旦增貢色， 淮明生（.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 30092； 2.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 30092）

至今為止，肝移植（liver transplantation，LT）已是公認(rèn)的治療肝細(xì)胞性肝癌的有效手段之一，但對于肝血管源性腫瘤（肝海綿狀血管瘤、肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝血管肉瘤）的治療效果還存在爭議。本文就近年來肝移植治療肝血管源性腫瘤治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肝海綿狀血管瘤（hepatic cavernous hemangioma，HCH）

HCH是最為常見的肝臟良性腫瘤，占肝臟全部良性腫瘤的73%［1］，其發(fā)生與胚胎階段肝血竇的發(fā)育障礙有關(guān)，發(fā)病機(jī)制還不完全清楚。肝海綿狀血管瘤以女性居多，男女比例約為1：5［2］。有報道稱在孕婦以及雌激素替代治療的絕經(jīng)女性患者會發(fā)生腫瘤增大和破裂［3］。HCH一般無臨床癥狀，生長緩慢，病程可達(dá)數(shù)十年，目前沒有關(guān)于此病惡變的報道，自發(fā)破裂和外傷性破裂罕見，預(yù)后良好。若無臨床癥狀，無需特殊處理，可定期隨訪觀察。

HCH的治療包括手術(shù)切除、原位肝移植、射頻消融、經(jīng)肝動脈栓塞治療等手段。國內(nèi)外有關(guān)LT治療HCH的報道較少，Vagefi等［4］報道了伴有明顯臨床癥狀且無法手術(shù)切除的病例，以及巨大HCH合并Kasabach-Merritt綜合征病例的LT治療，效果良好。王連江等［5］報道了1例肝巨大海綿狀血管瘤行LT治療的病例，術(shù)后隨訪3年余，受體狀態(tài)及移植肝功能良好。對于肝巨大海綿狀血管瘤無法行手術(shù)切除或肝彌漫性海綿狀血管瘤伴有明顯的臨床癥狀無其他有效治療手段的病例，肝移植治療是最佳選擇。

2 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（hepatic-epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）

上皮樣血管內(nèi)皮瘤 （epithelioid hemangioendothelioma，EHE）是一種起源于血管內(nèi)皮的罕見惡性腫瘤［6］，1982年由Weiss等［7］最先報道。EHE多發(fā)生于軟組織，也可發(fā)生于肝、肺、骨、腦、小腸等臟器。1984年Ishak等［8］報道了32例原發(fā)于肝臟的EHE，以女性患者多見，其發(fā)病與口服避孕藥以及密切接觸聚氯乙烯、二氧化釷、石棉等化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，酒精性肝炎和病毒性肝炎也是致病危險因素。腫瘤通常多發(fā)且肝左、右葉均受累，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均無特異性，腫瘤標(biāo)志物通常為陰性，極易誤診為肝轉(zhuǎn)移性腫瘤，需組織病理學(xué)確定診斷，免疫組化染色CD31、CD34、 FⅧ相關(guān)抗原等內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物陽性［9］。由于本病多病灶的特點，超過90%的病例無法選擇手術(shù)切除［10］。

對于不能切除的HEHE病例，肝移植是唯一的治療手段。美國匹茲堡大學(xué)的Madariaga等［11］報道了HEHE患者LT后1、3、 5年生存率分別為100%、88%和71%，無瘤生存率為81%、69%和61%。美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)（United States Organ Sharing，UNOS）統(tǒng)計了1987—2005年間接受LT治療的110例HEHE患者，術(shù)后1、3、5年存活率分別達(dá)到80%、68%及64%［12］。加拿大一項多中心研究報道11例HEHE行LT治療，術(shù)后5年存活率為82%［13］。歐洲肝移植注冊中心2007年報道了59例接受LT治療的HEHE病例，其中10例（16.9%）術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝外病灶［14］，96%病灶分布于肝臟兩葉，85%腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目超過15個，移植術(shù)后1、5、10 年存活率分別為93%、83%及72%。移植術(shù)前有肝外病灶者分別為 90%、80%及80%，無肝外轉(zhuǎn)移者分別為94%、83%及70%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，有微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）者LT后1、5、10年存活率分別為96%、75%及52%，無MVI者分別為96%、92%及85%，無MVI者5、10年存活率更高一些，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Grotz等［15］回顧分析Mayo Clinic 3個中心收治的30例HEHE患者，11例行LT治療者1、3、5年存活率為91%、73%及73%，該組中37% 患者術(shù)前已有轉(zhuǎn)移，但對總存活時間沒有顯著影響。由此總結(jié)出最大腫瘤直徑≤10 cm和多發(fā)結(jié)節(jié)數(shù)目≤10個是影響總存活時間和無瘤存活時間的重要指標(biāo)。國內(nèi)關(guān)于LT治療HEHE的報道僅有4例［5，16-17］，術(shù)后2例無瘤生存，1例帶瘤生存。目前認(rèn)為，LT是治療HEHE的有效治療措施，術(shù)前肝外轉(zhuǎn)移對患者術(shù)后存活率沒有顯著影響，肝外轉(zhuǎn)移并非LT的禁忌證［15］。

