張 窈，張一瓊

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006)

卵巢癌是女性生殖器官常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，化療對(duì)其治療有著舉足輕重的作用。上皮性卵巢癌(EOC)的一線化療方案是以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，大多患者初次化療時(shí)可以取得較好的效果,但其后仍難免復(fù)發(fā)。卵巢癌患者中5%～10%為遺傳性，遺傳性卵巢癌起因于乳腺癌易感基因(BRCA)和錯(cuò)配修復(fù)(MMR)基因,有90%左右為BRCA的突變，為常染色體顯性遺傳[1]。有研究[2-3]證實(shí)，攜帶BRCA突變的卵巢癌具有明顯的分子和組織病理學(xué)特征，這些特征也使得此類(lèi)疾病對(duì)某些類(lèi)型的治療方案更敏感，可用于有效的靶向治療。本文主要對(duì)BRCA基因突變的上皮性卵巢癌(BMOC)的化療作一綜述。

1 BRCA基因

BRCA基因是一種重要的腫瘤抑制基因及易感基因，研究者發(fā)現(xiàn)了1種與遺傳性乳腺癌有關(guān)的基因，命名為BRCA1和BRCA2[4]。BRCA1和BRCA2分別位于染色體17(17q21)和13(13q12-13)上。兩種基因都占據(jù)人類(lèi)基因組的非常大的區(qū)域。BRCA1含有22個(gè)編碼外顯子，BRCA2含有27個(gè)編碼外顯子，均編碼多結(jié)構(gòu)域蛋白。BRCA1和BRCA2在DNA損傷的修復(fù)和轉(zhuǎn)錄的調(diào)控中發(fā)揮關(guān)鍵作用，但它們作用互補(bǔ)又不盡相同[4]。BRCA2的功能主要在由RAD51蛋白介導(dǎo)的雙鏈DNA損傷修復(fù)的同源重組(HR)過(guò)程中與RAD51蛋白結(jié)合起作用[5]，BRCA2突變細(xì)胞具有重組缺陷并且經(jīng)歷了顯著減少的DNA雙鏈斷裂的同源性定向修復(fù)，這解釋了BRCA2突變的患者對(duì)化療反應(yīng)更敏感。然而，BRCA1通過(guò)參與DNA損傷修復(fù)，參與細(xì)胞凋亡以及負(fù)性調(diào)節(jié)中心體復(fù)制等，而在腫瘤抑制中發(fā)揮更多用途的作用，這些功能之一的失敗均可能使BRCA1突變的細(xì)胞易于腫瘤發(fā)生，但不一定使已發(fā)展的癌細(xì)胞對(duì)DNA交聯(lián)劑如鉑類(lèi)敏感。YANG等[6-7]研究表明BRCA1和BRCA2突變與患者生存率有差異，BRCA2 基因突變比BRCA1基因突變患者預(yù)后更好(BRCA2基因突變患者5年生存率為54%，BRCA1 基因突變患者為44%，BRCA基因野生型患者為36%)，這種差異可能是由于對(duì)鉑類(lèi)藥物治療反應(yīng)不同以及基因組不穩(wěn)定性的不同引起的。

2 BRCA基因突變與卵巢癌

BRCA基因突變的類(lèi)型主要包括移碼突變、錯(cuò)義突變、無(wú)義突變和大片段重排等。BRCA基因突變包括：其一為胚系細(xì)胞突變(germline mutation)，是指來(lái)源于精子或卵母細(xì)胞的生殖細(xì)胞的突變，常致機(jī)體所有細(xì)胞都帶有突變，為常染色體顯性遺傳，可以遺傳給后代；另一為體細(xì)胞突變(somatic mutation)，是指僅僅發(fā)生于腫瘤細(xì)胞中的BRCA基因突變，為非遺傳性突變。普通女性中，卵巢癌發(fā)病率為(30～80)/10萬(wàn)，而有BRCA1/2基因突變的女性，卵巢癌的終身發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常女性，分別為39%和11%[8]。

