趙敏捷 賈 夢 王 芳 田淼淼 劉 瑞

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快、慢性病患病率的提高、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重以及疾病診斷復(fù)雜性和居民健康意識(shí)的增強(qiáng)，世界各國紛紛提出構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系[1]，旨在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并降低醫(yī)療成本[2- 3]。整合型醫(yī)療服務(wù)堅(jiān)持以人為本，以促進(jìn)健康為根本目的，通過整合同一層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)提供主體、藥品、醫(yī)療支持產(chǎn)品、疾病預(yù)防、社會(huì)及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、行政管理及與人類健康相關(guān)的社會(huì)機(jī)構(gòu)等為患者提供更加連續(xù)、有效、協(xié)調(diào)、經(jīng)濟(jì)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。[4]

我國于2009年開始探索建立醫(yī)療聯(lián)合體，旨在逐步解決醫(yī)療服務(wù)碎片化問題，建立有效的分級診療格局，提升醫(yī)療資源使用效率[5- 6]，更好的滿足群眾健康需求[7]。目前，我國醫(yī)聯(lián)體組建形式多是尚未涉及資產(chǎn)及管理的松散型[8]，在實(shí)踐過程逐步顯現(xiàn)出一些問題，如激勵(lì)約束機(jī)制不完善，權(quán)責(zé)利不明確、管理?xiàng)l塊狀分割、資源整合率低等[9]。在此背景下，浙江省依據(jù)自身實(shí)際情況組建了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體(以下簡稱“縣域醫(yī)共體”)，并于2017年9月印發(fā)《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，全省選取11個(gè)市分別確定1個(gè)縣(市、區(qū))作為試點(diǎn)。[10]2018年9月出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見》，提出構(gòu)建縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系、縣域醫(yī)療衛(wèi)生管理新機(jī)制等醫(yī)共體建設(shè)若干實(shí)施意見，要求到2020年底實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率90%，基層就診率65%以上的目標(biāo)。[11]至此，浙江省縣域醫(yī)共體由試點(diǎn)階段進(jìn)入全面推廣階段。

德清縣作為浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)的11個(gè)首批試點(diǎn)縣市之一，于2017年9月開始實(shí)施醫(yī)共體改革，截至2017年底德清縣共有256家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站141家，共有1 939張床位，衛(wèi)生技術(shù)人員3 307名，德清縣醫(yī)共體在服務(wù)體系、管理體制、運(yùn)行機(jī)制等方面做法突出，因此本文將其選為研究對象，具體分析醫(yī)共體的發(fā)展現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1資料來源

采用文獻(xiàn)研究法在CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫及政府官方網(wǎng)站了解全國及浙江省、德清縣縣域醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)政策文件等；針對德清縣縣域醫(yī)共體開展現(xiàn)場調(diào)研，組織焦點(diǎn)組訪談，訪談對象包括浙江省德清縣相關(guān)衛(wèi)生行政部門主要負(fù)責(zé)人、德清縣縣域醫(yī)共體牽頭單位及成員單位負(fù)責(zé)人；通過問卷調(diào)查收集縣域醫(yī)共體建設(shè)前后具體情況。數(shù)據(jù)收集時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別為2016—2018年的12月31日，由于醫(yī)共體文件發(fā)布時(shí)間為2017年9月，實(shí)際實(shí)施時(shí)間接近年底，因此本研究將2016—2017年間變化視為醫(yī)共體政策實(shí)施前的自然變化情況。

1.2 研究方法

采用主題框架法分析焦點(diǎn)組訪談結(jié)果，將訪談錄音及文字轉(zhuǎn)錄的文本數(shù)據(jù)資料進(jìn)行標(biāo)記、分類、總結(jié)。運(yùn)用SPSS 24.0對2016—2018年的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用對比分析法，對縣域醫(yī)共體建設(shè)前后的效果進(jìn)行分析，對比維度包括服務(wù)數(shù)量、醫(yī)保資金流向、服務(wù)效率、資源配置、醫(yī)療費(fèi)用、收入水平(表1)。

