楊傳鳳，姚永生，劉力瑋

過敏性紫癜是一種侵犯皮膚或其他臟器的毛細(xì)血管及毛細(xì)血管后靜脈的過敏性小血管炎，又稱Henoch-Sch?nlein 紫癜。發(fā)病機(jī)制可能與IgA 介導(dǎo)的循環(huán)免疫復(fù)合物沉積有關(guān)，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)輕微，但部分重癥患者可累及內(nèi)臟器官[1]，出現(xiàn)活動(dòng)性內(nèi)臟出血，臨床相對少見。筆者所在單位先后收治了2 例重癥過敏性紫癜伴嚴(yán)重內(nèi)臟出血患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

病例1 患者，女，17 歲。因雙下肢瘀點(diǎn)及瘀斑伴關(guān)節(jié)痛和腹痛9 d，于2015 年1 月入院。9 d 前，患者出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，隨即雙下肢出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)和瘀斑，伴四肢大關(guān)節(jié)腫痛，自覺胸悶、腹脹，無惡心、嘔吐、黑便等。自行口服阿莫西林膠囊及布洛芬緩釋膠囊5 d 后（具體劑量不詳），癥狀無改善。平素體健。系統(tǒng)檢查：生命體征正常，心肺正常，腹輕度膨隆，無腸型及蠕動(dòng)波，臍周輕壓痛，墨菲征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音略減弱。皮膚科情況：眶周、雙下肢及足背散在大量綠豆至豌豆大小、境界清楚的瘀點(diǎn)及瘀斑，部分融合，壓之不退色；部分瘀斑中央見綠豆大小血皰，皰壁緊張，部分破潰結(jié)痂（圖1a，1b）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)27.34×109/L[正常值（3.50～9.50）×109/L]，中性粒細(xì)胞絕對值0.84×109/L[（1.80～6.30）×109/L]，血紅蛋白 87 g/L（115～150 g/L），血小板 416×109/L[（125～330）×109/L]；糞隱血（+）。尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血均正常。胸腹部計(jì)算機(jī)X 射線斷層掃描（CT）提示：雙肺肺炎，雙側(cè)胸腔少腔積液，臨近肺葉不張；盆腔、腹腔積液，腸道積氣積液，腸腔擴(kuò)張。骨髓穿刺未見異常。入院診斷：過敏性紫癜（混合型）。治療：地塞米松注射液10 mg、頭孢曲松鈉注射液1 mg 每日1 次靜脈滴注。治療3 d 后，患者皮損及腹痛癥狀無好轉(zhuǎn)，腹脹及胸悶癥狀進(jìn)一步加重，鼻衄1 次（量約10 ml）；復(fù)查胸腹部CT 提示胸腹腔積液進(jìn)行性增多，胸腹腔穿刺共抽出血性液體約400 ml。遂調(diào)整治療方案：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg、卡洛磺鈉50 mg、紅細(xì)胞懸液2 U 每日1 次靜脈滴注，山莨菪堿注射液10 mg、注射用血凝酶1 U 每日1 次肌內(nèi)注射，安置胃腸減壓。患者皮損逐漸減少，腹痛、腹脹及關(guān)節(jié)痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，入院9 d 后，將糖皮質(zhì)激素調(diào)整為醋酸潑尼松60 mg/d 口服。入院第18 天，所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，醋酸潑尼松減量至30 mg/d 后出院，囑患者規(guī)律遞減至停藥。

病例2 患者，男，62 歲。因雙下肢瘀點(diǎn)及瘀斑3 個(gè)月，于2015 年7 月入院。3 個(gè)月前，無明顯誘因患者雙下肢出現(xiàn)瘀點(diǎn)及瘀斑，以踝關(guān)節(jié)附近為重，無明顯頭昏、頭痛、心慌胸悶、腹痛、腹瀉及關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。曾在院外予抗炎、抗過敏治療（具體治療方案不詳）后皮損有所好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)作。否認(rèn)既往有肝炎、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等慢性病史。系統(tǒng)檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹部未見明顯異常。皮膚科情況：雙下肢散在針尖至粟粒大小瘀點(diǎn)，以踝關(guān)節(jié)周圍為著，部分瘀點(diǎn)融合為瘀斑，邊界清楚，壓之不退色。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：尿隱血（+），尿蛋白（++）；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）17.3 s（23.00～37.00 s）；C3 0.37 g/L（0.80～1.20 g/L），C4 0.07 g/L（0.10～0.40 g/L），免疫球蛋白：IgG 18.4 g/L（＜2 g/L）?？购丝贵w譜ANA、AntidsDNA、Anti-SSA、Anti-SSB 均陰性，血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血、抗鏈球菌溶血素“O”均無異常，糞常規(guī)及隱血陰性。胸部CT、腹部超聲多譜勒及心電圖均無異常。右踝部瘀點(diǎn)組織病理示：真皮上部彌漫性紅細(xì)胞外滲，血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤。入院診斷：過敏性紫癜（腎型）。治療：地塞米松注射液10 mg、維生素C 注射液3 g 每日1 次靜脈滴注，羥苯磺酸鈣500 mg 每日3 次口服。5 d 后，皮損數(shù)量減少、顏色變淡，遂調(diào)整改為醋酸潑尼松50 mg 每日1 次口服。第8 天，患者雙下肢屈側(cè)新發(fā)少量針頭至綠豆大小瘀點(diǎn)，復(fù)查血常規(guī)和凝血均正常，尿隱血（++）、尿蛋白（++），糞隱血（-），遂恢復(fù)糖皮質(zhì)激素用量至地塞米松注射液10 mg 每日1次靜脈滴注，皮損逐漸消退。第13 天，雙下肢和右上肢屈側(cè)新發(fā)散在綠豆至黃豆大瘀點(diǎn)及瘀斑，部分融合（圖1c），復(fù)查ANA 1:100，APTT 19.3 s；考慮到患者病情出現(xiàn)反復(fù)，并呈現(xiàn)持續(xù)加重趨勢，遂將糖皮質(zhì)激素調(diào)整至注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg 每日1 次靜脈滴注。第15 天，患者雙下肢部分紫癜中央出現(xiàn)血皰并迅速增大，中央出現(xiàn)壞死（圖1d），復(fù)查APTT 19.7 s，加用凝血酶1 U 每日1 次肌內(nèi)注射、卡絡(luò)磺鈉50 mg 每日1 次靜脈滴注。第16 天凌晨4時(shí)，患者突發(fā)左側(cè)胸痛，痰中帶血，伴咯血6 次（總量約50 ml）；2 h 后，突然出現(xiàn)劇烈咳嗽伴大量咯血（約500 ml），同時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性血壓及血氧分壓下降、意識(shí)模糊，搶救無效死亡。

