中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會

腎移植（kidney transplantation) ) 被認(rèn)為是終末期腎病最有效的替代治療。與長期透析的患者相比，接受腎移植的患者生存期更長，并且有更好的生活質(zhì)量［1-3］。近年來隨著腎移植患者數(shù)量的日劇增加，患者的健康需求也不斷提高，這就對腎移植護理提出了更高的要求。腎移植患者術(shù)后由于應(yīng)用大量免疫抑制劑，自身免疫力低下等原因，極易發(fā)生感染等各種并發(fā)癥，其已成為移植腎失功和患者死亡的重要原因。研究表明，有效的護理干預(yù)可預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高腎移植受者人/腎存活率。向患者及家屬講解腎移植術(shù)后康復(fù)知識并使其能積極配合治療和護理，增強患者自我護理能力，對提高移植腎存活率及患者生活質(zhì)量具有重要意義。

1 術(shù)前護理

1.1 護理評估

1.1.1 一般情況：包括年齡、性別、婚姻及職業(yè)，女性患者月經(jīng)史、生育史和哺乳史等。

1.1.2 既往史：評估患者有無心肺、泌尿系統(tǒng)疾病，有無糖尿病及精神疾病等病史；評估患者腎病病因、病程及診療情況，出現(xiàn)腎衰竭的時間及治療經(jīng)過，透析方法、頻率、效果等；有無手術(shù)史、藥物過敏史及輸血史等。

1.1.3 癥狀和體征：評估患者營養(yǎng)狀況、貧血、生命體征是否平穩(wěn)及有無水腫等；有無其他并發(fā)癥及伴隨癥狀，是否留置透析置管或動靜脈內(nèi)瘺等相關(guān)情況。

1.1.4 輔助檢查：評估患者各器官功能狀況，完善術(shù)前相關(guān)實驗室及影像學(xué)檢查，尤其是髂血管超聲檢查。還應(yīng)評估供、受者相關(guān)免疫學(xué)檢查情況，如血型是否相符、人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相容程度及淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗及群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）檢測結(jié)果等。

1.1.5 心理及社會支持評估：由于腎移植患者術(shù)前長期進行透析，生活質(zhì)量下降、長期服藥及經(jīng)濟等方面的因素，加之對治療效果和愈后擔(dān)憂，患者普遍存在不同程度的焦慮。評估患者及家屬對腎移植手術(shù)相關(guān)知識的了解及接受程度，對腎移植手術(shù)風(fēng)險、高額醫(yī)療費用的承受能力等。

1.2 護理措施

1.2.1 營養(yǎng)及糾正貧血：臨床中絕大部分腎病患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良及貧血，主要因為病程長及長期透析所致。根據(jù)患者病情適當(dāng)運用紅細(xì)胞生成素改善貧血狀況，同時根據(jù)患者腎功能和營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者進食易吸收、高維生素、高碳水化合物、低鈉、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。對于一般情況較差患者，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注營養(yǎng)液，改善患者的營養(yǎng)狀況，以更好的身體狀態(tài)迎接腎移植手術(shù)。

1.2.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前應(yīng)進行全身皮膚及毛發(fā)的清潔，手術(shù)備皮范圍為:上至劍突下，兩側(cè)至腋中線，下至大腿上1/3處，包括會陰部及大腿內(nèi)側(cè)的皮膚，必要時備血及行腸道準(zhǔn)備。

1.2.3 透析護理：根據(jù)患者情況，術(shù)前24 h增加透析1次，減少體內(nèi)過多的毒素，減輕水鈉潴留，從而改善患者全身狀況，提高手術(shù)耐受力。

1.2.4 藥物及環(huán)境準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)前備齊免疫抑制劑、抗菌藥物、利尿及搶救用藥等，常規(guī)給予免疫誘導(dǎo)治療，預(yù)防排斥反應(yīng)發(fā)生。術(shù)前1 d病室內(nèi)物體表面使用消毒液擦拭，室內(nèi)空氣可用紫外線燈管照射消毒。手術(shù)當(dāng)日再次對病房物表及室內(nèi)空氣進行消毒。有條件的醫(yī)院術(shù)后可將患者安置在有空氣層流設(shè)備的潔凈病房或監(jiān)護室。

1.2.5 心理護理：根據(jù)患者及家屬的接受能力介紹醫(yī)院的環(huán)境設(shè)施，講解有關(guān)腎移植手術(shù)方式、術(shù)后治療方案及常見并發(fā)癥等，使其對可能出現(xiàn)的問題有心理準(zhǔn)備，對腎移植手術(shù)預(yù)后有客觀的認(rèn)識，增加患者手術(shù)的信心，并以積極的心態(tài)接受和配合手術(shù)。