BMOC中，以漿液性卵巢癌最為常見(jiàn)(67%)，黏液性卵巢癌的比例最低(1%)[9]。而交界性上皮性腫瘤與BRCA基因突變無(wú)相關(guān)性，其他的非上皮性的卵巢惡性腫瘤(性索間質(zhì)腫瘤和生殖細(xì)胞腫瘤)也并未發(fā)現(xiàn)與BRCA基因突變相關(guān)[10]。

BRCA1/2在細(xì)胞分裂過(guò)程中具有保持染色體完整性的基本功能。即使在正常的細(xì)胞增殖過(guò)程中，DNA復(fù)制叉也經(jīng)常停滯，并可能產(chǎn)生DNA雙鏈斷裂(DSB)。這些DSB以BRCA1/2通過(guò)HR以無(wú)錯(cuò)方式修復(fù)。BRCA基因突變，缺乏功能性BRCA1/2，選擇性刺激了易出錯(cuò)的修復(fù)途徑，引發(fā)遺傳不穩(wěn)。BMOC即是由于缺乏BRCA1/2功能的HR缺陷，使腫瘤細(xì)胞修復(fù)鉑誘導(dǎo)的DSB能力受損，由此增加BMOC患者對(duì)聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑(PARPi)和其他DNA損傷化療劑，如鉑類(lèi)藥物的敏感性[2]。

3 BMOC的化療

3.1 鉑類(lèi)藥物

目前，鉑類(lèi)療法是治療EOC的首選，BMOC與BRCA基因野生型(即BRCA基因未突變)患者相比，對(duì)鉑類(lèi)化療更為敏感。有研究[11-12]表明，患者BRCA無(wú)論是胚系突變還是體細(xì)胞突變，對(duì)鉑類(lèi)化療方案均更敏感，并表現(xiàn)出更好的預(yù)后和更高的生存率。由于BRCA1 和BRCA2 基因突變可導(dǎo)致DNA修復(fù)障礙，使用鉑類(lèi)等化療藥物治療時(shí)，腫瘤細(xì)胞的DNA 修復(fù)能力同樣被減弱，因此，BRCA基因突變患者對(duì)以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的化療有更高的反應(yīng)率。但是，在某些情況下，以前鉑敏感BMOC可能會(huì)對(duì)鉑治療產(chǎn)生抗藥性，其原因可能是由于恢復(fù)了腫瘤細(xì)胞中蛋白質(zhì)功能導(dǎo)致的BRCA突變逆轉(zhuǎn)[13-14]。已有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，鉑類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制：1)細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的突變降低藥物攝取，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉑濃度降低；2)凋亡信號(hào)傳導(dǎo)途徑的突變阻止細(xì)胞誘導(dǎo)細(xì)胞死亡；3)向野生型BRCA1/2的回復(fù)突變導(dǎo)致恢復(fù)的能力來(lái)修復(fù)由鉑類(lèi)藥物產(chǎn)生的DNA損傷。這些耐藥性的問(wèn)題還有待研究。

3.2 聚乙二醇化脂質(zhì)體多柔比星(PLD)

PLD是最初被批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)性EOC患者在鉑化療失敗后的治療[16]。該制劑特別增加了腫瘤組織中多柔比星的濃度，因此，顯示出比鉑化療更低的毒性特征。與多柔比星相比，發(fā)生嚴(yán)重不良事件(SAE)顯著減少，尤其是在不良心血管事件方面。有一項(xiàng)研究[17]對(duì)BMOC中PARPi與PLD的使用情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，PLD治療患者出現(xiàn)了意外的高無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)，這意味著PLD可能在未來(lái)可作為對(duì)BRCA突變攜帶者的特異有效的治療。

3.3 6-巰基嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)

