBL）、以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式PBL（problem-based learning，PBL），大大提升了學(xué)生的參與度，也獲得較好的學(xué)習(xí)效果[1]。除了教學(xué)模式的創(chuàng)新，新的教學(xué)工具也應(yīng)該參與到教學(xué)中來(lái)，讓學(xué)生早期接觸臨床發(fā)展的前沿，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)不斷革新對(duì)從業(yè)者學(xué)習(xí)能力的需求。

皮膚影像診斷是基于影像技術(shù)的一系列無(wú)創(chuàng)性輔助診斷方法，包括皮膚攝影、皮膚鏡、皮膚反射式共聚焦顯微鏡、皮膚超聲等，不僅拓展了臨床醫(yī)師對(duì)有診斷價(jià)值的信息的獲取能力，也大大提升了診斷水平和效率，已經(jīng)成為現(xiàn)代皮膚科醫(yī)生必備的工具，被稱為“皮膚科醫(yī)師的聽(tīng)診器”。

筆者所在科室近年來(lái)在皮膚影像診斷的臨床實(shí)踐中積累了大量的典型皮膚鏡圖片，成立了自己的影像數(shù)據(jù)庫(kù)，并利用系統(tǒng)軟件設(shè)立的查詢索引，方便醫(yī)生回顧性總結(jié)及臨床教學(xué)。在此次試驗(yàn)性教學(xué)活動(dòng)中看到，在見(jiàn)習(xí)后的即刻考核中，皮膚鏡組比傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)組稍優(yōu)，在期末考試中皮膚鏡組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示皮膚鏡教學(xué)不僅可以加強(qiáng)即刻記憶，對(duì)于長(zhǎng)期記憶有明確的輔助作用。Gurnee 等[2]報(bào)道在教學(xué)資源相對(duì)不足的條件下，皮膚鏡對(duì)兒童皮膚病的教學(xué)能大大幫助住院醫(yī)生快速掌握疾病的認(rèn)知。研究中對(duì)19 名第2、3 年的住院醫(yī)師使用皮膚鏡教學(xué)后獲得更佳學(xué)習(xí)成績(jī)，且93%的學(xué)生選擇再次使用該教具上課，同時(shí)該研究也指出并沒(méi)有遠(yuǎn)期的評(píng)估指標(biāo)評(píng)價(jià)學(xué)生是否在臨床實(shí)踐中將知識(shí)應(yīng)用得更好。Boespflug 等[3]也在皮膚鏡教學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)需要將課堂學(xué)習(xí)及遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)結(jié)合獲取更好的遠(yuǎn)期學(xué)習(xí)效果，建議后期可以考慮逐步建立起基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的皮膚影像長(zhǎng)期教學(xué)，對(duì)知識(shí)進(jìn)行鞏固和加強(qiáng)。

另外，從學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查中可以看到，學(xué)生們?cè)敢饨邮苄碌慕虒W(xué)手段，不認(rèn)為增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)或?qū)W習(xí)難度，雖然在加強(qiáng)臨床思維及師生交流方面，兩組間無(wú)明顯差異，但學(xué)生普遍認(rèn)為皮膚鏡提高了操作技能，滿意度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

霍佳等[4]對(duì)皮膚鏡用于教學(xué)的體會(huì)，認(rèn)為其主要優(yōu)勢(shì)是有助于學(xué)生掌握皮損特征，辨別相似皮損間的細(xì)微差別及建立臨床與組織病理的聯(lián)系。除此之外，在病房及門診不能滿足教學(xué)病種要求的情況下，皮膚影像數(shù)據(jù)庫(kù)的建立及應(yīng)用不失為一種補(bǔ)充教學(xué)非常經(jīng)濟(jì)適用的方法。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，皮膚科的知識(shí)是必不可少的一部分，但接觸皮膚科的機(jī)會(huì)相對(duì)比較少，怎樣在有限的時(shí)間內(nèi)提高學(xué)習(xí)效率并對(duì)將來(lái)的臨床工作有實(shí)質(zhì)性的幫助，是教學(xué)的難點(diǎn)。皮膚鏡及皮膚影像數(shù)據(jù)庫(kù)的引用一部分解決了這個(gè)問(wèn)題，當(dāng)然也不夠完善。在今后的教學(xué)工作中，筆者計(jì)劃逐步將皮膚超聲及皮膚反射式共聚焦顯微鏡引入臨床教學(xué)中，再結(jié)合一些如網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、翻轉(zhuǎn)課堂[5]等新的教學(xué)模式，探索更好的教學(xué)方式，獲取更好的教學(xué)效果。