張心怡，回秀清，張道龍

（1.北京怡寧醫(yī)院，北京 100195；2.河北省榮軍醫(yī)院，河北 保定 071000；3.美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，芝加哥 IL 60612 *通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64＠yahoo.com）

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客是一位38歲受過初等教育的再婚女性。父親是農(nóng)民，于十年前因腦血管病去世；母親曾是小學老師，愛焦慮、追求完美；家中還有一弟一妹。咨客從小聽話，能干。母親總是用高標準和道德感要求她，她也一直努力上進，以達到母親的期望和要求。咨客曾有過一些意外的經(jīng)歷：3歲時頭部不小心被開水燙傷；2002年發(fā)生車禍，臉部被擋風玻璃劃傷多處，面容恢復期間非常焦慮，四處求醫(yī)。咨客一直努力工作，時常感到壓力，甚至失眠，曾在2014年因腸穿孔做手術。2017年6月與人合伙開服裝店后感到壓力大，不想去店里上班，出現(xiàn)走路左腿拖沓的情況，左手臂也間斷有酸麻感。各種檢查均未見異常，情緒差時，行走不利的情況加重，嚴重時需坐輪椅出行，但是卻可以跑步、倒著走及在不平的路面上走路。后來又去某醫(yī)院心身科，使用度洛西汀40 mg／d治療后情緒改善，睡眠和進食正常，但走路左腿拖沓的情況仍時好時壞。本次咨詢Z醫(yī)生，希望明確疾病的診斷、指導今后的治療。

1.2 訪談實錄

Z醫(yī)生：講講你的困擾吧？

咨客：我的困擾就是腿現(xiàn)在不能正常走路，每天心情不好。從去年五六月份開始突然變成這樣，到現(xiàn)在快一年的時間。

Z醫(yī)生：去年的五六月份開始的？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：怎么發(fā)現(xiàn)自己瘸的？

咨客：其實也不是我自己發(fā)現(xiàn)的，是朋友在我后面走，問我為什么腿是拖沓的？

Z醫(yī)生：嗯。

咨客：有時候我自己看著，好像確實有一點拖沓，然后就越來越嚴重，最嚴重的時候還坐過輪椅。

Z醫(yī)生：這個腿是時好時壞？還是一直都不好？

咨客：時好時壞。

Z醫(yī)生：好的時候能好到什么程度？

咨客：好的時候幾天都是正常的。

Z醫(yī)生：那好的頻率是多少？

咨客：大概一年兩次。

Z醫(yī)生：一年好兩次。那這兩次好的時候，是什么原因呢？

咨客：嗯……我也不知道是什么原因。

Z醫(yī)生：有沒有特殊原因，比如突然高興或者突然不高興？

咨客：心情焦慮的時候，好像有一些瘸?，F(xiàn)在回憶坐輪椅的那段時間，是我心情最糟糕的時候。走兩步走不動，就站在馬路上急得哭，越急越走不動。

Z醫(yī)生：總是左腿走不動嗎？還是時而左腿走不動、時而右腿走不動？

咨客：總是左腿。

Z醫(yī)生：去神經(jīng)內(nèi)科檢查過，是吧？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：沒有任何問題嗎？

咨客：醫(yī)生說多巴胺轉(zhuǎn)運體有一些缺失，懷疑是帕金森，然后做了各項檢查，好像又不是帕金森。住院半個月，醫(yī)生用治療帕金森的方法給我試藥，我隔壁的病友表現(xiàn)為全身顫抖，吃完藥馬上就有好轉(zhuǎn)。但是吃藥對我來說都沒有作用。

Z醫(yī)生：沒什么作用？

咨客：大劑量、小劑量也都試過。

Z醫(yī)生：嗯。

咨客：最后出院的時候也沒有診斷出是什么病，主治醫(yī)生把我的病例放到疑難雜癥的病庫里了，讓我在基因檢測報告出來后去復診，醫(yī)生僅憑這個表現(xiàn)，也不能判定是帕金森。

Z醫(yī)生：對的，你沒有震顫，只是走路瘸？

咨客：有一段時間，手稍微有一點點顫抖。

Z醫(yī)生：家里有其他人患帕金森嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：你的腿是感到?jīng)]勁、走不好，還是其他感覺？

