劉立偉，趙新顏

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是指由藥物、小分子化合物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥物、保健品和膳食補充劑（herbals and dietary supplements，HDS）等所引發(fā)的肝損傷[1，2]。美國和歐洲DILI是急性肝衰竭最常見的原因，其比例超過50%[3，4]。我國DILI發(fā)病率亦呈逐漸上升趨勢，據(jù)報道在因急性肝損傷住院的患者中，約20%是由DILI引起[2]。迄今為止，DILI仍缺乏簡便、客觀、特異性的診斷指標。肝臟病理學檢查對明確DILI分型、排除其他肝損傷病因、指導治療和評估預后至關重要。

1 DILI臨床特征及診斷要點

DILI患者癥狀多樣，可表現(xiàn)為急性肝損傷的常見癥狀，如乏力、惡心、發(fā)熱、尿色加深、皮膚黃染和瘙癢等。癥狀及發(fā)病方式有助于區(qū)分肝細胞損傷型或膽汁淤積損傷型DILI。例如，在膽汁淤積型DILI患者，瘙癢通常發(fā)生得較早、嚴重及頻繁，但在肝細胞損傷型DILI中瘙癢頻率低、癥狀輕。

目前，DILI尚無診斷的金標準，用藥與肝損傷發(fā)生的時間先后順序、排除其他可導致肝損傷病因是診斷的關鍵。對于疑診DILI患者，可進一步應用RUCAM評分[5]，判斷藥物與肝損傷間的因果關系。其關鍵判定要素包括：（1）發(fā)病時間，即潛伏期；（2）臨床特征；（3）恢復時間和過程；（4）特定的危險因素，如年齡、飲酒等；（5）排除其他肝損傷原因；（6）藥物肝毒性的相關報道；（7）再激發(fā)；（8）肝臟活檢，后兩者并非必須進行的檢查，但是有助于明確診斷[6]。

2 DILI患者肝組織病理學特征

2.1 肝小葉組織結構及代謝特點決定DILI病理學特點 肝小葉是肝臟的基本結構和功能單位，將肝腺泡分為3帶：以匯管區(qū)終末支為軸，與之緊密相鄰者為1帶，與中央靜脈相鄰者為3帶，介于兩者之間為2帶[7]。由于小葉中心3帶遠離營養(yǎng)物質（氧），且富含參與藥物及化學物質生物轉化的細胞色素P450酶系[8]，最容易受到藥物或化學物質損傷。因此，小葉中心3帶肝細胞的壞死伴或不伴炎性細胞浸潤是DILI常見病理學形態(tài)特點之一，急性肝細胞型DILI為最典型的例子，組織學特征為肝小葉中央靜脈周圍（3帶）肝細胞壞死，壞死帶境界齊整，伴不同程度的混合性炎性細胞浸潤，匯管區(qū)炎癥較輕，是臨床出現(xiàn)轉氨酶急劇升高的病理學基礎。

2.2 DILI患者組織病理學形態(tài)特征決定其臨床分型 DILI的損傷靶細胞主要為肝細胞、膽管上皮細胞及肝竇內皮細胞，基于受損靶細胞類型的不同，可將DILI分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型4種臨床類型。其中前三種DILI可依據(jù)國際醫(yī)學組織理事會（CIOMS）建立并修訂的判斷標準[2，9]進行診斷，通過肝臟生化指標（丙氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶）計算R值而進行臨床歸類。DILI病理學形態(tài)特征及分型多與其臨床分型一致。在肝臟組織學主要表現(xiàn)為小葉中心壞死（肝細胞壞死）的病例，臨床血清轉氨酶升高為主，R值常大于或等于5，屬于肝細胞損傷型；組織學以單純性淤膽為主的患者，R值常小于或等于2，屬于膽汁淤積型；同樣，組織學提示小葉內炎癥壞死伴膽汁淤積雙重特征的患者，R值多處于2～5之間，即肝細胞損傷與膽汁淤積同時存在的混合型（雙靶點）[10，11]。在肝病的臨床診治實踐過程中，DILI臨床分型與病理學分型不相符時可能與以下因素有關：①患者第一次血生化可及性及其與發(fā)病的時間間隔；②肝活檢與發(fā)病的時間間隔。

2.3 以病理學損傷模式描述DILI肝組織損傷的總體特征 肝臟與其他器官一樣，對損傷表現(xiàn)出不同的損傷反應，這些反應可歸類為特定的損傷模式。早在1965年Hans Popper et al[12]最先對DILI的組織學特征分為6種病理學損傷類型：即帶狀壞死型、單純性膽汁淤積型、伴有或不伴有膽汁淤積的非特異性肝炎型、病毒性肝炎樣反應型、非特異性反應性肝炎型和脂肪變性型。2014年Kleiner et al[13]將DILI隊列中249例行肝活檢的患者進行了更詳盡的分類，組織學損傷模式被歸納為18大類，其中急性肝炎型、慢性肝炎型、急性膽汁淤積型、慢性膽汁淤積型及膽汁淤積性肝炎型為最常見，約占研究病例的83%。我國病理學家王泰齡等對北京中日友好醫(yī)院11年間病理學診斷DILI的590例病例進行了總結，亦以上述5種病理學損傷模式為主，所占比例達91%（暫未發(fā)表）。2018年Kleiner[14]總結了相關研究，仍然將DILI歸納為18大類，并對病理學損傷模式進行了調整和修改，其中常見的病理學損傷模式增加了帶狀凝固性壞死型、亞大塊或大塊壞死型。

