曾 珊，江錦芳，陳 英

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

化療是治療各種癌癥的主要方法之一，化療相關(guān)性惡心和嘔吐（CINV）是最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率可高達(dá)65%～90%[1]，患者可出現(xiàn)脫水、代謝紊亂等，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，打擊治療信心，導(dǎo)致患者拒絕接受后續(xù)的化療[2]。而在接受持續(xù)化療過程中，急性CINV和延遲性CINV相互重疊，對(duì)患者的身心影響尤為嚴(yán)重。護(hù)理干預(yù)措施可減輕持續(xù)多日化療患者的CINV和心理壓力、改善生活質(zhì)量（QoL）。本文對(duì)CINV的護(hù)理研究現(xiàn)狀及存在問題進(jìn)行分析和綜述。

1 化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）的分類及防治現(xiàn)狀

1.1 CINV的分類

CINV發(fā)生主要與化療藥物的催吐風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，此外，心理因素、CINV防治措施等也會(huì)影響其發(fā)生[1]。目前，相關(guān)臨床實(shí)踐指南[2]將抗腫瘤藥物的催吐性分為高、中、低和輕微4個(gè)等級(jí)，即指在不予以預(yù)防處理下，嘔吐發(fā)生率分別為＞90%、30%～90%、10%～30%和＜10%。CINV按發(fā)生時(shí)間可分為急性、延遲性和爆發(fā)性等類型。急性CINV是指惡心嘔吐發(fā)生在化療后24小時(shí)內(nèi)；延遲性CINV是指發(fā)生在化療24小時(shí)后，可持續(xù)數(shù)天；爆發(fā)性嘔吐是指進(jìn)行預(yù)防處理仍出現(xiàn)的嘔吐，需進(jìn)行“解救性治療”。在單日化療（化療藥物一次性使用）中，CINV以急性表現(xiàn)為主，在化療后5～6小時(shí)達(dá)到高峰，并多在24小時(shí)內(nèi)消失；而在持續(xù)多日化療中，由于化療藥物使用時(shí)間持續(xù)長，因此除了引起急性惡心嘔吐外，延遲性惡心嘔吐發(fā)生率更高[1，2]。

1.2 CINV的防治措施

在國際臨床指南中[2]，對(duì)于高度催吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防，推薦了三藥聯(lián)合方案，包括5-HT3受體拮抗劑（5-HT3RA，如帕洛諾司瓊）聯(lián)合地塞米松和NK-1受體拮抗劑（NK-1RA，如阿瑞匹坦）。但由于客觀原因影響，NK-1RA在國內(nèi)臨床上的使用受制，因此臨床工作中仍主要使用5-HT3RA聯(lián)合地塞米松的止吐方案[1]。5-HT3RA分為兩代，第一代包括托烷司瓊、恩丹司瓊等短效藥物，第二代為長效藥帕洛諾司瓊。臨床研究結(jié)果表明[3]，第二代5-HT3RA對(duì)急性CINV的完全緩解率為70%～90%，優(yōu)于第一代的55%～65%；而在控制延遲性CINV方面，第二代5-HT3RA為75%～85%，顯著優(yōu)于第一代的＜50%。因此，我國《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》中[1]，將第二代5-HT3RA帕洛諾司瓊推薦用于多日化療相關(guān)性CINV的預(yù)防。

2 化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）的護(hù)理

護(hù)理研究證實(shí)，個(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施對(duì)減輕化療患者的惡心嘔吐發(fā)生率及心理壓力、增強(qiáng)患者的信心等有積極作用[6]。

2.1 CINV的心理護(hù)理和中醫(yī)護(hù)理

湯曉丹等[5]觀察了心理護(hù)理聯(lián)合奧氮平和鹽酸帕洛諾司瓊用于焦慮、抑郁患者化療所致嘔吐的療效。將70例焦慮、抑郁的腫瘤化療患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，兩組均行常規(guī)護(hù)理，化療前均給予奧氮平和鹽酸帕洛諾司瓊治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理，觀察兩組患者治療前后焦慮、抑郁評(píng)分及嘔吐情況。主要心理干預(yù)措施為：每日進(jìn)行一次訪談，持續(xù)至化療后7天，結(jié)合放松行為訓(xùn)練。結(jié)果顯示，干預(yù)組健康問卷、焦慮抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，嘔吐發(fā)生率也低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明，實(shí)施心理護(hù)理對(duì)于預(yù)防焦慮、抑郁患者化療所致惡心嘔吐有良好的效果。