咨客：不是，是僵直的感覺，但是有勁，比如上樓梯也是可以的。

Z醫(yī)生：摔過跟頭嗎？

咨客：以前沒有，但前兩天跑著跑著就摔了，膝蓋受傷到現(xiàn)在也沒好。

Z醫(yī)生：但是腿沒什么問題，是吧？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：能走直線嗎？

咨客：能走直線，以前不喜歡上樓梯，現(xiàn)在特別喜歡上下樓梯，而且上下坡也不累。

Z醫(yī)生：有沒有大小便失禁之類的問題？

咨客：沒有，其他都很正常。

Z醫(yī)生：今年多大年紀了？

咨客：38歲。

Z醫(yī)生：這個情況是從去年5月開始的？5月之前家里發(fā)生過什么大事嗎？

咨客：可能那段時間我的店鋪剛開業(yè)，合伙人懷孕了。我不喜歡去店鋪里照看，但是又不得不去，感到很鬧心。以前辭職就是因為工作壓力大，特別不愿意上班。

Z醫(yī)生：那是什么時候的事？

咨客：就是在腿瘸之前。

Z醫(yī)生：那你腿瘸后，對方回來幫忙嗎？

咨客：最后因為其他原因，合伙人又沒有要小孩，所以一直在上班。

Z醫(yī)生：因為你腿腳不利索，對方會更同情你一些、多做一些嗎？

咨客：沒有，因為涉及自己的利益。前期他們表示很同情，但后來因為我經(jīng)常看病，不能一直上班，他們就提出，除了我不掙工資以外，也要把股份、分紅拿出來一些。

Z醫(yī)生：最后你沒給他們股份或者分紅？

咨客：我現(xiàn)在把店鋪的股份全部轉(zhuǎn)給他們了。

Z醫(yī)生：那你就跟這店沒有關系了？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：跟他們沒有關系之后，腿有變得好一點嗎？咨客：好像沒有變好，但是心情有改善。

Z醫(yī)生：那你現(xiàn)在做什么工作？

咨客：我一直在找工作，現(xiàn)在做做微商。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在能自己支持自己？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：總得來說，腿的癥狀是逐漸變重還是變輕？咨客：時好時壞。

Z醫(yī)生：時好時壞？總的來說，沒有越來越重？

咨客：沒有越來越重。最嚴重的時候是去年9月份。

Z醫(yī)生：你今天來咨詢，想得到什么幫助？

咨客：到目前為止，我做了很多檢查，都不明白腿瘸到底是什么引起的。我想得到一個確切的診斷，即使這病徹底治不好，讓我不要抱希望了，也可以接受。可是這事一直困擾著我，如果現(xiàn)在不治，我還年輕，不想放棄希望；如果治療，真的沒有頭緒，不知道如何治療。

Z醫(yī)生：這個事情現(xiàn)在影響睡眠嗎？

咨客：最近睡眠還好。

Z醫(yī)生：不是很焦慮？

咨客：我一直在吃度洛西汀。

Z醫(yī)生：度洛西汀多少毫克？

咨客：兩片。

Z醫(yī)生：管用嗎？

咨客：管用。

Z醫(yī)生：哪方面管用？

咨客：在睡眠和心情上管用。

Z醫(yī)生：心情好，但腿還是不能動？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：家里還有其他人有焦慮障礙嗎？

咨客：媽媽平時遇事就焦慮。

Z醫(yī)生：她有睡眠不好嗎？

咨客：有，她容易焦慮，遇事經(jīng)常睡眠不好。她是一個追求完美的人。

Z醫(yī)生：我看你也很注意打扮自己，白色的襯衫、白色的鞋、灰色的裙子、灰色的手表帶。平常也這樣認真打扮自己嗎？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：會花很多時間？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：除了度洛西汀以外，沒有用過別的藥，是吧？咨客：6月份之前，還吃過半年黛力新。