3 肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）

HAML是一種來源于間葉組織的良性腫瘤，由血管、脂肪及平滑肌3種成分按不同比例組成。1976年，Ishak［18］首次報道HAML，此后一直被認(rèn)為是一種良性腫瘤。2000年Dalle等［19］報道了有復(fù)發(fā)跡象的惡性病例，文獻(xiàn)報道中以女性患者居多， 中青年為主， 與患者體內(nèi)性激素水平、是否服用避孕藥以及各型肝炎無關(guān)［20］，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。臨床癥狀一般無特異性表現(xiàn)。根據(jù)血管、脂肪及平滑肌三種成分比例不同，肝血管平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)表現(xiàn)不一［21］。免疫組化HMB-45、SMA、CD34同時表達(dá)陽性是本病的病理學(xué)特點［22］。

HAML罕見惡變，一般無需治療， 但當(dāng)腫瘤較大引起壓迫癥狀或短期內(nèi)腫瘤突然增大亦或發(fā)生破潰時， 可考慮射頻消融或手術(shù)切除治療。有關(guān)本病LT的報道很少，Dumortier等［23］2010年報道第1例LT的肝血管平滑肌脂肪瘤，術(shù)后患者死于多器官衰竭。此后另有3例報道［23-25］，LT術(shù)后均恢復(fù)良好。多發(fā)或較大的、無法切除的腫瘤合并有嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥，以及具有惡變可能的腫瘤，可進(jìn)行肝移植［26］。

4 肝血管肉瘤（hepatic angiosarcoma，HAS）

HAS是一種罕見的肝間葉源性惡性腫瘤，僅占肝原發(fā)性惡性腫瘤的2%［27］。HAS好發(fā)于男性，發(fā)病高峰期在60歲［28］。HAS發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有文獻(xiàn)表明與長期接觸氯乙烯、二氧化釷膠體等因素有關(guān)［29］。臨床表現(xiàn)無特異性，當(dāng)患者出現(xiàn)肝臟腫大、急性肝功能不全但影像學(xué)未提示有肝臟占位病變時，應(yīng)當(dāng)考慮HAS。 其診斷主要與HEHE相鑒別，肝血管肉瘤惡性程度高，進(jìn)展迅速，預(yù)后差，中位生存期大約6個月，鏡下缺乏EHE典型的纖維化和透明變性的基質(zhì)，免疫組化染色ERG、CD31、CD34、FVⅢRAg等血管內(nèi)皮標(biāo)記物陽性。

由于HAS的侵襲性強(qiáng)且多發(fā)病灶的特點，手術(shù)根治性切除難以實現(xiàn)。UNOS數(shù)據(jù)庫1987—2003年診斷為肝臟腫瘤的59 462例患者中，有7例（0.011 7%）HAS接受了LT治療，移植后平均存活時間為（262±146） d［30］。歐洲移植中心登記的17例接受LT治療的肝血管肉瘤患者術(shù)后平均存活時間為7個月［31］。HAS預(yù)后差，移植術(shù)后復(fù)發(fā)率高，生存時間短，不宜行肝移植治療［32］。

綜上所述，肝移植對于病變巨大或彌漫伴有明顯的臨床癥狀而又無法手術(shù)切除的HCH和HAML治療效果確切。對于無法切除的HEHE，無論術(shù)前是否存在肝外病灶，肝移植治療均可取得一定的療效，而肝血管肉瘤則是肝移植的禁忌證。