表1 縣域醫(yī)共體實(shí)施效果分析維度

2 結(jié)果

2.1 縣域醫(yī)共體改革實(shí)踐

德清縣堅(jiān)持以人民健康為中心，以醫(yī)共體建設(shè)為重要舉措，旨在提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理服務(wù)能力，提升醫(yī)?；鹄眯?，形成有序的就醫(yī)格局。德清縣由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)在全縣組建了兩個(gè)以縣級醫(yī)院為龍頭，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成員的緊密型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)，簡稱“健保集團(tuán)”(以下分別用“集團(tuán)A”和“集團(tuán)B”表示)，整合了縣鄉(xiāng)間的醫(yī)療資源，搭建了新型的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。在衛(wèi)生管理體制方面：縣政府聯(lián)合相關(guān)部門成立理事會(huì)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制，制定了集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯一法人代表的緊密型法人治理架構(gòu)，通過建立人員統(tǒng)籌使用制度，財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理制度等完善相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制。為全面闡述，將德清縣健保集團(tuán)的整合措施分為以下4個(gè)整合維度進(jìn)行具體介紹(表2)。

表2 德清縣縣域醫(yī)共體整合維度及關(guān)鍵措施

2.2 縣域醫(yī)共體運(yùn)行情況

2.2.1 縣域內(nèi)外就診流向

在門診人次方面，縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次在總診療量中的占比在2017、2018年逐年下降，分別下降1.25%、1.78%；在住院人數(shù)方面，2017年縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)在總住院人數(shù)中的占比較2016年下降1.93%，2018年住院人數(shù)占比較2017增加4.74%。整體上，門診人次呈現(xiàn)由縣內(nèi)流向縣外，住院人數(shù)向縣內(nèi)回流的趨勢(表3)。

2.2.2 醫(yī)?；鹆飨?/p>

2016—2017年，職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金住院部分在縣域內(nèi)支出率及在縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出率均有所降低，2017—2018年醫(yī)?；鹬С雎示兴黾樱渲新毠めt(yī)?；鹱≡翰糠衷诳h域內(nèi)支出率的增長率達(dá)6.20%?？傮w而言，2016—2017年實(shí)施改革前醫(yī)保基金呈現(xiàn)縣內(nèi)向縣外流轉(zhuǎn)，2017—2018年改革后呈回流趨勢(表4)。

表3 2016—2018年德清縣縣域內(nèi)外就診人次占比(%)

注：縣域外門診人次僅統(tǒng)計(jì)德清縣縣域外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次，未包含所有縣域外門診就診情況。

表4 2016—2018年居民醫(yī)保基金支出率占比情況(%)

2.2.3 縣域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間就診流向

2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量出現(xiàn)6.98%的下滑，且占縣域內(nèi)門診總量比例下降至20.71%；2018年醫(yī)共體成立后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次出現(xiàn)顯著回升(增長率超過12%)，且在縣域內(nèi)門診總量中的占比上升至23.20%。同期，縣醫(yī)院門診人次及在縣域總門診量中的占比未發(fā)生顯著改變。同時(shí)，住院就診流向變化趨勢顯著：2017、2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人數(shù)增長率分別超過13.88%和53.69%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人數(shù)占縣域內(nèi)住院總?cè)藬?shù)的比例從2016年的1.87%增至3.01%，縣域內(nèi)住院人數(shù)明顯向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回流(表5)。

訪談結(jié)果顯示，醫(yī)共體建立后雙向轉(zhuǎn)診通道更加透明，需要轉(zhuǎn)診的患者必須通過縣級醫(yī)院的連續(xù)醫(yī)療服務(wù)中心篩選為患者匹配最佳的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成轉(zhuǎn)診，遏制了縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間爭奪病人情況。醫(yī)共體內(nèi)上轉(zhuǎn)人次維持增加趨勢，下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次較2017年有一定增長，但增幅較小。總體上，就診流向呈現(xiàn)縣級醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流轉(zhuǎn)的趨勢。

表5 2016—2018年縣域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量變化

注：括號(hào)內(nèi)數(shù)據(jù)為門診人次及住院人數(shù)在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分布比例。

2.2.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行指標(biāo)

2017年醫(yī)共體實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員總量有所增加，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)比2016年增加了22名(8.43%)，但一年后醫(yī)師數(shù)量出現(xiàn)明顯回落，減少至實(shí)施前水平，全科醫(yī)生及護(hù)士人員各增加了10.08%，且在之后的一年內(nèi)隊(duì)伍基本保持穩(wěn)定；衛(wèi)生設(shè)施方面，2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)較2016年增加72張(83.72%)，2018年略有減少；衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量無變化；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率有所提高，平均住院日由2016年的10.40天下降至2018年的6.60天。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診次均醫(yī)藥費(fèi)在實(shí)施改革前后均增加， 2017年增長率為3.63%，2018年增長率為24.60%，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)在實(shí)施改革前(2016—2017年)有所增加，增加率為4.25%，2017年改革后(2017—2018年)明顯降低，下降率為16.64%。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均總收入2017、2018年連年增加，增長率分別為14.05%、22.16%，其中醫(yī)療收入在2017和2018年的增長率分別為13.51%、24.76%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的平均經(jīng)費(fèi)支出費(fèi)用在2017年增加了33.13%，2018年增加了15.07%(表6)。