Z醫(yī)生：管用嗎？

咨客：吃的時候管用。

Z醫(yī)生：不是為了治療腿顫？

咨客：不是，是有助于睡眠。那時候每天都睡不好，起床的時候眼睛腫，整天昏昏沉沉，不在狀態(tài)。偶爾整宿地睡不著。在吃黛力新之前，每天心情都不好。

Z醫(yī)生：家里還有其他人偏癱嗎？父親是因為腦溢血去世的，是嗎？

咨客：對。

Z醫(yī)生：他生前偏癱嗎？還是出了血就去世了？

咨客：我爸爸生前沒有偏癱，意外摔跤之后幾個小時就去世了。

Z醫(yī)生：家里有沒有其他人偏癱？

咨客：父母剛結(jié)婚的時候，奶奶有偏癱的問題。

Z醫(yī)生：她的偏癱有什么表現(xiàn)？走路也像你這樣瘸嗎？還是癱在床上？

咨客：癱在床上。

Z醫(yī)生：兩邊都癱嗎？還是能走路？

咨客：那時候我很小，記得她能扶著床邊走路。

Z醫(yī)生：那時候你多大？

咨客：十多歲。

Z醫(yī)生：好了。你肯定想知道自己患了什么病，你是非常焦慮的人，心情容易不好，到現(xiàn)在查不出腿瘸的原因，像是轉(zhuǎn)換障礙。轉(zhuǎn)換障礙的意思是心理疾病軀體化，因為焦慮導致功能性的問題，并不是真的腿瘸和腿癱。真的腿瘸和腿癱是腦袋出血，查體發(fā)現(xiàn)肌張力有變化，你的檢查結(jié)果都是正常的，只是感到僵硬。你做過肌電圖嗎？

咨客：做過。

Z醫(yī)生：醫(yī)生說你肌肉有問題嗎？

咨客：沒有。前一段時間神經(jīng)內(nèi)科會診的時候，專家診斷是肌張力早發(fā)性帕金森，伴有肌張力障礙。

Z醫(yī)生：對，可能有，屬于早發(fā)性的狀況，也可能沒有。典型的帕金森不是這樣的表現(xiàn)，所以我問你有沒有家族史。

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：但是有偏癱的問題。如果真的是帕金森，一年以后就會越來越重，越來越明顯，不會是現(xiàn)在這樣的程度。你說腿瘸的問題時好時壞，不像帕金森，不知道是否是早發(fā)性的，所以神經(jīng)內(nèi)科可以繼續(xù)跟蹤，但是要盡早治療焦慮?，F(xiàn)在還診斷不了帕金森，醫(yī)生也沒建議你使用抗帕金森藥，對吧？

咨客：我吃過抗帕金森藥，但是沒作用。

Z醫(yī)生：對的。

咨客：現(xiàn)在停用了普拉克索，不知道是心理依賴作用，還是真的有藥效，我覺得停藥以后，情況好像不太好了。

Z醫(yī)生：用了之后并沒有緩解，所以不能診斷你患的是帕金森。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：所以你按照這個方法治不好，表現(xiàn)也不典型，得繼續(xù)觀察。你的焦慮是明顯存在的，像是心理疾病軀體化，意思是容易把軀體的信號放大。一些小的問題，比如稍稍一點麻木和酸脹，在焦慮的人看來，都是嚴重的問題，但檢查卻沒有異常。你的客觀癥狀與主觀感受之間不匹配，所以我認為你沒有達到帕金森的診斷標準，使用抗帕金森治療也沒效。你也說到是心情的問題，不是運動的問題。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：如果你吃了藥就不瘸，那說明是帕金森，但你的情況并非如此。而且單腿發(fā)病帕金森很罕見，基本上都是慢慢發(fā)展為全身的震顫，目前來看你并沒有震顫。

咨客：之前我隔壁的病友一吃完藥，走路立即和正常人一樣，然后藥效過去了以后，又不行了。

Z醫(yī)生：太對了，尤其是震顫麻痹，你沒有震顫，只是麻痹，還是單腿。所以我說是好事，祝賀你沒有嚴重的問題，但主觀感受上的僵硬，恰恰是因為你特別焦慮才會聚焦在腿瘸的問題上。因為你的焦慮，好的一方面是可以讓自己更精致，不好的一方面就是身體稍微有一點不舒服，就會強烈關注到這些不舒服的地方，引起嚴重的主觀感受。藥物治療方面，使用度洛西汀是可以的，現(xiàn)在是用多少毫克？

