摘 要：在法醫(yī)工作中，軟組織損傷在毆打、交通事故等案件中常見(jiàn)，但是單純的軟組織損傷造成創(chuàng)傷性休克的案子并不多見(jiàn)。有關(guān)大面積軟組織損傷造成創(chuàng)傷性休克的案件需要結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等手段才能做出準(zhǔn)確的判斷。本文通過(guò)一起典型的案例對(duì)大面積軟組織損傷致創(chuàng)傷性休克死亡進(jìn)行討論。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué);軟組織損傷;創(chuàng)傷性休克

中圖分類(lèi)號(hào)：D919.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-4379-（2019）32-0121-03

作者簡(jiǎn)介：謝端端，青海省西寧市公安局城西公安分局，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床;高如陽(yáng)，青海大學(xué)，2017級(jí)醫(yī)學(xué)科學(xué)班碩士研究生在讀。

Abstract：In forensic work，soft tissue injury is common in beatings，traffic accidents and other cases，but cases of traumatic shock caused by simple soft tissue injury are rare.The cases of traumatic shock caused by large area soft tissue injury need to be combined with field examination and forensic examination in order to make an accurate judgment.This paper discusses the death of traumatic shock caused by large area soft tissue injury through a typical case.

Key words： Forensic pathology;Soft tissue injury;Traumatic shock

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

馬某，女，2017年10月20日21時(shí)，在家中被丈夫毆打后死亡。

（二）尸體檢驗(yàn)

1.衣著檢查

衣褲無(wú)破裂、開(kāi)線。

2.尸表檢驗(yàn)

死者中年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，尸長(zhǎng)161cm。尸斑色淡，分布于背側(cè)未受壓迫處，指壓略褪色;尸僵形成，程度中度。頭面、下頜部有繃帶包扎。頭發(fā)色黑、頂部發(fā)長(zhǎng)75cm。右額角處有1cm×0.4cm-0.1cm×0.1cm大小多處表皮剝脫、并伴有3cm×3cm皮下出血;右額部有1.7cm×0.8cm、0.8cm×0.7cm兩處皮下出血;右枕部有一1.1cm×0.7cm表皮擦傷。右眼框處有一1.3cm×0.15cm皮膚裂傷;左上眼瞼有1.6cm×0.05cm-0.1cm×0.1cm大小多處表皮擦傷;左眼瞼鼻左側(cè)至左顴部有7.5cm×5cm皮下出血。左眼瞼結(jié)膜點(diǎn)片狀出血，右眼瞼結(jié)膜點(diǎn)狀出血。左面部有一3.1cm×0.15cm縱條行表皮剝脫;左顴弓處有一1.5cm×0.4cm間斷性表皮擦傷;左顴弓近耳屏處有3cm×2.5cm皮下出血;左面部近下頜處有0.7cm×0.3cm、0.4cm×0.2cm、0.2cm×0.1cm三處表皮剝脫;左下頜下方有一1cm×0.3cm表皮剝脫。右側(cè)顴弓處3.5cm×2.2cm范圍內(nèi)有1.9cm×0.4cm-0.1cm×0.1cm大小的多處表皮剝脫。鼻梁端直，鼻腔內(nèi)未見(jiàn)異常分泌物。口唇色淡，口腔粘膜無(wú)損傷，雙側(cè)頰粘膜正常，左上中切齒、右上中切齒陳舊性缺失，口腔內(nèi)有少量食物殘?jiān)瑹o(wú)明顯異味。左耳廓有4cm×2.5cm皮下出血，左側(cè)外耳道無(wú)異常分泌物。右耳廓有一4cm×3cm皮下出血，右耳根部有1.4cm×0.05cm皮膚撕裂傷;右耳垂后一0.5cm×0.25cm表皮剝脫，右側(cè)外耳道無(wú)異常分泌物。頸右側(cè)有0.7cm×0.2cm、0.3cm×0.2cm、0.3cm×0.1cm、0.1cm×0.1cm四處表皮剝脫，頸部右側(cè)17cm×15cm范圍內(nèi)有1.8cm×1.6cm-0.1cm×0.1cm大小的多處皮下出血、并伴有0.3cm×0.1cm-0.1cm×0.1cm大小的多處表皮剝脫。左肩部有3cm×1.8cm、1cm×0.8cm二處皮下出血;前胸部正常;左側(cè)胸背部肩胛區(qū)有4.5cm×0.7cm-0.1cm×0.1cm大小的多處散在點(diǎn)、條狀表皮剝脫;左肩背部至左胸外、后側(cè)壁38cm×26cm范圍內(nèi)有18cm×5cm-8cm×0.8cm大小的十六處條形皮下出血;右側(cè)胸背部肩胛區(qū)有一10cm×3cm皮下出血、并伴有1cm×0.4cm表皮擦傷。左上臂上段外后側(cè)有10cm×4cm皮下出血，左上臂中段外后側(cè)有9cm×3cm輕度皮下出血，左上臂下段前側(cè)12cm×3cm皮下出血，左前臂中段外后側(cè)11.5cm×7cm范圍內(nèi)有7cm×1.8cm-1.5cm×0.8cm大小的多處散在皮下出血;右前臂中段前側(cè)有5cm×2.5cm帶狀皮下出血，右前臂中下段前側(cè)有4.5cm×0.7cm、4cm×2cm、4cm×0.2cm三處皮下出血，右前臂中段前側(cè)1.5cm×1cm范圍內(nèi)有0.8cm×0.2cm-0.1cm×0.1cm大小的多處表皮剝脫，右手背部外側(cè)有3cm×1.4cm皮下出血。雙下肢外觀正常;雙足趾甲床略蒼白。