表6 2016—2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置及服務(wù)效率

注：括號(hào)內(nèi)為該指標(biāo)的年增長率，單位為%。

3 討論與建議

3.1 德清縣醫(yī)共體整合措施的影響意義

醫(yī)共體改革涉及管理體制、服務(wù)體系、利益分配等眾多問題[11]，真正開展落實(shí)難度較大，醫(yī)共體建設(shè)應(yīng)同德清縣一樣由政府主要領(lǐng)導(dǎo)部門牽頭實(shí)施，突破頂層制度設(shè)計(jì)，為醫(yī)共體的真正開展掃清政策障礙。在內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)方面，可以繼續(xù)保持醫(yī)共體內(nèi)成員單位法人資格，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、財(cái)政投入渠道、人員身份等要素維持不變，保證縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療服務(wù)體系各自的功能定位，避免縣域各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)因定位不清而造成的功能缺位與越位。但也有一些地區(qū)取消了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的法人地位[12]，優(yōu)勢在于醫(yī)共體可以更高程度實(shí)現(xiàn)人財(cái)物統(tǒng)一管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院將不存在競爭關(guān)系；劣勢是削弱基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主性，弱化了基層機(jī)構(gòu)全科醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)職能。因此，在醫(yī)共體建設(shè)中應(yīng)明確提出，無論是否取消鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的法人地位，都應(yīng)繼續(xù)保持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、職責(zé)不變，保證基層醫(yī)務(wù)人員不能流轉(zhuǎn)至醫(yī)共體縣級醫(yī)院。同時(shí)，明確政府、衛(wèi)計(jì)局、醫(yī)共體之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，衛(wèi)計(jì)局執(zhí)行行業(yè)監(jiān)管職能，給予醫(yī)共體人事任免、收入分配、業(yè)務(wù)發(fā)展等經(jīng)營管理自主權(quán)，激發(fā)醫(yī)共體的運(yùn)行活力、服務(wù)效率及發(fā)展積極性。

在衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制方面，可以借鑒德清縣成立醫(yī)保辦，將醫(yī)?；鸢纯傤~預(yù)付方式打包給醫(yī)共體，建立結(jié)余留用、超支分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)共體自主支配資金，增強(qiáng)了醫(yī)共體的權(quán)利與權(quán)限，但應(yīng)明確規(guī)定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能為降低醫(yī)保費(fèi)用而出現(xiàn)推諉疑難雜癥病人的現(xiàn)象，要著力加強(qiáng)對醫(yī)共體服務(wù)質(zhì)量、效率、支付制度結(jié)余資金的監(jiān)督考核。[12]在人員編制及使用方面，由編委及衛(wèi)生行政部門重新核定編制總量，將部分職稱的編制總量核定給醫(yī)共體統(tǒng)籌使用，由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)、調(diào)配醫(yī)務(wù)人員，并自主決定如何定職稱、定薪酬。

3.2 醫(yī)共體建設(shè)對“強(qiáng)基層”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)作用

在當(dāng)前分級診療成效尚未實(shí)現(xiàn)[13],基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行變差的環(huán)境下[14]，縣域醫(yī)共體對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)和功能要素產(chǎn)生的影響作用備受關(guān)注。本研究結(jié)果顯示醫(yī)共體運(yùn)行1年多，雖尚未扭轉(zhuǎn)縣域內(nèi)就診格局(縣域內(nèi)門診人次仍在向外流轉(zhuǎn))，但對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確實(shí)產(chǎn)生一定程度的影響：醫(yī)共體實(shí)施后，醫(yī)保基金在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出率有一定增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)量、服務(wù)效率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體收入水平有所提升，該結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者研究[15-16]結(jié)果一致。此外，在雙向轉(zhuǎn)診方面，由于醫(yī)共體縱向整合現(xiàn)階段主要關(guān)注機(jī)構(gòu)整合，即政策著力點(diǎn)集中在組織整合層面，在服務(wù)整合維度上仍缺少有效探索，主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)上下轉(zhuǎn)診的連續(xù)性未得到有效改善。

