倪 惠，盧根娣，瞿春華

（上海市浦東醫(yī)院，上海 201300）

髖關節(jié)置換術可以減輕患者疼痛、改善關節(jié)功能、矯正畸形、對改善患者健康相關生活質量非常有效。但由于創(chuàng)傷與手術的應激造成患者焦慮、疼痛、免疫功能下降、內皮細胞和其他器官功能障礙、睡眠障礙、認知功能障礙，進而影響治療效果。研究顯示，髖關節(jié)置換術并發(fā)癥發(fā)生率為19.26%，高于一般骨科患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后易發(fā)生出血、深靜脈血栓形成與肺栓塞、假體脫位、術后感染以及與中樞神經系統(tǒng)、血管系統(tǒng)、肝腎功能衰竭、低蛋白血癥等相關的內科并發(fā)癥［1］。同時，由于老年人合并基礎疾病多，身體機能日益退化，造成患者圍手術期的管理復雜，成本昂貴，風險大，預后不理想［2-4］。因此，加強患者圍手術期管理具有重要的臨床意義。近年來，臨床上將快速康復外科模式應用于關節(jié)置換術手術中，取得了良好的效果［5-6］。本研究就快速康復外科理念在髖關節(jié)置換術圍手術期護理中的應用進展綜述如下。

1 快速康復外科的概念

快速康復外科是以循證醫(yī)學為基礎，通過多學科協(xié)作實施標準化方案，減少患者對手術的應激反應，降低圍手術期并發(fā)癥的風險，提高患者圍手術期質量的管理模式［7］。快速康復外科的流程主要包括術前、術中和術后3個部分。術前主要包括心理干預、健康教育、縮短禁食時間、營養(yǎng)支持、術前口服碳水化合物。術中包括優(yōu)化麻醉方案、輸液管理、體溫管理、導管的優(yōu)化應用。術后包括多模式鎮(zhèn)痛、早期進食、預防術后惡心嘔吐、預防血栓、早期活動、睡眠管理、預防譫妄等［8］。

2 快速外科康復理念在髖關節(jié)置換術中的應用

在創(chuàng)傷骨科領域中，快速外科康復理念在髖關節(jié)置換術中的應用取得了良好的臨床效果。多項隨機對照研究顯示，將快速外科康復理念應用于髖關節(jié)置換術中，可以縮短患者住院天數(shù)，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療成本［9-11］。2 項 Meta 分析（18 篇隨機對照研究）表明，快速康復外科理念的應用，可以減少患者的應激反應，改善患者生理功能，促進患者早日康復，提高患者滿意度［12-13］。另有研究表明，將快速康復理念應用于高齡患者、術前罹患心肺疾病或Ⅱ型糖尿病患者、吸煙患者中，同樣是安全可行的，并能收到良好的臨床效果［14-15］。

3 快速外科康復理念在髖關節(jié)置換術圍手術期護理中的應用

3.1 術前管理

3.1.1 風險評估 快速康復理念主張早期手術，但老年患者臟器功能下降，合并基礎疾病多，嚴重影響預后。王軍［16］研究顯示，患者貧血、營養(yǎng)不良、合并心血管疾病、糖尿病、肺部疾病將增加圍手術期風險及術后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者的康復。證據(jù)表明，術前貧血影響住院時間，術前血紅蛋白（Hb）水平低下增加了關節(jié)置換術后的翻修率、感染風險和圍手術期出血風險［17-19］。糖尿病患者行髖關節(jié)置換術后其更易發(fā)生感染、脫水、電解質紊亂、假體松動等風險［20］。因此，術前通過多維度評估，識別手術風險，個性化的治療與護理，優(yōu)化患者的機能，應對手術的應激非常重要，是術后早期康復的保障。盡管目前有很多手術風險評估方法，但缺乏特異性、簡單的老年髖骨折手術風險評估系統(tǒng)。臨床護理人員如何綜合高效地識別風險因素，構建髖骨骨折敏感指標，有計劃地進行預見性護理是值得思考的問題。