圖1 重癥過敏性紫癜患者臨床皮損表現(xiàn)

討論

過敏性紫癜伴有嚴(yán)重內(nèi)臟出血者臨床相對少見。本文例1 患者除皮損表現(xiàn)外，全身癥狀并不嚴(yán)重，僅伴有進(jìn)行性的胸悶和腹脹，早期癥狀和體征均缺乏特異性，直至出現(xiàn)廣泛的胸腹腔內(nèi)出血。例2 患者在治療過程中出現(xiàn)皮損的不斷反復(fù)與進(jìn)行性加重，全身癥狀輕微，直至突然急性肺出血死亡。兩例患者的內(nèi)臟出血均起病隱匿，在早期未能引起足夠重視，以致缺乏相應(yīng)的預(yù)防和監(jiān)測措施，直到癥狀明顯時(shí)才得以確診。因此，在臨床中如何及時(shí)準(zhǔn)確判斷患者的病情，是過敏性紫癜的診治所必須面臨的重要難題。

目前研究認(rèn)為，過敏性紫癜內(nèi)臟出血的機(jī)制可能與肺、胸膜、腹腔臟器或腹膜毛細(xì)血管等發(fā)生廣泛的急性炎癥，甚至壞死性小動(dòng)脈炎，致毛細(xì)血管通透性和脆性增加有關(guān)。其臨床表現(xiàn)可以多種多樣，但多數(shù)因癥狀輕微或缺少相關(guān)的輔助檢查而被忽略，出血的實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)高于臨床檢出率。冒少媛和包慎[2]調(diào)查了127 例過敏性紫癜，發(fā)現(xiàn)肺部異常者占13.4%，臨床上可表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸音減低、肺紋理增多或斑片狀、云絮狀陰影等。Olson 等[3]則指出過敏性紫癜一旦并發(fā)肺出血，患者病死率可高達(dá)75%，因此應(yīng)特別加以注意，尤其對于早期不伴咯血或胸膜摩擦音的胸膜炎性胸痛者更應(yīng)早期重視，以免被誤診為肺炎或肺栓塞等。在腹部急癥中，曾有過敏性紫癜并發(fā)腸穿孔、腸梗阻等報(bào)道[4,5]。Choong 和Beasley[6]指出過敏性紫癜的腹部癥狀發(fā)生率約36%，其中4.6%可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，且58%病變局限在小腸，而在過敏性紫癜所致的腹腔出血中，早期由于出血量小常被漏診。因此，在臨床中對懷疑有肺出血傾向者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸部CT 或穿刺等檢查以早期診斷。對部分患者，若短期內(nèi)突然發(fā)生較多的出血性水皰并伴表皮壞死則可能是病情加重的另一個(gè)標(biāo)志，此時(shí)更應(yīng)注意積極尋找內(nèi)臟出血的證據(jù)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即實(shí)施搶救，聯(lián)合大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能是挽救患者生命的方法之一。

目前對伴嚴(yán)重內(nèi)臟出血的過敏性紫癜仍缺乏特異性治療方案，仍以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和止血對癥處理為主，但往往起效慢，結(jié)果欠佳。糖皮質(zhì)激素使用遵循持早期、足量的原則，緩慢減量，以及時(shí)控制病情、避免復(fù)發(fā)。本文第2 例患者病情前期控制尚可，后期進(jìn)展迅猛，與治療過程中的糖皮質(zhì)激素類型的選擇與用量調(diào)整以及后期大劑量沖擊療法是否相關(guān)，還需要仔細(xì)回顧反思。