2 術(shù)后護理

2.1 護理評估

2.1.1 一般情況：了解術(shù)中生命體征變化，尤其是血壓及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）；血管吻合情況、切口及出血情況；術(shù)中補液及尿量情況。

2.1.2 移植腎功能：了解患者尿量、電解質(zhì)及血肌酐的變化；移植腎區(qū)局部情況。

2.1.3 管道評估：檢查各管道是否有效固定且引流通暢；引流液的顏色、性質(zhì)、量。

2.1.4 心理及認(rèn)知狀況：患者及家屬對移植腎功能與狀況認(rèn)知程度，對術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識掌握情況。

2.2 護理措施

2.2.1 生命體征觀察：將患者安置在移植病房，嚴(yán)密觀察生命體征變化，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸等；體溫是觀察排斥反應(yīng)及感染的重要指標(biāo)之一，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測，出現(xiàn)異常及時鑒別并處理。血壓是影響移植腎功能的關(guān)鍵因素之一［4］，對術(shù)后移植腎功能恢復(fù)十分重要，術(shù)后每小時監(jiān)測血壓，平穩(wěn)后可根據(jù)患者情況適當(dāng)延長監(jiān)測間隔時間；術(shù)后收縮壓應(yīng)不低于140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），以 利 于 維 持有效的移植腎血流灌注，促進其功能恢復(fù)。血壓過高時應(yīng)給予必要處理，以防止患者出現(xiàn)心腦血管意外、傷口滲血及移植腎破裂；血壓過低時，排除出血后，可給予適當(dāng)補液、輸血、維持膠體滲透壓和使用升壓藥。脈搏可提示患者有無心律失常及心血管疾病，同時也可反映患者的心功能。重視患者呼吸頻率、血氧飽和度的變化可以反映患者有無肺部感染、肺不張等呼吸道病變。

2.2.2 液體管理：術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測和控制出入量，遵循“量出為入”的原則。補液期間應(yīng)密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，如患者出現(xiàn)口干、皮膚彈性減弱、眼眶凹陷、尿量減少等補液不足的表現(xiàn)，可根據(jù)中心靜脈壓、血壓、心率進行補液試驗，看尿量是否回升。對于難以估計不顯性失水而無法判斷出入量是否平衡的患者，體重是良好的判斷指標(biāo)；對于血壓高、術(shù)前透析不充分、心功能較差的患者補液量要酌情減少或減慢補液速度；對于有糖尿病病史的患者，補液時應(yīng)根據(jù)血糖水平遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖。此外，應(yīng)每日采集血、尿等標(biāo)本，及時送檢，以了解移植腎功能恢復(fù)情況并監(jiān)測有無水電解質(zhì)紊亂。

2.2.3 移植腎區(qū)觀察：移植腎區(qū)的觀察主要通過觸診、聽診及超聲檢查判斷移植腎的質(zhì)地、大小及移植腎周積液、血流等情況，用于診斷有無排斥反應(yīng)、移植腎延遲恢復(fù)及腎周出血等并發(fā)癥。此外，應(yīng)觀察傷口敷料有無滲血、滲液，視情況給予換藥，換藥時注意無菌操作，觀察傷口有無紅、腫、熱、痛及分泌物。早期發(fā)現(xiàn)問題，盡早處理。

2.2.4 引流管護理：引流管留置期間應(yīng)妥善固定，保持引流通暢，防止折疊、脫落、受壓、堵塞；定期更換引流袋，操作時注意無菌原則。搬動患者或斷開引流管與引流袋接口時，應(yīng)夾住引流管，防止引流液反流而導(dǎo)致的逆行感染。術(shù)后應(yīng)每日監(jiān)測引流液的顏色、性質(zhì)及量，直至引流管拔除。引流液的顏色、性質(zhì)及量有助于術(shù)后外科并發(fā)癥的診斷。當(dāng)引流量較多時，要注意傷口是否有出血、尿漏或淋巴瘺等，一旦明確原因須給予相應(yīng)的處理。尿管留置期間，如出現(xiàn)尿量突然下降，應(yīng)注意檢查尿管是否通暢、有無血塊阻塞，留置期間，做好會陰部護理，防止泌尿系統(tǒng)感染。