3.1.2 健康教育 全髖關節(jié)置換術可以緩解患者疼痛，改善肢體功能，提高患者滿意度，但仍有一些患者術后恢復不良。其結果不僅與患者年齡、并存疾病、機體功能退化、醫(yī)師手術技術有關，與患者焦慮程度也有一定的關系?；颊咝g前焦慮水平影響患者術后功能的恢復及其預后［21］?；颊咭蚬δ苷系K而感到焦慮和恐懼，擔心術后出血、假體脫落等原因而懼怕術后早期活動，從而影響患者康復。醫(yī)護人員通過個體化的術前教育，介紹快速康復外科圍手術期各項護理措施及意義，功能鍛煉指導，鼓勵患者主動參與自我管理，可以減輕患者焦慮，改善患者健康行為，改變傳統(tǒng)觀念，促進患者早日康復［22］。研究顯示，患者術前自我效能影響患者術后康復的效果，而有效的健康教育是提升患者自我效能的有效措施［23］。護理人員與患者共同設定每日康復目標，做好患者的期望管理，通過術前示范、介紹成功病例、增強家庭系統(tǒng)能力，鼓勵照護者參與到各項康復方案的制訂和實施過程中，提高患者康復的自我效能。

3.1.3 術前禁食 長時間禁食患者可能會產生饑餓、脫水、煩躁不安、低血糖等問題［24］，導致患者術后出現(xiàn)疲乏、體力不足、延緩患者術后早期功能鍛煉，增加了靜脈血栓的風險。 雖然快速康復外科指南建議縮短術前禁食、禁飲時間，尤其是透明液體的禁飲時間［25］。由于手術接臺的不確定性，目前國內髖關節(jié)置換術術前縮短禁食禁飲現(xiàn)狀并不樂觀，多數(shù)醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)禁食禁飲方案。因此，臨床護理人員應結合醫(yī)院實際情況，與醫(yī)師、麻醉師多溝通，加強多學科合作，制訂術前禁食工作流程及個性化禁食方案，縮短患者術前禁食、禁飲時間，提高患者的舒適度，減少口渴、惡心嘔吐的發(fā)生。

3.1.4 皮膚準備 人工髖關節(jié)置換術后感染為其最嚴重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生將給患者身心造成嚴重的危害。因此，圍手術期應做好護理措施，消除危險因素至關重要。術前皮膚細菌計數(shù)含量高是傷口感染的重要門戶，術前皮膚準備可以有效減少術后傷口感染。術前皮膚準備包括皮膚抗菌液的使用、術前淋浴及刮除毛發(fā)。研究顯示，術前使用肥皂清潔皮膚與洗必泰效果相同，都能降低傷口感染的發(fā)生［26］。有對照研究發(fā)現(xiàn)，刮除比修剪體毛可增加手術部位的感染風險［27］。因此，可根據(jù)患者的具體情況采用合適的術前皮膚準備方法。

3.1.5 預防靜脈血栓 靜脈血栓發(fā)病隱匿，是非預期死亡的主要原因，極大地影響了骨科手術醫(yī)療安全［28］。髖關節(jié)置換患者是靜脈血栓發(fā)生的高危人群，Yeo等［29］對亞洲行外科手術患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率進行Meta分析，結果顯示，關節(jié)置換術后深靜脈血栓、肺栓塞、致命肺栓塞發(fā)生率分別為24.00%、2.10%、0.18%。一旦發(fā)生下肢靜脈血栓，危險性大，致死率高，做好預防及護理工作極其重要?？焖倏祻屯饪评砟钐岢g前即啟動血栓三級預防措施，對患者進行預防血栓教育，改變不良健康行為方式，指導患者術前進行股四頭肌和踝泵運動，使用彈力襪、足底靜脈泵和間歇性充氣加壓裝置，結合抗凝治療，可有效降低患者術后血栓發(fā)生率?！吨袊强拼笫中g靜脈血栓栓塞癥預防指南》建議，無藥物預防禁忌證的患者入院后便開始常規(guī)劑量低分子肝素至術前12 h停止，術后12 h恢復使用，術后患者延長使用抗凝劑至35 d，使用藥物治療期間需權衡出血與靜脈血栓的風險［30］。