3.解剖檢驗(yàn)

切開(kāi)頭皮見(jiàn)額顳頂部23cm×17cm范圍內(nèi)有17cm×5cm-0.5cm×0.4cm大小的多處散在頭皮下出血;雙側(cè)顳肌出血;切開(kāi)左側(cè)胸背部見(jiàn)皮膚、脂肪、肌肉有23cm×18cm出血，其余部位的皮下出出血均未達(dá)到肌層。顱骨及其他部位未見(jiàn)骨折，各臟器均為發(fā)現(xiàn)明顯異常。

4.病理學(xué)檢驗(yàn)

背部皮下組織：軟組織間質(zhì)出血;組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾病和中毒性改變。

5.毒化檢驗(yàn)

死者心血中未檢出催眠鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物未檢出毒品成分。

二、案例分析

（一）組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾病和中毒性改變。

（二）死者心血中未檢出催眠鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物未檢出毒品成分。

（三）死者的頭面部、左側(cè)胸背部和左上肢有大面積軟組織損傷，檢驗(yàn)見(jiàn)多處損傷提示多次擊打使軟組織大面積損傷出血，劇烈疼痛，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克，此外未見(jiàn)其它致命疾病和損傷，因此認(rèn)定死者系被長(zhǎng)時(shí)間多次擊打后導(dǎo)致大面積損傷出血，劇烈疼痛，造成創(chuàng)傷性休克而死亡。

三、討論

軟組織損傷一般指人體皮膚及以下的肌肉、脂肪、筋膜、肌腱、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊、周?chē)窠?jīng)、血管等組織的損傷。根據(jù)損傷的結(jié)構(gòu)是否完整可以分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷[1]。死者馬某符合閉合性軟組織損傷的特征。引起創(chuàng)傷性休克死亡的原因主要是出血和疼痛，與其他類(lèi)型的休克相比，認(rèn)定創(chuàng)傷性休克更加復(fù)雜。出血大部分為慢性，致循環(huán)系統(tǒng)障礙，死亡與其廣度和深度密切，而在法醫(yī)鑒定工作中，往往很難估計(jì)出血量的準(zhǔn)確數(shù)值。損傷一般會(huì)伴發(fā)疼痛，進(jìn)而引起恐懼、焦慮等精神癥狀[2]，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響血管反射，致使血管收縮功能障礙，血液滯留于血管內(nèi)，微循環(huán)血流量銳減造成休克[3]。

關(guān)于創(chuàng)傷性休克發(fā)生機(jī)制，有研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克的患者體內(nèi)D-二聚體[4]、C反應(yīng)蛋白[5]及血乳酸[6]含量較高。D-二聚體作為臨床上彌散性血管內(nèi)凝血的診斷指標(biāo)，升高意味著血液處于高凝的狀態(tài)，致使發(fā)生多器官功能衰竭的概率升高。C反應(yīng)蛋白作為一種急性反應(yīng)蛋白，升高意味著炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷。乳酸含量的升高，意味著血氧供應(yīng)障礙，進(jìn)一步加重組織器官的損傷[7-8]。有關(guān)創(chuàng)傷性休克的發(fā)生機(jī)制目前尚未有明確的報(bào)道，有待進(jìn)一步的研究。

法醫(yī)鑒定中關(guān)于大面積軟組織損傷致創(chuàng)傷性休克的鑒定意見(jiàn)，需要綜合考慮患者的自身因素、案發(fā)的現(xiàn)場(chǎng)情況、環(huán)境因素、軟組織損傷的面積以及深度、病理檢查、毒物分析等多方面的因素，確保鑒定的準(zhǔn)確性。

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