上述病理損傷模式對DILI肝組織損傷的總體特征進行描述。急性（小葉性）肝炎型以小葉中心3帶肝細胞炎癥壞死為主，伴或不伴橋接壞死。慢性（匯管區(qū)）肝炎型組織學與慢性病毒感染相似，匯管區(qū)以單個核炎性細胞浸潤為主、界面炎，伴或不伴匯管區(qū)間質纖維化，多見于反復多次發(fā)作的DILI患者。帶狀壞死型主要表現(xiàn)為3帶或1帶肝細胞凝固性壞死，通常無明顯炎癥浸潤。亞大塊或大塊壞死型通常發(fā)生于藥物誘導的急性肝衰竭，組織學主要表現(xiàn)為多小葉壞死，伴不同程度的炎癥反應。上述4種類型組織學多無明顯膽汁淤積，以下3類均存在明顯的膽汁淤積，應注意結合臨床與肝內外膽管病變所致膽汁淤積性肝病相鑒別。急性肝炎伴小葉中心3帶膽汁淤積是膽汁淤積性肝炎型DILI的病理特點，通常炎癥的嚴重程度與膽汁淤積的嚴重程度呈反比。急性膽汁淤積型，典型病理表現(xiàn)為小葉中心3帶肝細胞和/或毛細膽管膽汁淤積，多不伴膽管損傷，炎癥輕微，即單純性淤膽。慢性膽汁淤積型，組織學可見慢性膽管損傷、甚至膽管消失，匯管區(qū)周圍膽鹽淤積、細膽管反應及纖維化，?？梢娎^發(fā)銅沉積，重者可發(fā)展為膽汁性肝纖維化及肝硬化[14]。此外，少見DILI病理損傷類型，如大泡性脂肪變性型或脂肪性肝炎型（少見），臨床需排除代謝綜合征（肥胖、糖尿?。?、酒精性肝病及遺傳代謝性肝病[15]。

2.4 DILI的病理損傷程度決定其臨床嚴重程度 國際上，以血清轉氨酶、凝血酶原時間和總膽紅素、并發(fā)癥及是否需要肝移植或死亡為依據(jù)，將DILI臨床嚴重程度分為5級。值得一提的是，Zimmerman[16]在20世紀60年代末發(fā)現(xiàn)，由于藥物引起的肝細胞損傷伴黃疸的患者（發(fā)病時ALT或 AST＞10倍，TBIL＞2倍，ALP＜2倍[6]）致死率約為10%，這一發(fā)現(xiàn)后來被Temple稱作Hy's法則，此后在多項研究中得到證實。我國DILI診治指南[17]也對DILI嚴重程度進行了分級，通過量化ALT/ALP、TBIL及INR，結合伴隨癥狀、住院時間、并發(fā)癥及是否行肝移植或死亡將其分為輕度、中度、重度、急性肝衰竭及致命5級。

肝臟組織病理學可明確病變累及范圍、嚴重程度及再生修復方式，決定了臨床的嚴重程度。例如，急性肝炎型主要表現(xiàn)為小葉性肝炎，輕者肝細胞點灶狀壞死；稍重者壞死融合伴橋接壞死；重度者甚至出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死。肝細胞再生修復方式主要有兩種，成體肝細胞分裂再生和肝臟前體細胞再生（位于Hering管，是肝內雙向分化潛能前體細胞）[18]，輕-中度肝損傷主要以前者為主，重度者肝細胞壞死，超過了尚存肝細胞再生分裂能力，這時肝前體細胞被激活，并雙向分化為成熟肝細胞和膽管上皮細胞[19]。

2.5 肝臟組織學檢查是鑒別DILI與AIH的關鍵少數(shù)DILI與AIH臨床特征相似，如自身抗體陽性等，尤其是自身免疫性肝炎樣的DILI（AIH-like DILI，AL-DILI）[20]，鑒別具有一定的挑戰(zhàn)，明確診斷對指導治療至關重要。此時，肝臟組織學檢查是鑒別診斷的關鍵。研究表明[21，22]，呋喃妥因、二甲胺四環(huán)素、甲基多巴胺或肼苯噠嗪導致肝損傷可表現(xiàn)為AL-DILI，這類患者不需要長期應用免疫抑制劑治療，即停用免疫抑制劑治療不易復發(fā)，以此與經典自身免疫性肝炎[23]相鑒別。對35例DILI和28例AIH患者肝臟組織學進行了標準化評估，研究中發(fā)現(xiàn)肝纖維化、匯管區(qū)炎癥程度、漿細胞浸潤、肝細胞淤膽、小葉內明顯嗜酸性粒細胞浸潤及灶狀壞死等病理形態(tài)特點有助于DILI與AIH的鑒別[24]。