3.2 術中管理 術中低體溫是外科手術患者常見的并發(fā)癥，指的是手術期間的核心溫度＜36.0℃［31］。2017 年Yi等［32］隨機抽取中國28所醫(yī)院3132例患者進行術中低體溫橫斷面調查，研究顯示，術中低溫的發(fā)生率高達44.3%，體溫過低與許多不良結局相關。Sajid等［33］在2009年1項系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，術中低溫可致術后傷口疼痛、傷口感染、麻醉后寒戰(zhàn)、誘發(fā)術后心血管意外事件、導致凝血功能受損和免疫功能受損，從而降低舒適感及患者滿意度，延長住院時間和增加成本。預防術中低體溫是快速康復計劃的重要一部分。Bernard［34］提出，護理人員應根據(jù)術前、術中、術后不同階段制訂預防低體溫的干預措施，包括術前評估患者低溫的風險，告知低體溫的危害；術中在全麻誘導前監(jiān)測體溫，利用恒溫墊增加患者的溫度，使用覆蓋物，減少散熱面積，預熱靜脈輸液，血制品及沖洗液；術后回麻醉復蘇室仍需檢測體溫，室溫大于23℃。研究顯示，復合保溫措施有助于減少圍手術期低體溫的發(fā)生。楊燕萍等［35］將74例擇期行單側全髖關節(jié)置換術患者進行隨機對照研究，采用復合保溫措施，包括預熱輸注液體及皮膚消毒劑，調節(jié)室溫 22°C，濕度 40%～60%，預熱循環(huán)水毯至 38°C，減少患者的暴露，術野常規(guī)貼3 L防水敷貼，有效減少低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生，有效地控制低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生，且安全易行。

3.3 術后管理

3.3.1 疼痛管理 Lunn等［36］調查關節(jié)置換術后患者有20%～30%出現(xiàn)中度甚至重度疼痛。疼痛導致患者焦慮、機體功能紊亂，影響患者早期開展功能鍛煉及患者的預后。目前，多模式鎮(zhèn)痛是快速外科康復模式下有效疼痛管理策略，可減少阿片類藥物產生的不良反應，有利于患者進行早期的功能鍛煉，促進機體功能恢復。鎮(zhèn)痛方法包括口服鎮(zhèn)痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵、周圍神經阻滯、局部侵潤止痛和冷療法等［37］。近年來，局部浸潤止痛法在關節(jié)置換術中的應用取得了良好的臨床效果，多項試驗研究及Meta分析顯示，局部浸潤止痛法可緩解患者術后休息及活動時的疼痛，減少患者惡心嘔吐等不良反應，促進患者早日康復［38］。但多項研究顯示，髖關節(jié)置換者術后疼痛控制并不樂觀，如何有效緩解患髖疼痛，促進患髖關節(jié)功能的康復，不僅需要精良的鎮(zhèn)痛藥物及其技術，更需要有組織、多學科的疼痛管理［39］。護士在多學科疼痛管理中發(fā)揮著重要的作用，包括對患者疼痛教育，鼓勵患者參與疼痛管理，評估患者靜息和活動時的疼痛，制訂個性化的疼痛管理方案等，讓患者在無痛的狀態(tài)下進行功能鍛煉。

3.3.2 早期下床活動 早期下床活動是快速康復外科理念的一個重要組成部分，可促進髖關節(jié)置換術后的康復。減少深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、尿潴留、肌力下降和心血管功能受損等與臥床休息相關的并發(fā)癥。最近的Meta分析顯示［40］，當患者在手術24 h內活動時，可改善下肢運動范圍和肌肉力量，提高與健康相關的生活質量，減少不良事件的發(fā)生，顯著縮短住院天數(shù)。Childers等［41］指出，術后當天患者下床活動是有效和安全的，對于大多數(shù)患者若無禁忌證，活動應在手術24 h內開始。郭淑娟等［42］提出，早期下床功能鍛煉方案：①麻醉清醒后即開始踝泵運動和股四頭肌訓練，增加患肢肌肉力量，在機體恢復方面也為患者早期下床做好準備；②術后第1天繼續(xù)加強踝泵運動、股四頭肌、臀肌及腘繩肌的肌力訓練；③術后2～5 d進行離床鍛煉、站立位髖關節(jié)后伸、外展及膝關節(jié)屈曲練習，逐步過渡到步行訓練；④術后5 d增加日常生活的訓練。由于患者術后疼痛、疲乏、直立不耐受、管路限制、早期活動認知不足、自我效能低下；護理人員對早期活動認知不足、對下床活動風險評估不足，對早期下床活動方案執(zhí)行力不足，導致患者早期下床活動現(xiàn)狀與快速康復理念仍存在一定差距。護理人員應向患者講解早期下床活動的康復理念、全面評估、制訂早期活動量化目標、系統(tǒng)化功能鍛煉、體位適應性訓練，預防低血壓、跌倒、關節(jié)脫位、出血等不良事件發(fā)生，保障患者早期下床活動的安全。