本研究分析醫(yī)共體建設(shè)后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)數(shù)量增加的原因可能是德清縣醫(yī)共體在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了?？漆t(yī)生工作室，縣級醫(yī)院下派高年資?？漆t(yī)師每周到基層定期坐診，提升了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院某項(xiàng)專科醫(yī)療能力，大量患者指定到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診該名專科醫(yī)生，一定程度提升了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療量，但對基層常見病、多發(fā)病、全科醫(yī)療的診療能力并未產(chǎn)生積極影響或作用尚未顯現(xiàn)。該結(jié)果也提示存在以下風(fēng)險(xiǎn)，即醫(yī)共體通過對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管轄擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)壟斷，縣級醫(yī)院提供的?？品?wù)幫扶逐步促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型為其下屬的?？品衷?，從而限制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全面發(fā)展。

國際上對于整合型醫(yī)療服務(wù)實(shí)施效果的研究時(shí)長至少是3～5年[17- 18]，甚至更長時(shí)間。而浙江省全面推開縣域醫(yī)共體運(yùn)行時(shí)間不足2年，相關(guān)政策的落實(shí)、運(yùn)行指標(biāo)的結(jié)果都處于“過渡期”，依據(jù)兩年的數(shù)據(jù)尚且無法準(zhǔn)確判斷醫(yī)共體在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)?？刭M(fèi)方面的作用，而且，數(shù)據(jù)的變化涉及的原因較為復(fù)雜，不能單純的將其歸結(jié)為醫(yī)共體的實(shí)施。當(dāng)前，國內(nèi)現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)共體效果評價(jià)的研究多數(shù)以機(jī)構(gòu)為單位，今后可以探索開展以患者為中心的長期跟蹤評價(jià)研究，評價(jià)患者的健康結(jié)局指標(biāo)、醫(yī)療利用、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療成本[19]，更加全面的評價(jià)整合效果。

3.3 醫(yī)共體作為中國式“責(zé)任醫(yī)療組織”的未來發(fā)展路徑

醫(yī)共體在實(shí)際運(yùn)行中仍面臨眾多問題，如政府財(cái)政補(bǔ)助尚未落實(shí)、醫(yī)共體內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)不夠完善、醫(yī)保打包支付并未真正實(shí)施、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生數(shù)量少、能力較差、醫(yī)療信息化建設(shè)落后等。[20]基于以上問題，我國縣域醫(yī)共體可以探索構(gòu)建成中國式責(zé)任健康維護(hù)組織，該組織根本目的是在降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)為患者提供連續(xù)、高效、優(yōu)質(zhì)、綜合的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)共體需轉(zhuǎn)變就醫(yī)辦醫(yī)格局，將初級衛(wèi)生保健作為衛(wèi)生體系發(fā)展的主導(dǎo)方向，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)職能，將居民“少生病、不生病”作為發(fā)展目標(biāo)，關(guān)注慢性病管理、康復(fù)、護(hù)理、預(yù)防保健和中醫(yī)藥等服務(wù)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生公共衛(wèi)生、預(yù)防保健意識(shí)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合，讓基層醫(yī)務(wù)人員成為健康守門人、費(fèi)用守門人。醫(yī)共體應(yīng)由政府主導(dǎo)，明確各個(gè)部門職責(zé)，實(shí)行管辦分開，給予醫(yī)共體一定管理自主權(quán)。改革醫(yī)?；鸸芾磙k法，將醫(yī)?；鸫虬Ц督o醫(yī)共體，實(shí)行“總額預(yù)付、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”制度[21]，探索實(shí)行將醫(yī)保資金的10%作為醫(yī)務(wù)人員績效補(bǔ)貼，90%總額預(yù)付給醫(yī)共體的激勵(lì)制度[22]，績效發(fā)放根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果及患者滿意度，實(shí)行“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的內(nèi)部分配機(jī)制，同時(shí)不與藥品、耗材和檢查檢驗(yàn)掛鉤，如果上級醫(yī)生下派到基層單位幫扶，可以打破原有工資總額管控制度，提高醫(yī)生績效補(bǔ)償額度，充分激發(fā)醫(yī)生的工作積極性，上述發(fā)展路徑促使醫(yī)共體逐步發(fā)展成為一個(gè)以患者健康為中心的基于利益共享機(jī)制、分工合作的責(zé)任利益共同體。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。