2010年ISSAEVA等[18]提出，6-硫代鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)可能是BRCA突變腫瘤的一線治療或?qū)ARP抑制劑和鉑類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥后的有效選擇。但由于6-TG的肝毒性不推薦用于連續(xù)治療，與6-TG結(jié)構(gòu)相似的抗代謝藥物6-MP已被證明對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病患者有相當(dāng)?shù)寞熜19]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)評(píng)估了6-MP聯(lián)合低劑量甲氨蝶呤治療BRCA突變的卵巢癌患者的療效和安全性[20]，這意味著6-MP聯(lián)合MTX可作為治療BMOC的有效方法。

3.4 靶向治療

3.4.1 PARPis

聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)參與了DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄過(guò)程，能識(shí)別損傷斷裂的DNA鏈,催化尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)裂解為二磷酸腺苷核糖和尼克酰胺，形成聚二磷酸腺苷核糖聚合物(PAR),同時(shí)通過(guò)電荷作用引導(dǎo)DNA修復(fù)酶與缺口接觸，以完成修復(fù)過(guò)程[21]。目前，PARPi作為BRCA突變導(dǎo)致Fanconi貧血/BRCA通路缺陷癌癥的有效藥物受到業(yè)內(nèi)的關(guān)注，其通過(guò)抑制PARP活性導(dǎo)致單鏈斷裂(SSB)未修復(fù)并誘導(dǎo)DSB，而B(niǎo)RCA突變的細(xì)胞不能通過(guò)HR修復(fù)DSB，從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。在非同源末端連接途徑(NHEJ)中，PARPi通過(guò)磷酸化DNA依賴蛋白酶同樣也增加了細(xì)胞的死亡[22]。PARPi對(duì)正常細(xì)胞無(wú)影響，只有與BRCA1/BRCA2突變同時(shí)作用于腫瘤細(xì)胞時(shí)，才能引起細(xì)胞死亡，即通過(guò)合成致死效應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞死亡[23]。攜帶BRCA突變的細(xì)胞比野生型細(xì)胞對(duì)PARPi的敏感性高達(dá)1000倍[24]。

奧拉帕尼(Olaparib)在Ⅰ期和Ⅱ期試驗(yàn)中確定了其在BRCA胚系突變和散發(fā)性卵巢癌中都具有單藥活性；使用Olaparib 200 mg，Olaparib 400 mg和PLD患者的中位PFS分別為6.5個(gè)月(95%CI5.5～10.1個(gè)月)，8.8個(gè)月(95%CI5.4～9.2個(gè)月)和7.1個(gè)月(95%CI3.7～10.7個(gè)月)[25]。Olaparib比PLD(每次50 mg·m-2，間期28 d)毒性更低[17]。2012年，有研究[26]對(duì)奧拉帕尼單藥用于BRCA突變的鉑敏感性晚期卵巢癌患者的維持使用進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，265名鉑類(lèi)藥物敏感的復(fù)發(fā)性高級(jí)別漿液性卵巢癌，輸卵管癌或腹膜癌完成化療后，加入奧拉帕尼和安慰劑維持治療后比較PFS，奧拉帕尼400 mg bid比安慰劑延長(zhǎng)了化療后進(jìn)展或死亡的中位時(shí)間3.6個(gè)月(4.8～8.4個(gè)月)。在隨機(jī)Ⅱ期臨床試驗(yàn)[27]中，研究者對(duì)BRCA狀態(tài)預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，265名患者中有136(51.3%)名有胚系BRCA突變，再次分析表明，Olaparib在BRCA突變患者中的作用更大，中位PFS延長(zhǎng)6.9個(gè)月(從4.3 個(gè)月延長(zhǎng)至11.2個(gè)月)。2014年Olaparib被FDA(食品藥品管理局)和EMA(歐洲藥品管理局)批準(zhǔn)為第一類(lèi)PARP抑制劑。Olaparib的相關(guān)研究已經(jīng)在復(fù)發(fā)性卵巢癌中進(jìn)行，既可以用于鉑類(lèi)藥物治療患者的維持治療，也可以用于單一藥物的治療[28]。目前的試驗(yàn)著重于將其與抗血管生成藥聯(lián)合用于一線卵巢癌[29],如Olaparib聯(lián)合口服BKM120(PI3K抑制劑)在進(jìn)行臨床試驗(yàn)(NCT01623349)[30]。