咨客：40毫克。

Z醫(yī)生：可以增加一點劑量，先吃到60毫克，這是治療焦慮的。在運動方面，你說上下樓梯好，可以繼續(xù)加強鍛煉。

咨客：不是，我是覺得走平路特別痛苦，就覺得上樓梯還好。

Z醫(yī)生：是的，在能忍受的強度之內(nèi)去鍛煉。再加上抗焦慮藥，不再刻意關注你的腿。這個病是心理疾病軀體化，也就是說很大程度上是你的主觀感受，客觀上沒有那么嚴重。心理治療方面，使用認知行為療法。你是容易焦慮的人，本來只是一點輕微的問題，但由于你的刻意關注，放大了問題的嚴重性。另外，從社會資源的角度去治療，你現(xiàn)在不能跟別人合伙了，應減少人際沖突，減輕壓力?，F(xiàn)在自己開微店就是一個較好的選擇。精神壓力越小，這個情況就會慢慢好轉(zhuǎn)。假如真是帕金森，也是一年以后才會有變化。

咨客：嗯，那抗帕金森的普拉克索還要吃嗎？

Z醫(yī)生：你剛才說吃了沒效，就不需要吃，可以跟神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生討論一下。

咨客：好的，謝謝您。

Z醫(yī)生：不客氣。

2 點 評［1-3］

2.1 診斷與鑒別診斷

這位咨客給人的第一印象是：眉毛仔細修過、精致描畫；身著灰色裙子、灰色手表鏈、白鞋、白襯衫。這一整體的裝扮就是在告訴你，她是一個非常精致、追求完美的人，像強迫型人格特質(zhì)的人。這類人經(jīng)常出現(xiàn)軀體癥狀障礙，原因是她的關注點從著裝轉(zhuǎn)移到腿上，或是胳膊上、人際交往上，就容易產(chǎn)生與軀體和人際關系有關的很多沖突，本質(zhì)是焦慮。一個愛焦慮的人，一旦軀體出現(xiàn)問題，就容易關注更多的癥狀、夸大嚴重程度。

首先需要尋找癥狀習得的來源，很大可能是家里親戚出現(xiàn)過腿腳不利索的情況。她的奶奶是偏癱，走路晃晃悠悠。一般軀體癥狀障礙患者出現(xiàn)的軀體癥狀都是通過觀察周圍人類似的疾病和癥狀而習得的。

其次，如果這些事情發(fā)生在一個沒有焦慮的人身上，可能也不會出現(xiàn)精神疾病。但是在她身上出現(xiàn)的問題，主要是遺傳導致的，原因是媽媽有焦慮的問題，她也具備這個模式。第一，長期焦慮的人容易顯得瘦；第二，她有腸穿孔的問題，腸穿孔就是在持續(xù)的壓力下，很容易出現(xiàn)腸道易激惹綜合征，都是過度焦慮的表現(xiàn)；第三，左胳膊特別酸脹。這三點都與植物神經(jīng)系統(tǒng)有關，屬于一種高度警覺的焦慮。

再者，如果是真正的偏癱，必然會導致焦慮；但也可能是因為焦慮，心理問題軀體化，轉(zhuǎn)換為軀體癥狀。她的病因不清，也沒有帕金森的家族史，更沒有震顫麻痹，病情反復波動，使用的普拉克索是多巴胺（DA）受體的部分激動劑，表明是因為DA系統(tǒng)的異常，理論上用藥之后應立刻顯效，但實際卻沒有效果，綜合以上因素都不符合帕金森氏病。