郭春梅等[6]探討了中醫(yī)護(hù)理在腫瘤化療患者消化道副反應(yīng)中的應(yīng)用效果。該研究選擇了100例經(jīng)第1周期化療后出現(xiàn)消化道副反應(yīng)癥狀的中晚期腫瘤患者為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組仍為常規(guī)藥物預(yù)防處理，觀察組在此基礎(chǔ)上于化療前做好中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，如艾灸、耳穴壓豆、中藥穴位貼敷、刮瘡、穴位按摩。結(jié)果顯示，對(duì)照組出現(xiàn)化療副反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉）例數(shù)高于觀察組。該研究認(rèn)為，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)后能有效減輕化療藥物引起的胃腸道副反應(yīng)。

因此，采取規(guī)范化臨床治療和護(hù)理措施可以有效減輕CINV，對(duì)提高化療患者的生活質(zhì)量、治療依從性，從而確?；熕幬锏膭┝繌?qiáng)度和治療效果等有重要的臨床意義。

2.2 CINV的循證護(hù)理

循證護(hù)理（EBN），其定義為：“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，將三者完美地結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案”。實(shí)踐EBN的完整程序包括：(1)針對(duì)患者提出護(hù)理問題；(2)檢索相關(guān)的臨床文獻(xiàn)，找出可靠的臨床證據(jù)；(3)批判性地評(píng)價(jià)臨床證據(jù)的有效性和有用性；(4)在臨床實(shí)踐中實(shí)施選用的臨床證據(jù)；(5)對(duì)證據(jù)應(yīng)用的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，確認(rèn)是否達(dá)到最佳效果或是否需要進(jìn)一步的研究。EBN對(duì)規(guī)范護(hù)理措施、提高護(hù)理質(zhì)量有重要意義[7]。

黃莉莉等[4]對(duì)85例接受大劑量順鉑化療的患者依據(jù)循證護(hù)理的方法實(shí)施護(hù)理，包括針對(duì)大劑量順鉑化療前需要做的準(zhǔn)備、水化時(shí)需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及如何做好相關(guān)護(hù)理等找尋證據(jù)并進(jìn)行評(píng)價(jià)，之后運(yùn)用循證依據(jù)和評(píng)價(jià)效果。研究結(jié)果顯示，在EBN原則指導(dǎo)下制定合理的護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施方案，可以更有針對(duì)性地實(shí)施水化、心理護(hù)理及防治消化道反應(yīng)不良反應(yīng)等，保障患者順利接受大劑量順鉑化療，還能提高護(hù)理人員的EBN臨床實(shí)踐能力。

3 CINV的護(hù)理方面存在的相關(guān)問題及展望

3.1 實(shí)施的護(hù)理措施不明確，缺乏有效的、專門針對(duì)CINV的干預(yù)措施

如在岳利霞等[8]的文獻(xiàn)報(bào)道中，將接受高催吐藥物治療的惡性腫瘤患者98例，按入院先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各49例，兩組患者均在化療前30min緩慢靜脈滴注鹽酸帕洛諾司瓊，對(duì)照組按常規(guī)方法護(hù)理，觀察組則給予護(hù)理干預(yù)，觀察兩組患者化療后急性及遲發(fā)型惡心、嘔吐的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，觀察組嘔吐完全控制率為63. 26%，對(duì)照組完全控制率為48. 98%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究認(rèn)為帕洛諾司瓊能有效控制腫瘤化療所致的惡心嘔吐；在化療期間對(duì)患者實(shí)行綜合性護(hù)理干預(yù)措施，保證了化療方案的正常實(shí)施，并能從思想上減輕患者的惡心嘔吐預(yù)期，提高了患者的生存質(zhì)量。但通讀整篇論文，并未找到作者采用的護(hù)理干預(yù)措施具體有哪些，也不清楚采取的針對(duì)CINV的干預(yù)措施與常規(guī)的護(hù)理措施有何區(qū)別？另有報(bào)道[9]采用帕洛諾司瓊預(yù)防含大劑量順鉑方案化療所致嘔吐進(jìn)行觀察和實(shí)施護(hù)理，文中宣稱采用了心理護(hù)理、宣教等干預(yù)措施，但文中同樣未明確描述針對(duì)CINV所使用干預(yù)措施的具體內(nèi)容和方式。

