溫 渝

（谷城縣人民醫(yī)院，湖北 谷城 441700）

子宮疤痕缺陷，是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，切口在愈合的過程中，由于各種原因?qū)е掠喜涣紩?huì)形成一個(gè)凹陷的解剖學(xué)缺陷，也被稱為“剖宮產(chǎn)疤痕憩室”，是一種較為常見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)病率約為19.4%[1]。由于我國(guó)的獨(dú)生子女政策持續(xù)多年導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率及2015年以后國(guó)家生育政策的調(diào)整，使二孩政策全面放開，越來越多的有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦再次妊娠，就導(dǎo)致了再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)越來越多的子宮疤痕缺陷及術(shù)中對(duì)缺陷的處理以及切口的縫合問題。對(duì)于這類孕婦術(shù)中常可發(fā)生切口縫合困難或前次切口缺陷修補(bǔ)困難問題，我院通過2016年1月1日～2018年1月1日2年間148例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦再次妊娠后在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有子宮疤痕缺陷，采用子宮下段提拉式縫合法，不僅使再次剖宮產(chǎn)切口縫合順利，同時(shí)也修補(bǔ)了前次剖宮產(chǎn)的子宮疤痕缺陷。一舉兩得，而且止血效果好，方法簡(jiǎn)單、安全有效、實(shí)用，值得臨床推廣，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年1月1日～2018年1月1日因疤痕子宮再次妊娠來我院采取剖宮產(chǎn)分娩的孕婦1064例其中第二次剖宮產(chǎn)1002人，第三次剖宮產(chǎn)54人，第四次剖宮8人。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有子宮疤痕缺陷的孕婦148例，發(fā)生率13.9%。其中合并有前置胎盤及兇險(xiǎn)性前置胎盤的孕婦不在該組孕婦的觀察之中，因?yàn)檫@些病人往往還需其他的止血措施及縫合方法，影響療效的觀察。148例孕婦平均年齡（32.4±5.6）歲，孕產(chǎn)次4～5次，既往剖宮產(chǎn)史1～3次，孕周35周+4天-40周+2天，平均38周+4天。

1.2 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備

術(shù)前均常規(guī)行腹部產(chǎn)科B超及泌尿B超、肝、膽、脾B超，了解孕婦及胎兒基本情況，常規(guī)測(cè)量子宮疤痕厚度，子宮疤痕厚度0.3 mm～3.7 mm之間。B超幾乎沒有明確提示術(shù)前有子宮疤痕缺陷存在。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 每位孕婦均常規(guī)建立靜脈通路及腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取平臥仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)前次切口情況選擇橫切口或直切口切除原手術(shù)疤痕進(jìn)入腹腔，探查子宮與周圍組織有無(wú)粘連，有粘連者松解盆腔內(nèi)粘連，不常規(guī)推離膀胱與子宮下段附著處。

1.3.2 取子宮切口，根據(jù)胎先露高低取原子宮前壁下段疤痕處切口或原疤痕上方0.5～1 cm處切口，擴(kuò)大切口至11cm左右，保護(hù)好切口周圍后，刺破羊膜，吸凈羊水，迅速娩出胎兒，延遲1分鐘以上斷臍，新生兒交臺(tái)下處理。四把組織鉗鉗夾子宮切口的左右頂端及切口上、下緣中間；胎兒娩出后子宮肌層常規(guī)注射縮宮素20單位，等子宮收縮后將胎盤人工剝離完整，生理鹽水清洗宮腔。仔細(xì)檢查原切口疤痕下緣，會(huì)發(fā)現(xiàn)原剖宮產(chǎn)切口有不同程度肌層不連續(xù)情況，有的是幾乎整個(gè)切口下緣僅剩漿膜層或薄薄的漿肌層，有的缺陷稍輕一些，只有部分肌層不連續(xù)情況。探查清楚后用組織鉗越過肌層不連續(xù)部位稍下方，提起下段正常的完整肌肉組織，根據(jù)缺陷部位高低，有的近宮頸內(nèi)口處，大部分仍然在子宮下段部位，將切口下緣呈“袖口”狀翻起，然后從切口左側(cè)頂端連續(xù)縫合子宮切口，再間斷加固縫合切口，不推離膀胱。

1.3.3 切口縫合完畢，再依次縫合腹膜層、筋膜層及皮膚、皮下脂肪，手術(shù)完畢。

1.4 術(shù)中出血情況

經(jīng)這種子宮下段提拉式縫合后子宮切口對(duì)合良好，子宮收縮有力，出血150ml-800ml之間，平均420ml左右，未發(fā)生嚴(yán)重大出血，也未損傷膀胱，縫合順利，操作實(shí)用性強(qiáng)。

1.5 術(shù)后觀察及隨訪

術(shù)后觀察24～48小時(shí)，陰道出血不多，子宮復(fù)舊好，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，傷口7天左右拆線出院。所有產(chǎn)婦產(chǎn)后42天返院門診復(fù)查，常規(guī)行子宮B超檢查及陰道婦科檢查。

2 結(jié) 果

（1）148例產(chǎn)婦采用子宮下段提拉式縫合法均順利完成子宮切口縫合，同時(shí)也糾正了前次剖宮產(chǎn)手術(shù)后造成的子宮疤痕缺陷問題，手術(shù)時(shí)間短，平均35分鐘左右完成手術(shù)，術(shù)中出血不多，平均420 mL，平均住院時(shí)間6.1天。