診斷轉(zhuǎn)換障礙需要考慮引起疾病的壓力性事件，否則無法解釋是從去年9月開始發(fā)病。本案例是因為與合伙人發(fā)生糾紛而導致的腿瘸。

2.2 干預與治療

生物治療：①藥物方面，繼續(xù)使用度洛西汀治療，可增量至60 mg／d；②上下樓梯步態(tài)正常，可通過此方式加強鍛煉，降低焦慮水平。

心理治療：運用認知行為療法（Cognitive behavioral therapy，CBT）使患者意識到癥狀并非器質(zhì)性表現(xiàn)，而是與情緒有關。癥狀背后是高水平的焦慮，過度焦慮會放大軀體感受。

社會干預：減少工作量，暫不合伙工作，減少人際沖突。

3 問 答［1-3］

Q1：轉(zhuǎn)換障礙是心理疾病軀體化，本身并沒有軀體問題，即使是作為安慰劑效應的抗帕金森藥物，也應該促進癥狀緩解，但這位咨客的情況與之不符，如何解釋？

A1：因為她的心理沖突沒有解決。第一，先進行器質(zhì)性檢查，排除帕金森氏病，才可以診斷轉(zhuǎn)換障礙。第二，轉(zhuǎn)換障礙不是偽裝的，而是心理疾病軀體化，精神壓力大到一定程度的時候，就會出現(xiàn)軀體癥狀，尤其容易發(fā)生在焦慮的人身上。通過心理咨詢可以讓她知道焦慮來自于媽媽的遺傳；通過抗焦慮藥物降低焦慮水平，軀體的癥狀就會減輕，再次遇到壓力大的情況，軀體癥狀可能會重現(xiàn)，所以她需要學會一種放松的辦法疏解壓力。安慰劑效應無法解決根本問題，即使短暫的沖突緩解了，慢性的焦慮仍然存在，依舊不能持續(xù)地產(chǎn)生效果。

Q2：如果是腦血管病的帕金森綜合癥患者出現(xiàn)了幻視等精神病性癥狀，給患者用抗精神病藥物會不會加重帕金森綜合癥的癥狀？

A2：會的。首先，帕金森氏病與精神病性癥狀不會同時發(fā)生或短期內(nèi)相繼發(fā)生，尤其是早發(fā)性帕金森。早發(fā)性帕金森經(jīng)常伴有焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定，但一般不會短期內(nèi)出現(xiàn)精神病性癥狀。其次，給患者使用抗精神病藥物既可以阻斷皮層的DA，又可以阻斷中腦的DA，雖然可以減輕精神病性癥狀，但帕金森的癥狀會加重。那么有兩個思路可以解決這個矛盾，第一，選擇弱的DA受體拮抗劑，如思瑞康，對皮層和中腦的DA都不會完全阻斷，能使皮層和中腦的DA水平得到平衡，在帕金森癥狀沒有明顯加重的前提下，緩解精神病性癥狀；第二，可以使用FDA新批準的阻斷5-HT2受體的藥物，有研究表明DA系統(tǒng)和5-HT2受體系統(tǒng)都參與了精神病性癥狀的產(chǎn)生，所以這種新藥能避開DA系統(tǒng)產(chǎn)生抗精神病性癥狀的作用。

Q3：這位患者之前也經(jīng)歷過很多壓力性事件，包括車禍、離婚、遭受家暴，但是與跟合伙人一起開店這樣的壓力事件相比，之前的壓力源給當事人帶來的感受應該更大。為什么偏偏在這個時候出現(xiàn)轉(zhuǎn)換障礙，而不是在前面的情況下？

A3：首先，患者的壓力感受不是跟醫(yī)生的感受成正比，正如經(jīng)歷了同樣的自然災難或是創(chuàng)傷性事件，2／3的人能正常生活，但1／3的人卻會發(fā)展為創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD），不同的壓力源，由于個人的心理韌性不同，結(jié)果也會不同。對于這位患者，相對于其他的壓力源，合伙人懷孕、她不得不去上班的壓力比較大，所以才會發(fā)展為軀體轉(zhuǎn)換障礙。其次，患者有時不知道是何種壓力引發(fā)的轉(zhuǎn)換障礙，往往是下意識的感受。對于壓力性事件的感受不能像衡量體重和身高一樣量化，而是一種動態(tài)的變化過程，在這個變化過程中，如果處于失衡狀態(tài)，就會出現(xiàn)問題。