鄒 敏，楊建英

(江西省人民醫(yī)院消化科，南昌 330006)

肝硬化患者因疾病特點(diǎn)導(dǎo)致皮膚晦暗黝黑，血管彈性差，凝血功能差，靜脈穿刺后穿刺部位淤青，給長(zhǎng)期輸液患者增加穿刺難度。尤其是對(duì)于搶救肝硬化上消化道大出血的患者，快速建立靜脈通路是搶救成功的關(guān)鍵[1]。為保證肝硬化合并上消化道出血患者各種輸液治療的需要，保證患者住院期間長(zhǎng)時(shí)間的輸液治療的順利進(jìn)行，以及患者突發(fā)大出血情況可短時(shí)間快速輸入液體的應(yīng)急使用，江西省人民醫(yī)院自2017年起運(yùn)用改良賽丁格PICC置管術(shù)替代傳統(tǒng)的留置針穿刺輸液方法，保證了患者住院期間輸液管路的通暢，提高了此類患者搶救的安全性，均獲得較好的補(bǔ)液效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月至2018年12月本院消化科收治肝硬化合并上消化道出血患者48例，其中男29例，女17例；年齡27～65歲，平均年齡(51.02±2.23)歲；置管途徑：右肢貴要靜脈25例，右肢頭靜脈4例，左肢貴要靜脈17例，左肢頭靜脈2例；均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，口徑均為4Fr，導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為40～55 cm，導(dǎo)管留置時(shí)間13～126 d，平均置管時(shí)間(53.17±22.56)d。

1.2 置管方法

1.2.1 置管前評(píng)估患者

置管前正確的評(píng)估患者是置管成功及保證長(zhǎng)時(shí)間留置的關(guān)鍵[2]。如患者預(yù)插管途徑有感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史、依從性差，不合作的患者不考慮置管[3]。置管前向患者及家屬介紹置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格、置管步驟、配合方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥等，簽手術(shù)同意書。參觀已置管患者的實(shí)際情況，并請(qǐng)成功置管患者現(xiàn)身說法，消除患者的思想顧慮，使其以良好的心態(tài)積極面對(duì)治療。置管前常規(guī)化驗(yàn)?zāi)δ堋?/p>

1.2.2 用物準(zhǔn)備

PICC導(dǎo)管1套、PICC穿刺術(shù)包1個(gè)、改良賽丁格套件1套、75%乙醇、0.5%碘伏、250 mL生理鹽水、無菌(無粉)手套1副、20 mL注射器3副、1 mL注射器1副、2%利多卡因1支、無針輸液接頭1個(gè)、無菌棉簽1包、無菌紗布1包、彈力繃帶1卷。

