雷陽(yáng)陽(yáng)，劉保嫻，曾 訊，廖培嬌，黃京智

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

近年來(lái)，腎上腺是繼肺、肝、骨之后居第4位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位。隨著腫瘤治療技術(shù)的發(fā)展，射頻消融已逐漸用于治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤。開(kāi)展16例超聲引導(dǎo)下肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)皮射頻消融術(shù)，護(hù)理效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2009年10月～2018年9月本院超聲醫(yī)學(xué)科超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者16例，男15例，女1例，年齡33～72歲。肝內(nèi)原發(fā)灶均經(jīng)病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤均為單側(cè)，且全部為右側(cè)，腫瘤單發(fā)，無(wú)腎上腺外轉(zhuǎn)移和靜脈內(nèi)瘤栓。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

16例患者在局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛后行超聲引導(dǎo)下肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)皮射頻消融術(shù)，消融時(shí)間（1.9±15.1）min。治療過(guò)程中有輕微疼痛及消融區(qū)域的熱脹感16例，發(fā)生術(shù)中高血壓危象3例（血壓升高并心率減慢2例、僅血壓升高1例），僅心率減慢至＜40次/min2例（1例出現(xiàn)室性早搏，后診斷為消融術(shù)中一過(guò)性心肌缺血），發(fā)生術(shù)后低熱6例、穿刺口輕度疼痛2例，右腎上腺區(qū)脹痛6例，經(jīng)積極處理，全部順利完成治療，護(hù)理效果滿意。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

本組患者經(jīng)歷過(guò)肝癌切除術(shù)14例、肝癌消融治療2例，發(fā)生肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移后，患者更加擔(dān)心治療效果。13例患者表示對(duì)射頻技術(shù)缺乏信心或存懷疑態(tài)度，根據(jù)患者的顧慮進(jìn)行講解。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者準(zhǔn)備：術(shù)前協(xié)助患者完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查,影像學(xué)資料明確腎上腺腫瘤的部位、大小、數(shù)量以及和周圍組織的粘連情況。術(shù)前1～2天指導(dǎo)患者行屏氣訓(xùn)練；術(shù)前1天患者做好個(gè)人衛(wèi)生，清潔皮膚[1]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 消融前準(zhǔn)備

本組患者腎上腺轉(zhuǎn)移瘤全部為右側(cè)，選擇左上肢留置套管針建立靜脈通路并接接三通開(kāi)關(guān)。采取左側(cè)臥位或俯臥位[2]。予心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，低流量吸氧。

2.2.2 消融過(guò)程中護(hù)理

護(hù)士密切觀察患者生命體征及血氧飽和度的變化，評(píng)估疼痛程度。本組均采取局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)中注意觀察患者表情，詢問(wèn)患者是否有疼痛癥狀。治療過(guò)程中均有輕微疼痛，10例經(jīng)加大靜脈鎮(zhèn)痛劑用量后疼痛緩解，6例無(wú)需特殊處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

術(shù)后患者觀察30分鐘，生命體征平穩(wěn)后再返回病房觀察。予禁食禁飲4小時(shí)，臥床休息，予以吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征。觀察穿刺部位有無(wú)滲血，保持敷料干燥。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）發(fā)熱射頻治療后，腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，其壞死組織釋放出內(nèi)源性致熱物質(zhì)，吸收后可使患者體溫上升。術(shù)后需密切觀察患者體溫變化。對(duì)體溫低于38.5℃者可給予物理降溫，超過(guò)38.5℃者給予藥物降溫，鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)行補(bǔ)液治療，防止水電解質(zhì)失衡。及時(shí)更換床單和衣褲，保持患者的皮膚清潔、干燥；體溫持續(xù)超過(guò)39℃以上不退者，應(yīng)注意有無(wú)感染征象。本組患者中6例術(shù)后2～4 d均有低熱，無(wú)需特殊處理，2～3 d自行消退。

（2）疼痛本組2例治療當(dāng)天穿刺口輕度疼痛。因腫瘤組織凝固性壞死、瘤周充血水腫而引起腎上腺區(qū)脹痛，6例術(shù)后3～5天出現(xiàn)右腎上腺區(qū)脹痛。向患者解釋疼痛原因、指導(dǎo)其應(yīng)對(duì)方法，8例患者通過(guò)分散注意力，疼痛逐漸消失，無(wú)需服用鎮(zhèn)痛藥。

（3）臨近臟器的損傷術(shù)后繼續(xù)觀察有無(wú)肺、肝、十二指腸、右腎等臨近臟器損傷。警惕氣胸出現(xiàn)。密切觀察有無(wú)膽漏、腸瘺等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，協(xié)助患者取半坐臥位，行腹部B超檢查及腹腔穿刺以明確診斷與治療，按醫(yī)囑給予消炎、生長(zhǎng)抑素、營(yíng)養(yǎng)支持等處理。注意觀察患者排尿情況、尿液是否變紅，警惕右腎損傷。本組無(wú)發(fā)生氣胸、膽漏、腸瘺、血尿。

（4）腹腔內(nèi)出血為RFA術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于肝癌患者多合并肝硬化、肝功能失代償而出現(xiàn)凝血功能障礙，故出血幾率較大。術(shù)后1天要嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸及周圍循環(huán)情況，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生，考慮是否有腹腔內(nèi)出血[3]，囑患者臥床休息、制動(dòng)，給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予止血、擴(kuò)容、輸液等，以防引起低血容量性休克。配合醫(yī)生行腹腔穿刺，并做好剖腹探查或介入治療前準(zhǔn)備。本組患者無(wú)發(fā)生腹腔內(nèi)出血。

（5）腎上腺危象術(shù)后48小時(shí)內(nèi)密切觀察患者有無(wú)出現(xiàn)極度虛弱無(wú)力、惡心、嘔吐、血壓降低、心率快、低血鈉、低血糖或有血鉀紊亂、酸中毒等，如有上述表現(xiàn)，應(yīng)警惕發(fā)生腎上腺危象，本組患者無(wú)發(fā)生腎上腺危象。

3 出院指導(dǎo)

囑患者出院后注意飲食健康，尤其是增加含鉀食物的攝入。按時(shí)服用護(hù)肝藥。如有腹痛、發(fā)熱、血壓過(guò)高或過(guò)低等及時(shí)就診。囑患者治療后1個(gè)月抽血復(fù)查肝功、AFP、超聲造影及增強(qiáng)CT。