3.3.3 早期拔管 傳統(tǒng)觀念認為，髖關節(jié)置換術后需放置引流，減少血腫形成及術后感染?？焖偻饪瓶祻屠砟罱ㄗh術后不常規(guī)放置引流管，如必須使用建議24 h拔除引流管［43］。Meta分析發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)置換術后非引流組在感染、靜脈血栓、總失血量、血紅蛋白下降程度及住院時間與引流組比較，差異無統(tǒng)計學意義，并可減少術后輸血的發(fā)生率［44］。研究顯示，關節(jié)置換術后傷口引流時間延長 1 d，傷口風險增加 42%［45］。因此，放置引流后如何減少出血量，爭取早日拔管是預防感染的關鍵。杜儉英［46］研究表明，術后常壓引流，降低了失血量及輸血概率，更簡便實用。黃紅芳等［47］研究表明，觀察組術后間斷切口引流，引流量少于對照組，血紅蛋白明顯優(yōu)于對照組，減少了輸血事件，差異具有統(tǒng)計學意義。髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷大，為預防術后尿潴留，通常都要留置導尿管，留置時間通常在48～72 h，甚至更長。美國疾病控制預防中心的1項研究顯示，留置時間越長，越容易引起患者感染。留置導尿1 d，泌尿系感染為1.0%，留置 2 d，感染率為 5.0%［48］，給患者早期活動帶來不便，降低了患者的舒適度。盧芳燕等［49］制訂早期拔管的標準流程，術前訓練患者床上排尿，術后訓練膀胱功能，評估患者拔管指征，有效縮短了留置導尿的時間。

3.3.4 早期進食 研究顯示，患者術后早期進食被證實是安全有效的，能夠更好地滿足機體需要，增加患者舒適感，促進胃腸功能恢復，減少手術感染并發(fā)癥，促進切口愈合，加速患者康復［50］。髖關節(jié)置換術屬于非胃腸道手術，術后腸蠕動恢復快?？焖偻饪瓶祻屠砟罱ㄗh患者術后無惡心嘔吐的情況下，由少量溫開水逐步過渡到高熱量、高維生素、優(yōu)質蛋白飲食。

3.3.5 出院管理 快速康復外科理念模式下髖關節(jié)置換患者住院時間縮短，但由于很多患者及其家庭在出院時并未做好充分準備，出院后易出現(xiàn)感染和脫位等一系列并發(fā)癥。王孝燕等［51］調查了168例髖關節(jié)置換患者，出院準備度不足占26.80%，并發(fā)癥預防、日常生活功能、家庭鍛煉項目得分較低?？焖倏祻屠砟罱ㄗh術前即應開始出院管理，住院過程中不斷地強化，以幫助患者更好地過渡［41］?；颊叱鲈簳r應做好出院指導，包括預防脫位、預防靜脈血栓、康復指導、家居安全指導，對降低患者再入院率極其重要。出院后可利用信息技術對患者進行院外康復指導，提高患者康復效果，促進患者快速康復［52］。隨著社區(qū)服務的發(fā)展，醫(yī)院應與社區(qū)聯(lián)合，組建醫(yī)院-社區(qū)團隊為患者提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的功能鍛煉，促進患者早日康復。

4 小結

快速康復是一種基于循證醫(yī)學證據(jù)的干預方案，使機體對手術應激反應最小化，減少住院時間，確保患者安全出院。但快速外科康復護理在臨床中的應用仍存在一些問題，在理念方面，醫(yī)、護、患對快速康復的知識了解及模式認知并不理想；在執(zhí)行層面，缺乏快速外科康復的具體實施流程及反饋機制。護士在快速康復多學科團隊中承擔著重要的職責，通過為患者提供有效的護理干預，優(yōu)化患者的身心狀況，提高患者手術應激時的適應能力，能夠有效地促進患者的康復。