2.2.5 飲食護理：腎移植術(shù)后患者腸蠕動恢復(fù)后再進食，按流質(zhì)→半流質(zhì)→普通飲食的原則，給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白）、低鈉、易消化飲食，如蛋類、魚類、新鮮蔬菜、水果等，忌生、冷、辛辣及刺激性食品。術(shù)后禁食補氣、補腎類保健食品，如蜂王漿、黨參等，此類食品有提高免疫力的作用，易引起排斥反應(yīng)。

2.2.6 用藥護理：術(shù)后指導(dǎo)患者正確區(qū)分免疫抑制劑及輔助用藥，避免發(fā)生混淆。準(zhǔn)時、定量服用免疫抑制劑，服藥時間為：餐前1 h或餐后2 h，早晚間隔12 h；不宜服用對免疫抑制劑有拮抗作用的藥品和食品，服藥期間密切監(jiān)測藥物毒副作用。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測免疫抑制劑藥物濃度，以防因血藥濃度過高或過低而引起藥物中毒或排斥反應(yīng)。

2.2.7 體位及活動：全麻術(shù)后患者返回病房時取平臥位，清醒后可抬高床頭30°，以減輕傷口疼痛，降低血管吻合口張力。術(shù)后1 ～ 2 d絕對臥床休息，在護士協(xié)助下進行床上翻身、四肢屈伸、踝泵運動等，術(shù)后3 d協(xié)助患者移坐在床邊10 ～ 20 min，無不適后可協(xié)助下地行走，改變體位時應(yīng)動作輕柔?；顒訒r應(yīng)量力而行，注意觀察患者有無不適主訴。

2.2.8 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.8.1 出血：為腎移植術(shù)后早期并發(fā)癥之一，主要與取腎、修腎、血管吻合及患者術(shù)前血液透析肝素化致凝血功能異常等因素有關(guān)。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征、神志、傷口及各引流管引流情況，嚴(yán)格記錄24 h出入量。當(dāng)傷口大量滲血、腫脹，和 （或）心率加快、血壓及中心靜脈壓下降等，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并配合進行相應(yīng)處理。

2.2.8.2 移植腎破裂：為腎移植術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.3% ～ 8.5%，導(dǎo)致移植腎丟失率高達74%以上［5］。最常見原因有急性排斥反應(yīng)、供腎損傷、驟然腹壓增高等，病情的觀察與護理是預(yù)防與治療移植腎破裂的關(guān)鍵。密切觀察患者生命體征、傷口敷料、引流液情況，移植腎區(qū)有無腫脹、疼痛等現(xiàn)象。對患者進行飲食活動指導(dǎo)，避免用力排便、咳嗽等導(dǎo)致腹壓增高的情況發(fā)生。如患者突然出現(xiàn)移植腎區(qū)劇痛或脹痛，同時伴有血壓下降、心率加快、大汗、手術(shù)切口或引流液有大量鮮紅色液體流出，應(yīng)囑患者嚴(yán)格臥床制動，警惕是否發(fā)生移植腎破裂，積極配合醫(yī)生做好搶救及手術(shù)探查準(zhǔn)備。

2.2.8.3 急性排斥反應(yīng)：多發(fā)生在術(shù)后1周～ 3個月以內(nèi)，需密切觀察生命體征、尿量、移植腎功能及移植腎區(qū)局部情況。當(dāng)患者出現(xiàn)尿量明顯減少、體重增加、體溫上升(早期多出現(xiàn)夜間高熱)、血壓升高、移植腎脹痛、寒戰(zhàn)等癥狀，實驗室檢查血肌酐升高及肌酐清除率下降，提示可能發(fā)生排斥反應(yīng)，積極配合醫(yī)生正確、及時執(zhí)行沖擊治療并觀察用藥效果及不良反應(yīng)，治療期間應(yīng)傾聽患者主訴，觀察患者大便顏色，警惕應(yīng)激性消化道潰瘍的發(fā)生。