2.6 肝臟病理學可早期甄別小膽管損傷及血管內皮損傷 DILI是導致膽汁淤積的常見原因，少數(shù)可出現(xiàn)膽管損傷甚或膽管消失綜合征（VBDS），繼發(fā)性膽汁性肝硬化、肝功能衰竭、死亡或需要進行肝移植[25]。相關文獻報道可引起VBDS的藥物有40多種，其中最常見的藥物是氯丙嗪[10，26]。目前，DILI引起膽管損傷的發(fā)病機制尚未完全明確，主要認為是一種免疫反應，可能是T淋巴細胞識別膽道上皮細胞表面抗原，導致免疫細胞浸潤至膽管上皮，引起膽管上皮細胞凋亡[10，27]。肝組織學觀察是早期甄別藥物導致的小膽管損傷及膽管缺失的關鍵手段。急性損傷主要表現(xiàn)為匯管區(qū)小膽管退行性變，膽管上皮細胞空泡變和/或嗜酸性變，慢性階段以膽管缺失，膽鹽淤積（肝腺泡1帶肝細胞CK7陽性、銅沉積），匯管區(qū)不同程度的炎性細胞浸潤，持續(xù)進展可發(fā)展為膽汁性肝纖維化[28，29]。在363例DILI病例中，發(fā)現(xiàn)病理檢查提示膽管損傷或消失的有26例（7%），其中14例（＞50%）符合VBDS診斷標準（≥11個匯管區(qū)的肝穿組織中，超過半數(shù)匯管區(qū)小膽管消失）[25，30]。急性膽汁淤積性肝炎時出現(xiàn)膽管損傷或消失是可能發(fā)展為VBDS的一個早期征兆[30]，臨床恢復慢，預后差。

肝竇、門脈支或中央靜脈血管內皮細胞是藥物導致肝損傷的靶點之一。DILI引起血管病變的病理損傷模式主要包括肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病（SOS/VOD）、結節(jié)性再生性增生、非肝硬化性門脈高壓、肝竇擴張/紫癜[14]。病理組織學可早期識別藥物導致的血管損傷，及時治療可改善預后。

2.7 肝臟病理揭示DILI病程的發(fā)生發(fā)展規(guī)律DILI的病理形態(tài)特點變化快，肝臟病理特點與發(fā)病至肝活檢時間密切相關。以急性肝炎型DILI為例，肝損傷初期肝組織學表現(xiàn)為肝小葉中央靜脈周圍帶融合性壞死，邊界清，匯管區(qū)輕度炎癥擴大，臨床主要表現(xiàn)為轉氨酶明顯升高。隨著病程的發(fā)展，初期的肝細胞壞死帶網狀支架塌陷，恢復期壞死帶內出現(xiàn)“清道夫”-蠟質樣細胞（肝臟Kupffer細胞）。輕度小葉性肝炎主要修復方式為肝細胞“自救”-肝臟成體肝細胞分裂，可見雙排肝細胞。若肝臟損傷嚴重，肝細胞大片壞死，主要依靠前體細胞定向分化，組織學可見再生肝細胞團，如再生不良，則肝實質逐漸被纖維組織替代。

3 HDS導致DILI的特征

在美國和歐洲，HDS的使用率持續(xù)增加[31]。在32例HDS導致的西班牙肝損傷患者，與傳統(tǒng)DILI相比，HDS誘導的肝臟損傷中年輕女性更常見，血清轉氨酶和膽紅素更高，而ALP和GGT明顯低于傳統(tǒng)西藥導致的DILI，損傷程度亦更嚴重[32]。HDS引起的病理改變缺乏特異性，急性肝炎型和膽汁淤積性肝炎型是最常見的損傷類型。有的保健品中含有合成類固醇，這種類固醇主要導致急性膽汁淤積或膽汁淤積性肝炎型，或肝竇擴張和肝紫癜病[14]。不同藥物引起的肝損傷有相同或不同的病理表現(xiàn)，而類似藥物也可能導致相同或不同的病理損傷模式[33]。2016年我國中草藥相關肝損傷臨床診療指南指出，中草藥導致的DILI比化學藥物導致的DILI更易出現(xiàn)融合性壞死、纖維間隔和匯管區(qū)淋巴細胞-漿細胞細胞浸潤。我中心王艷等對何首烏所致肝損傷的29例病例研究發(fā)現(xiàn)，22例（75.9%）為女性，行肝活檢病例中主要以急性膽汁淤積型為主要病理損傷模式，少數(shù)表現(xiàn)為急性肝炎型和慢性肝炎型。