雷卡帕尼(Rucaparib)與其他PARP抑制劑相比具有較特殊的酶抑制作用，除抑制PARP-1/2外，還能抑制端錨激酶-1、端錨激酶-2，PARP-4、PARP-12、PARP-15和PARP-16，這也是雷卡帕尼與其他抑制劑的不同之處，但此特性與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性目前還不明確。目前，有幾項(xiàng)臨床前和臨床研究顯示，其在BRCA突變和BRCA野生型EOC具有良好的療效，Ⅱ期和Ⅲ期試驗(yàn)，已明確其對(duì)BRCA突變復(fù)發(fā)性高級(jí)別EOC和鉑類(lèi)化療后鉑敏感性復(fù)發(fā)EOC維持治療中的的作用[31]。

尼拉帕尼(Niraparib)[32-33]的Ⅰ期臨床試驗(yàn)共招募了100名受試者，最大耐受劑量為300 mg，受試者中22名攜帶BRCA突變基因的卵巢癌或早期腹膜癌患者中，有8名達(dá)到部分緩解(PR)，其中鉑敏感和鉑耐受患者的PR率分別為50%和33%。尼拉帕利Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NOVA研究)中，生殖細(xì)胞帶有BRCA突變患者，經(jīng)過(guò)Niraparib治療其PFS的中位數(shù)達(dá)21個(gè)月，比對(duì)照組的5.5個(gè)月顯著延長(zhǎng)。而生殖細(xì)胞不帶有BRCA基因突變者，Niraparib同樣療效顯著，PFS中位數(shù)為9.3個(gè)月，高于對(duì)照組的3.9個(gè)月。對(duì)BRCA突變陰性但有HR缺陷的患者來(lái)說(shuō)，Niraparib治療能將她們的PFS中位數(shù)為12.9個(gè)月，顯著高于對(duì)照組的3.8個(gè)月。表明Niraparib在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中顯著地延長(zhǎng)了患者的PFS。更為關(guān)鍵的是，無(wú)論患者的生殖細(xì)胞是否帶有BRCA基因突變，該新藥均能對(duì)其起效。在鉑類(lèi)藥物治療鉑敏感性卵巢癌后，3項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NOVA，奧拉帕尼Ⅲ期臨床試驗(yàn)SOLO-2和雷卡帕尼Ⅲ期臨床試驗(yàn)ARIEL3)表明，PARP抑制劑在PFS中作為維持療法顯著改善了患者的完全或部分反應(yīng)[34]。2017年NCCN卵巢癌指南和FDA指出，不論BRCA是否存在突變，Olaparib 和Niraparib均能使卵巢癌患者獲益，而Rucaparib可以用于BRCA突變、已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者[35-36]。除此之外，Veliparib、Talazoparib和 Iniparib等PARPis正在進(jìn)行針對(duì)卵巢癌的臨床試驗(yàn)[37-38]。一些研究正在評(píng)估PARPis單一療法和其在聯(lián)合用藥中的應(yīng)用(即一線、新輔助、鉑敏感性和耐藥性患者)，提示PARP抑制劑的臨床應(yīng)用才剛剛開(kāi)始。