2.2.8.4 感染：腎移植術(shù)后患者需要長期使用激素和免疫抑制劑，機體抵抗力較低，極易發(fā)生各種致病菌感染，其中肺部感染是術(shù)后常見并發(fā)癥，該病發(fā)病隱匿、種類繁多、進展迅猛、病情危重，是造成患者術(shù)后死亡的最常見原因，病死率高達70.0%［6］。感染主要以預(yù)防為主，對于痰液、咽拭子、尿液等行常規(guī)細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，使用抗菌藥物消除潛伏的感染病灶。密切監(jiān)測患者體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染先兆；加強保護性隔離，嚴(yán)禁患者家屬探視，保持病房的通風(fēng)，并使用紫外線燈管照射進行空氣消毒；做好各項基礎(chǔ)護理工作，臥床期間翻身、拍背，指導(dǎo)患者進行深呼吸和有效咳嗽，咳嗽時協(xié)助按壓傷口部位，減輕疼痛，痰液黏稠者可給予霧化吸入，促進排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2.2.8.5 尿瘺：為腎移植術(shù)后 1 個月內(nèi)常見的并發(fā)癥之一，并且嚴(yán)重影響移植腎的功能，甚至導(dǎo)致移植腎的丟失［7-8］。 最新的研究報道了腎移植術(shù)后1個月內(nèi)尿瘺的發(fā)生率為3% ～ 5%［9］。常見臨床表現(xiàn)：尿量減少或突然無尿，發(fā)熱，移植腎區(qū)局部疼痛，傷口滲出液增多、周圍皮膚水腫等。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報告醫(yī)生進行對癥處理，充分引流尿液，傷口及時換藥，及時應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防或控制感染，必要時行手術(shù)修補治療。

3 健康指導(dǎo)

3.1 飲食運動：術(shù)后飲食配方應(yīng)考慮蛋白質(zhì)的攝入、脂肪的組成及鈣磷和維生素D的攝入，以“低糖、低鈉、低脂肪、高維生素和適量優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白）及維持理想體重”為原則，術(shù)后體重最好維持在低于標(biāo)準(zhǔn)體重的5%范圍內(nèi)。注意飲食衛(wèi)生，避免濃茶、咖啡、刺激性調(diào)味品，禁酒、戒煙。切莫服用補藥，如人參、蜂膠等傳統(tǒng)補品。使用環(huán)孢素患者70%可發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)少食高嘌呤類食物。適當(dāng)?shù)幕顒雍湾憻拰τ谀I移植患者的康復(fù)具有十分重要的作用。因移植腎位于腹壁下，位置表淺，沒有骨骼肌肉的保護，易受到外力的撞擊發(fā)生損傷，因此護理人員應(yīng)給予患者科學(xué)合理的活動指導(dǎo)，活動應(yīng)量力而行，如散步、慢跑、打太極拳等，活動時應(yīng)注意保護移植腎，注意勞逸結(jié)合。

3.2 服藥指導(dǎo)：腎移植術(shù)后患者需終生服用免疫抑制劑，因此加強患者的用藥指導(dǎo)非常重要。首先，向患者講解堅持服用免疫抑制劑的目的及重要性，嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，嚴(yán)格遵守服藥的方法、時間及劑量，避免錯服及漏服，囑其切勿擅自增減藥量或停服，以免誘發(fā)排斥反應(yīng)或?qū)е滤幬镏卸?。忌用提高免疫功能的食品及保健品，如黑木耳、紅棗、蜂王漿及人參鹿茸等，以免降低免疫抑制劑的作用，引起排斥反應(yīng)。因葡萄柚汁與免疫抑制劑會產(chǎn)生交互作用，建議不要服用。其次，應(yīng)囑患者定期復(fù)查藥物濃度，根據(jù)醫(yī)生的意見對免疫抑制劑進行調(diào)整。

3.3 預(yù)防感染：向患者講解消毒隔離知識，外出應(yīng)佩戴口罩，避免交叉感染；如遇到流感、流腦、肝炎等傳染病流行季節(jié)，應(yīng)避免或減少去公共場所；注意防寒保暖，避免感冒的發(fā)生。每日消毒房間，保持室內(nèi)空氣流通，盡量避免使用空調(diào)。不宜飼養(yǎng)寵物，防止動物傳播的病原體感染。注意個人衛(wèi)生，及時發(fā)現(xiàn)感染征兆，立即就醫(yī)。

3.4 自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，每日測量體重、血壓、體溫、尿量等并做好記錄。體重測量應(yīng)在清晨大小便后、早餐前測量，測血壓前須休息10 ～ 15 min。指導(dǎo)患者識別排斥反應(yīng)信號，如出現(xiàn)體溫升高、尿量減少、血壓升高、體重增加、移植腎區(qū)脹痛等癥狀時,提示排斥反應(yīng)的發(fā)生，不可擅自處理，應(yīng)立即就診。

3.5 定期復(fù)查：腎移植患者術(shù)后的排斥監(jiān)測是一個長期過程，各項體征指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果，對治療方案尤其重要。腎移植患者術(shù)后1個月每周復(fù)查1次，第二個月每兩周復(fù)查1次，6個月以后每個月復(fù)查1次，以后視情況延長間隔時間，復(fù)查項目包括：血藥濃度、血尿常規(guī)、肝腎功能等，出現(xiàn)異常情況及時與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。