宋曉敏，曾嬌媚

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院頭頸外科，廣東 深圳 518127）

據(jù)有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在頭頸部惡性腫瘤當(dāng)中，下咽惡性腫瘤所占的百分比在1.4%左右的范圍之內(nèi)，并且，在全身惡性腫瘤中，下咽惡性腫瘤所占的比例達(dá)到0.2%。在人體的下咽前方是喉，和呼吸道相連，而下方則是食管和消化道，主要功能為吞咽和呼吸。故，下咽癌的手術(shù)十分復(fù)雜和困難，并且，患者的術(shù)后護(hù)理問(wèn)題也比較多。特別是對(duì)于接受頸動(dòng)脈切除與重建聯(lián)合胸大肌肌皮瓣移植術(shù)治療的病患，其手術(shù)的危險(xiǎn)性更高，且術(shù)后發(fā)生顱神經(jīng)損傷以及偏癱等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高[1]。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者2017年7月因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物10天”于外院就診，行CT檢查提示“右側(cè)下咽癌伴右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，內(nèi)鏡下行“右梨狀窩腫物活檢”結(jié)果提示：“黏膜重度不典型增生局灶癌變”，診斷為“下咽癌T2N1M0 III期”，隨后于8月開始行放療，共35次，放療后腫物消退，2018年1月29日復(fù)查頸部彩超提示：“右頸III區(qū)見(jiàn)一0.6*0.4cm淋巴結(jié)，左頸見(jiàn)一0.7*0.4cm淋巴結(jié)”，頸部CT檢查提示：“右頸多發(fā)淋巴結(jié)腫大，相互融合，短徑約1.4cm，不均勻環(huán)形強(qiáng)化”，考慮頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，為求進(jìn)一步治療患者來(lái)我院就診，門診以“右下咽癌放療后右頸淋巴結(jié)腫大”于2018年4月2日收入我科，入科后據(jù)家屬告知患者因放療痛苦，曾有過(guò)自殺念頭。入院后復(fù)查CT和頸部MR提示：1、右側(cè)下咽壁局部軟組織增厚，呈T1WI等信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI等信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，病變累及右側(cè)梨狀窩，伴相應(yīng)水平下咽腔變窄，右側(cè)咽旁間隙、口咽壁、會(huì)厭、下咽壁及喉可見(jiàn)片狀異常信號(hào)影，呈T1WI等信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI等信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，考慮放療后改變。2、右側(cè)顏面部皮下水腫，甲狀腺右葉可見(jiàn)小結(jié)節(jié)，約1.1×0.7cm，邊界清楚，呈T1WI等信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化。3、右側(cè)頸部Ⅱ-Ⅲ區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，邊界欠清，T1WI低信號(hào)，T2WI/FS及DWI略高信號(hào)，不均勻強(qiáng)化，大者約3.5×2.6cm，部分淋巴結(jié)與右側(cè)胸鎖乳突肌、右側(cè)頸外動(dòng)脈分界不清，考慮轉(zhuǎn)移。頸部病損范圍廣泛、累及頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈，鼻咽喉鏡顯示：會(huì)咽部、聲門上狹窄，水腫。完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備后于2018年4月18日在全麻下行“下咽癌復(fù)發(fā)腫瘤切除+右頸部淋巴結(jié)清掃+右頸動(dòng)脈切除+體外分離大隱靜脈移植代右頸內(nèi)動(dòng)脈+胸大肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)+氣管切開術(shù)”，術(shù)程8小時(shí)，麻醉清醒后安返病房，術(shù)后給予霧化，抗凝，抗感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，現(xiàn)患者已術(shù)后第十二天，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，移植的胸大肌和大隱靜脈存活良好。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體位干預(yù)

手術(shù)結(jié)束后，指導(dǎo)取去枕平臥位亦或者是將頭偏向患側(cè)，減少頭部活動(dòng)48-72小時(shí)，防止咳嗽、打噴嚏 ， 防止移植血管扭曲，利于腦部供血和減輕胸大肌肌皮瓣的張力，對(duì)切除大隱靜脈的肢體進(jìn)行嚴(yán)格的制動(dòng)，同時(shí)將之抬高約15～30°，促進(jìn)靜脈回流。注意觀察患者的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及下肢皮膚的溫度與顏色，避免形成血栓。

2.2 病情觀察

2.2.1 預(yù)防術(shù)后大出血床旁備應(yīng)急器械，用于大出血時(shí)緊急止血。

2.2.2 全麻后常規(guī)護(hù)理 嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度和心電的變化。加強(qiáng)對(duì)患者的血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)的力度，若血壓過(guò)高容易引發(fā)血管吻合口破裂的情況，而血壓過(guò)低又易引發(fā)腦梗死亦或者是腦缺血等病癥，故，應(yīng)為患者補(bǔ)充足夠的血容量[4]。該患者術(shù)后血壓波動(dòng)于理想的90～120/60～90mmHg，控制非常滿意。

2.2.3 傷口的觀察 密切觀察患者頸部有無(wú)突然腫脹或搏動(dòng)性腫物，觀察傷口及敷料有無(wú)滲血，警惕吻合口血腫的發(fā)生[5]。滲血較多時(shí)及時(shí)更換敷料，嚴(yán)重時(shí)立刻通知醫(yī)師。

2.2.4 腦部癥狀的觀察 由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中再次進(jìn)行指壓患側(cè)頸動(dòng)脈實(shí)驗(yàn)，患側(cè)腦部有較長(zhǎng)時(shí)間的供血不足，有可能發(fā)生腦部并發(fā)癥。應(yīng)密切觀察患者的神志以及瞳孔變化，檢查瞳對(duì)光反射的情況?；紓?cè)腦缺血能夠引發(fā)腦神經(jīng)功能障礙的情況，嚴(yán)密觀察患者的肢體活動(dòng)情況以及雙側(cè)肌張力情況。

3 總 結(jié)

通過(guò)一系列精心的治療以及護(hù)理，患者的精神狀態(tài)恢復(fù)良好，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，病情恢復(fù)較快，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且移植皮瓣以及血管均存活良好。對(duì)下咽癌放療后復(fù)發(fā)行復(fù)雜聯(lián)合手術(shù)治療的患者，有效的圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)成功和患者康復(fù)的重要措施。