然而，使用鉑類(lèi)藥物或PARPi的化療往往因?yàn)榈挚沟某霈F(xiàn)而失敗，臨床研究發(fā)現(xiàn)了一種對(duì)PARPis耐藥的主要機(jī)制，即二次突變可以恢復(fù)BRCA功能[39-40]。在化療前或化療期間均可能出現(xiàn)耐藥突變。一方面，耐藥細(xì)胞可能在治療之前預(yù)先存在于腫瘤中，并在治療開(kāi)始后增多。且有學(xué)者證明鉑敏感和耐藥細(xì)胞在腫瘤發(fā)展的早期階段有一個(gè)共同的起源[41]。另一方面，治療期間的新突變，使得耐藥細(xì)胞可能出現(xiàn)。鉑類(lèi)藥物和PARPis治療已觀察到二次突變的獲得[14,37]。由于上述耐藥性的出現(xiàn)導(dǎo)致治療失敗，研究治療前存在耐藥細(xì)胞還是治療后出現(xiàn)耐藥細(xì)胞十分必要。有研究[42]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)治療對(duì)90%敏感細(xì)胞的生長(zhǎng)有作用并且對(duì)耐藥細(xì)胞沒(méi)有作用時(shí)，大多數(shù)耐藥細(xì)胞是預(yù)先存在的；然而，當(dāng)治療對(duì)耐藥細(xì)胞有足夠的影響時(shí)，治療期間BRCA的繼發(fā)性突變，也可能導(dǎo)致耐藥細(xì)胞的出現(xiàn)。但復(fù)發(fā)腫瘤中的耐藥細(xì)胞出現(xiàn)并表現(xiàn)出耐藥需要很長(zhǎng)時(shí)間，由于臨床對(duì)耐藥細(xì)胞的治療效果不太理想，作者認(rèn)為在治療過(guò)程中由新突變獲得的耐藥性在長(zhǎng)期接受化療后僅有少部分患者發(fā)生。事實(shí)上，卵巢癌患者中只有6.3%患者表現(xiàn)出對(duì)治療的抵抗力[39]，并且直到卵巢癌化療后超過(guò)10年才發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性突變，當(dāng)腫瘤的敏感細(xì)胞生長(zhǎng)減少超過(guò)99%時(shí)，復(fù)發(fā)性腫瘤中的大部分細(xì)胞最初出現(xiàn)在治療開(kāi)始時(shí)[39-40]。這些結(jié)果表明復(fù)發(fā)性腫瘤中耐藥細(xì)胞的起源可以根據(jù)腫瘤特點(diǎn)和對(duì)敏感和耐藥細(xì)胞的治療效果而變化。

3.4.2 STAT3抑制劑

HO-3867已被證明是一種具有抗癌特性的強(qiáng)效STAT3抑制劑。有研究[43]顯示，HO-3867和STATTIC(另一種有效的STAT3抑制劑)可抑制BRCA1突變的卵巢癌細(xì)胞增殖和生存力。該研究進(jìn)一步表明，HO-3867在體外選擇性誘導(dǎo)BRCA1突變的人卵巢癌細(xì)胞中的活性氧(ROS)和細(xì)胞凋亡。HO-3867通過(guò)靶向STAT3途徑抑制STAT3和STAT3調(diào)節(jié)的抗凋亡基因，例如Bcl-2，通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡有助于降低癌細(xì)胞存活。這意味著HO-3867可能在未來(lái)作為對(duì)BMOC特異有效的治療。

3.5 綜合治療

聯(lián)合治療方案在BMOC的治療中是常見(jiàn)的，其背后的基本原理是使用不同的藥劑能夠靶向抑制惡性腫瘤和腫瘤生長(zhǎng)的不同分子機(jī)制。最近，在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中顯示，Olaparib和貝伐單抗，PARP抑制劑和抗血管生成劑具有互補(bǔ)的作用，由于抗血管生成治療誘導(dǎo)的缺氧環(huán)境，PARP抑制可能增加[29]。

4 結(jié)語(yǔ)

BRCA突變的存在使得EOC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加，但近年來(lái)大量研究報(bào)道BMOC對(duì)鉑類(lèi)藥物的化療以及對(duì)破壞DNA損傷反應(yīng)途徑的靶向治療更敏感，最值得注意的是PARPi，如Olaparib、Niraparib和Rucaparib的上市獲批。然而，未來(lái)迫切需要解決的是對(duì)這些藥物耐藥性增加的問(wèn)題。此外，對(duì)于卵巢癌是BRCA1還是BRCA2突變，治療反應(yīng)率存在差異。這些差異也可能存在于基因的哪些區(qū)域含有突變，未來(lái)還需要更詳細(xì)的分析，以進(jìn)一步改善BMOC患者的預(yù)后。