3.2 制定護(hù)理措施時(shí)，未能遵循循證護(hù)理（EBN）的原則。

目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道中，存在的主要問題有：（1）化療前未評(píng)估或未準(zhǔn)確評(píng)估患者提出的最關(guān)心的護(hù)理問題。一些研究中[9]，雖然明確標(biāo)明采取了積極的心理護(hù)理，但其主要內(nèi)容多為：用藥前詳細(xì)介紹化療的意義給藥方法、化療中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)以及可采取的藥物對(duì)策，使病人對(duì)化療有一定的了解，對(duì)止吐治療允滿信心，以減少病人的焦慮和恐懼反應(yīng)；主動(dòng)關(guān)心體貼病人，多鼓勵(lì)病人以積極的態(tài)度對(duì)待疾病，增加信心；協(xié)助病人做好生活護(hù)理，從而使病人感受到生活中的溫暖，以緩解病人的悲觀和絕望情緒等。但由于化療前并未對(duì)患者最迫切需要獲得幫助和解決的護(hù)理問題進(jìn)行評(píng)估，因此研究中所采取的護(hù)理措施針對(duì)的問題可能不是患者最關(guān)心的問題，或者只針對(duì)患者最關(guān)心的多個(gè)問題中的某幾個(gè)，這在很大程度上影響了護(hù)理的效果。（2）未能對(duì)患者最關(guān)心的護(hù)理問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，找出解決問題的可靠證據(jù)，而更多的是憑經(jīng)驗(yàn)解決問題；（3）未對(duì)相關(guān)證據(jù)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)以確認(rèn)是否達(dá)到最佳效果或是否需要進(jìn)一步改進(jìn)。

在制定護(hù)理措施時(shí)未能遵循EBN原則的原因，可能與護(hù)理人員普遍缺乏EBN相關(guān)知識(shí)和實(shí)踐技能有關(guān)。項(xiàng)目組前期對(duì)南寧市內(nèi)6家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的腫瘤科和1家三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院的303名護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查[10]，結(jié)果顯示，護(hù)理人員的EBN知識(shí)普遍缺乏，實(shí)踐技能較低，僅有34.7%（105/303）對(duì)象認(rèn)為對(duì)EBN知識(shí)比較熟悉，20.1%（61/303）對(duì)象有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

3.3 持續(xù)多日化療是多種腫瘤的重要治療方法，許多病人由于病情需要須接受多日化療的方案，而多日化療相關(guān)惡心嘔吐的預(yù)防已經(jīng)日益受到重視，例如CINV預(yù)防領(lǐng)域的重要研究機(jī)構(gòu)：癌癥支持療法多國學(xué)會(huì)（MASCC）和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）最新專門針對(duì)多日化療相關(guān)性CINV的預(yù)防聯(lián)合發(fā)布了實(shí)踐指南[2]。而目前有關(guān)化療的護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道中，多為針對(duì)單日（一次性）化療所致CINV的護(hù)理，對(duì)多日化療相關(guān)性CINV的護(hù)理的文獻(xiàn)報(bào)道尚未見到。

綜上所述，我們認(rèn)為非常有必要在接受持續(xù)多日化療的腫瘤患者中，探討化療相關(guān)性惡心嘔吐的循證護(hù)理模式及其效果，為臨床上實(shí)施規(guī)范化預(yù)防多日化療所致CINV的護(hù)理決策提供初步證據(jù)。