（2）術(shù)中不用推離膀胱與子宮下段之間的間隙，未發(fā)生一例膀胱損傷及膀胱與子宮下段間隙之間的出血，手術(shù)安全。

（3）術(shù)后處理，術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素一次，未發(fā)現(xiàn)切口感染與裂開。

（4）術(shù)后隨訪，術(shù)后42天常規(guī)返回我院門診盆底康復(fù)中心行婦科B超及陰道檢查，148例產(chǎn)婦中有7例產(chǎn)婦B超提示子宮切口部位有0.2～0.8cm大小無(wú)回聲暗區(qū)，伴陰道少量惡露不凈，考慮有切口愈合不良，予盆底康復(fù)中心行子宮復(fù)舊康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)。其余產(chǎn)婦B超未提示明顯異常。婦科檢查宮頸外口及宮頸長(zhǎng)度均正常，未發(fā)現(xiàn)子宮其他異常情況。

（5）術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)有痛經(jīng)和子宮肌腺病及子宮內(nèi)膜異位癥情況。

3 討 論

（1）對(duì)本組病人我們采用子宮下段提拉式縫合術(shù)是緣于宮頸提拉式縫合在兇險(xiǎn)性前置胎盤中的運(yùn)用而來[2 ]。因?yàn)閲?guó)家二胎政策的放開，越來越多的疤痕子宮孕婦會(huì)再次生育，同時(shí)大部分疤痕子宮孕婦再分娩仍然會(huì)選擇剖宮產(chǎn)，子宮疤痕缺陷問題是再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中經(jīng)常面對(duì)的問題，因?yàn)槿毕莸拇嬖趯?dǎo)致子宮肌層不同程度的不連續(xù)，疤痕缺乏收縮止血的能力[3]，影響子宮收縮，加重產(chǎn)后出血及再次手術(shù)造成子宮切口愈合不良，所以手術(shù)中同時(shí)修補(bǔ)缺陷就非常重要。

（2）關(guān)于缺陷的修補(bǔ)方法也很多，以往我們多采用下推膀胱，將膀胱自子宮下段推離至宮頸內(nèi)口處，越過疤痕缺陷后修剪缺陷，再縫合切口，但由于前次剖宮產(chǎn)手術(shù)后造成的膀胱與宮頸之間的粘連以及缺陷部位的肌層薄弱，往往推離膀胱困難，引起膀胱破裂或膀胱壁血管破裂引起出血，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)增高。同時(shí)修剪缺陷后切口下緣與上緣肌層厚度差別較大，由于兩端切緣不一致，使切口兩端收縮不協(xié)調(diào)，易引起子宮憩室（缺陷）形成，影響子宮切口的愈合[4 ]。

（3）我們采用子宮下段提拉式縫合方法就很好的克服了這些弊端，術(shù)中操作注意以下要領(lǐng)。

①進(jìn)入腹腔后分離子宮與周圍大網(wǎng)膜、腹壁等組織粘連，膀胱與子宮下段的粘連不處理，也就是說不常規(guī)推離膀胱與子宮下段的間隙，這樣就保證了不會(huì)損傷膀胱。

②取子宮切口的時(shí)候，可以從原切口疤痕處直接進(jìn)入，也可以從原切口疤痕上方0.5-1.0cm處進(jìn)入，總之切口不能取在原切口疤痕下方，以免影響胎兒、胎盤娩出后對(duì)子宮疤痕缺陷的辨識(shí)。

③用組織鉗提起子宮切口下緣時(shí)，用手觸摸原切口疤痕缺陷的范圍及長(zhǎng)度，緊挨著缺陷的下緣提起子宮下段就可，不需用到達(dá)宮頸內(nèi)口，使缺陷剛好呈“袖口”狀翻出即可，最大限度保留下段的寬度，不致于術(shù)后導(dǎo)致宮頸和子宮的上提，同時(shí)也最大限度的不會(huì)損傷膀胱或縫合時(shí)穿透膀胱。

④越過缺陷提起下段正常的肌肉組織后即可常規(guī)從切口左側(cè)頂端連續(xù)或間斷縫合子宮切口。

⑤子宮下段提拉式縫合用于子宮疤痕缺陷的修補(bǔ)，從理論上講在縫合過程中缺陷部位的內(nèi)幕會(huì)帶入子宮切口，引起子宮肌腺病或子宮內(nèi)膜異位癥，但目前從這148例病例中尚未發(fā)現(xiàn)因這種縫合方法直接導(dǎo)致的子宮肌腺病及痛經(jīng)的發(fā)生。

⑥子宮疤痕缺陷最典型的癥狀是月經(jīng)后的持續(xù)點(diǎn)滴出血及性生活出血，給病人造成身體和心理上的傷害，Morris[5]認(rèn)為這歸因于缺陷表面內(nèi)膜的炎癥改變干擾了正常凝血機(jī)制。

綜上所述，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中原子宮疤痕缺陷的發(fā)生率很高，需要我們手術(shù)者認(rèn)真體會(huì)和識(shí)別，采用子宮下段提拉式縫合方法不僅可以使切口縫合簡(jiǎn)單、安全、可靠，而且可以很好的修補(bǔ)原疤痕缺陷問題，防止手術(shù)后因缺陷造成的并發(fā)癥，比如月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎、性交后及體位改變出血、繼發(fā)不孕等。甚至可發(fā)生子宮切口妊娠或再次妊娠子宮破裂[6-7]，危及患者生命。子宮下段提拉式縫合方法值得臨床推廣使用。