陳 仙，曹夢瑤，陳素玲

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

隨著發(fā)病率和死亡率的增加,癌癥已經(jīng)成為中國死亡的首要原因和主要的公共健康問題[1]?；熓侵委煱┌Y的重要手段之一，然而不合理的應(yīng)用會降低藥物療效，引發(fā)不良反應(yīng)，給患者帶來痛苦甚至危及生命[2]。我國現(xiàn)行的抗腫瘤治療臨床指南中，有化療方案和最藥物指引，但并未闡明藥物的序列使用、使用持續(xù)時間和間隔時間等，臨床上使用缺乏統(tǒng)一的使用規(guī)范。開立醫(yī)囑也未有規(guī)范，容易造成用藥順序錯誤,引發(fā)藥物不良事件。

本院臨床腫瘤中心自2013年開科以來，參考香港及國內(nèi)外的管理經(jīng)驗，成立了由腫瘤科醫(yī)師、放療科醫(yī)師、護士、藥劑師組成的化療處方臨床實踐管理團隊，建立了化療處方系統(tǒng)（Medication Administration Record，MAR）。化療處方系統(tǒng)是從個體化化療方案的制定、過往記錄、醫(yī)囑的開立和審核、病人用藥等全過程管理的系統(tǒng)，制定了規(guī)范化、標準化的管理流程，實現(xiàn)閉環(huán)管理，全程環(huán)環(huán)相扣，三方核查，四重核對，共同實施安全、準確、有效的抗腫瘤治療。現(xiàn)將本院化療處方系統(tǒng)的臨床應(yīng)用介紹如下。

1 資料與方法

在香港大學(xué)深圳醫(yī)院收集患者140例。平均年齡（57.5±4.7）歲，男性86例，女性54例。從2018年1月-2018年10月，使用使用標準化化療處方。

1.2 倫理審查

遵照赫爾辛基宣言并通過我院倫理委員會審查。[3]。

1.3 方法

1.3.1 標準化化療處方的閉環(huán)管理

本院的化療處方系統(tǒng)結(jié)合閉環(huán)管理的理念，采用“過程化管理”和“結(jié)果化管理”雙結(jié)合的方式，持續(xù)“監(jiān)控”，不斷“完善”，將整個化療過程形成一個明晰簡潔的閉環(huán)管理模式，從而保障醫(yī)囑的正確落實。閉環(huán)管理模式具體分為四個步驟，分別是化療處方的制定、開立、執(zhí)行以及反饋這四個環(huán)節(jié)，每一個環(huán)節(jié)在都有對應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員進行質(zhì)量控制，質(zhì)控結(jié)果反饋給化療處方臨床實踐管理團隊，持續(xù)改進質(zhì)量，形成一個不斷完善的閉環(huán)管理系統(tǒng)，減少藥物不良事件的發(fā)生。

1.3.2 制定化療處方

全部由化療處方臨床實踐管理團隊共同制定，并統(tǒng)一處方模板的名稱、內(nèi)容及編號，電子受控，專人管理，并定期審核修訂。

1.3.3 執(zhí)行化療處方

①主管醫(yī)生將化療處方錄入CIS系統(tǒng)，開立藥物醫(yī)囑。②護士及藥劑師對照化療處方核對審查電子醫(yī)囑，提醒醫(yī)生修改與處方不符的醫(yī)囑。③確認無誤后，靜脈配制中心集中配藥并專人專車送至病房。④護士根據(jù)化療處方在執(zhí)行單上標注給藥順序、速度及監(jiān)護要點，進行化療前評估及預(yù)處理后，按照化療處方指引給藥。

1.3.4 化療處方的反饋修訂

醫(yī)護人員通過安全（不良）事件管理系統(tǒng)將藥物不良事件上報，化療處方臨床實踐管理團隊收集臨數(shù)據(jù)和意見，定期總結(jié)和分析，并結(jié)合最新的國際指南和臨床需求不斷修訂處方模板。

1.3.5 標準化化療處方的制定和內(nèi)容

本院制定的化療處方包括以下四個部分：化療記錄單、化療處方單、藥物須知單以及知情同意書。而化療記錄部分包含五個模塊，分別記錄了患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號、診斷等），每一次病人使用抗腫瘤藥物前的檢驗報告（血常規(guī)、腎功能、肝功能以及體表面積指標等），化療毒性反應(yīng)，抗腫瘤藥物使用記錄（化療類型（根治性/舒緩性）、化療方案名稱、間期等）以及化療方案的制定者和審核者簽名。

化療處方單即個性化的化療方案模板，截止至2018年11月，針對腫瘤科常見病種共制定了13個化療方案模板?；熖幏桨ɑ颊呋局委熜畔ⅲㄔ黾恿诉^敏史和化療前生命體征記錄）、用藥情況（包括化療方案的名稱、方案編號、生效日期、版本號、所含藥物情況、用藥間期及頁碼等）、藥物用法（包括用藥日期、藥名、劑量、給藥頻率、所需溶媒、稀釋方法、給藥途徑、給藥持續(xù)時間、速度、順序及間隔的沖管溶液，給藥護理重點、藥物不良反應(yīng)的處理及參考執(zhí)行時間、執(zhí)行簽名等）。

1.4 評價指標和統(tǒng)計學(xué)方法

藥物不良事件發(fā)生率和藥品不良反應(yīng)及其嚴重程度，比較我院過往和2017年的數(shù)據(jù)。運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本院（臨床腫瘤中心）藥品不良事件發(fā)生率和不良事件嚴重程度情況， 2018年1月-2018年11月本院采用標準化化療處方140例，其中發(fā)生各類不良反應(yīng)事件一共6例，總發(fā)生率4.2%。其中嚴重程度嚴重0例，較嚴重1例，中等1例，較輕微3例，輕微1例。藥品不良事件發(fā)生率和不良事件嚴重程度情況與去年2017年數(shù)據(jù)相比，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論與總結(jié)

本院推行的標準化化療處方作為一個臨床決策支持系統(tǒng)，與醫(yī)囑錄入系統(tǒng)CIS聯(lián)合，能夠在以下幾個方面提高用藥安全性[4]，①提供一種臨床實踐標準化方法改善醫(yī)囑的完整性和易讀性；②提醒臨床醫(yī)生關(guān)注藥物變態(tài)反應(yīng)和藥物間相互作用；③為臨床醫(yī)生提供最新的藥物信息；④提供基于患者特征的劑量調(diào)整計算方法；⑤及時傳達患者臨床病情的關(guān)鍵改變，進而促進適當(dāng)?shù)乃幬镎{(diào)整。

而實踐也證明，化療處方管理系統(tǒng)能充分發(fā)揮團隊的作用，聯(lián)合多學(xué)科合作,共同管理化療全過程，實現(xiàn)了“標準化的化療處方”、“規(guī)范化的醫(yī)囑”、“規(guī)范化的化療流程”，“規(guī)范化的護理執(zhí)行模式”,,能顯著預(yù)防用藥差錯和ADE具有重要的臨床意義。

研究顯示，臨床醫(yī)師用藥時，更多關(guān)注的是藥物療效，而忽視了溶媒用量、給藥劑量、溶媒種類及給藥途徑等。而這些都與藥物治療效果及不良反應(yīng)關(guān)系密切。標準化化療處方單不僅為臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑提供了提示和指引，也為臨床護士，尤其是對藥物相關(guān)知識掌握不足的臨床護士，評估化療前預(yù)處理工作提供了重要的指引，便于正確執(zhí)行化療藥物醫(yī)囑，有效觀察藥物不良反應(yīng)及進行健康宣教。