1.2.3 操作步驟

攜用物至床邊，再次核對(duì)解釋，助手打開PICC穿刺包外包裝，暴露紙尺，操作者囑患者平臥，排空大小便，穿刺肢體外展呈90°，用紙尺測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)反折直到第三肋骨的長(zhǎng)度，測(cè)量腋窩上10 cm臂圍，請(qǐng)助手記錄。洗手，操作者戴手套，助手打開穿刺包，然后抬高患者穿刺手臂，墊巾。助手倒酒精、碘伏，操作者穿刺點(diǎn)消毒：用75%酒精棉球消毒3遍，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥20 cm,75%乙醇待干后。碘伏消毒3遍(消毒方法、范圍同75%酒精)，再抬手墊治療巾，第3次抬手墊壓脈帶。操作者脫手套，助手將20 mL注射器3副、1 mL注射器1副、PICC導(dǎo)管1套、改良賽丁格套件1套去外包裝袋以無菌的方式放入無菌區(qū)域內(nèi)。操作者洗手、穿無菌衣，戴無菌手套。雙人配合鋪大巾，鋪孔巾，用生理鹽水預(yù)沖洗PICC導(dǎo)管、配件，依次備好2%利多卡因1 mL、賽丁格穿刺針、擴(kuò)皮刀、導(dǎo)絲、可撕裂型帶擴(kuò)張器的置管鞘。助手在患者上臂倒扎壓脈帶，使壓脈帶遠(yuǎn)離無菌區(qū)，囑患者握拳，去穿刺針保護(hù)套，繃緊皮膚，以15°～30°穿刺，見回血后壓低穿刺角度，再進(jìn)針0.5～1 cm，使置管鞘尖端靜脈，固定鋼針，單獨(dú)向前推入置管鞘，將其送入靜脈。助手協(xié)助松開壓脈帶，囑患者松拳，操作者左手示、中指按壓置管鞘前端靜脈，大拇指固定鞘的尾端，右手退出針芯。墊無菌紗布于置管鞘下方，送導(dǎo)絲15～20 cm，退出置管鞘，在穿刺點(diǎn)旁給予皮下注射2%利多卡因0.1～0.2 mL局部麻醉，用擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲上方切開皮膚約0.2 cm以擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，沿導(dǎo)絲送可撕裂鞘，右手送鞘時(shí)，左手拇指、示指捏住導(dǎo)絲，其余三指繃緊皮膚，以免導(dǎo)絲滑入體內(nèi)，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器一并撤出，并輕按可撕裂鞘上方止血，保留可撕裂鞘在血管中。墊無菌紗布于可撕裂鞘下方，緩慢勻速的沿可撕裂鞘送入導(dǎo)管。導(dǎo)管送至15 cm后，助手協(xié)助患者向穿刺點(diǎn)偏頭，下頜靠近肩膀，送管至預(yù)定長(zhǎng)度后，將可撕裂鞘沿導(dǎo)管退出，患者頭恢復(fù)原位。核對(duì)導(dǎo)管長(zhǎng)度，將導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲金屬柄分離，緩慢、平直撤出導(dǎo)絲，保留導(dǎo)管體外5～6 cm，垂直剪斷導(dǎo)管，用無菌紗布蘸取生理鹽水擦凈外露導(dǎo)管血跡，將減壓套筒套在導(dǎo)管上，連接導(dǎo)管和連接金屬柄，并推進(jìn)到底，鎖定連接器和減壓套筒。用20 mL注射器連接延長(zhǎng)管尾端抽回血，延長(zhǎng)管透明部分見回血后立即沖管，連接無針輸液接頭，脈沖正壓封管。撤離洞巾。操作者清潔穿刺點(diǎn)，用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)再用無菌透明敷料固定。置管后行X線攝片，確認(rèn)穿刺成功。并向患者交代注意事項(xiàng)。

1.2.4 置管后護(hù)理

1)沖封管：連續(xù)輸注全血或成分血4 h，連續(xù)輸液12 h、抽回血、采血、輸血制品或TPN后，結(jié)束輸液時(shí)，用生理鹽水20 mL脈沖沖管，在注射器最后0.5 mL時(shí)邊退邊退，以達(dá)到正壓效果，停用導(dǎo)管期間，每周沖管1次，禁止使用小于10 mL的注射器。2)換藥：一般穿刺后24 h換藥1次，之后一般每周1次，出現(xiàn)敷料卷邊、松動(dòng)、潮濕或穿刺點(diǎn)感染、出血、滲血等隨時(shí)換藥。揭開透明敷料原則：零角度或180°，在更換貼膜時(shí)不可用手觸摸貼膜下覆蓋皮膚,自下而上去除貼膜,同時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3)更換肝素帽或輸液接頭：一般每周更換1次，采血、輸血后、輸液中出現(xiàn)沉淀物、漏液、可疑污染時(shí)，隨時(shí)更換，操作時(shí)避免空氣栓塞。4)在置管后要密切觀察患者穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)水腫、出血、硬結(jié)、觸摸點(diǎn)疼痛等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

48例患者均已搶救成功，其中一次置管成功47例,一次置管成功率為97.91%；1例患者穿刺成功后置入受阻后拔管,進(jìn)行二次穿刺置管。13例患者穿刺點(diǎn)發(fā)生少量出血，5例患者穿刺點(diǎn)發(fā)生中量出血，3例患者穿刺點(diǎn)發(fā)生大量出血；1例患者置管側(cè)手臂出現(xiàn)腫脹；2例患者置管后出現(xiàn)無菌性靜脈炎，其他未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)有效治療處理后均已康復(fù)出院。

3 討論

PICC置管技術(shù)操作快捷，風(fēng)險(xiǎn)小，保留時(shí)間長(zhǎng)。適用于肝硬化上消化道出血患者的各種輸液要求，為患者開辟了一條安全、有效、搶救生命的靜脈通路。改良賽丁格技術(shù)是將原賽丁格中單一功能的擴(kuò)張器改為擴(kuò)張器/插管鞘套件，以便于從插管鞘送入PICC導(dǎo)管，提高PICC成功率。而對(duì)PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防和正確處理，是保障導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間使用的關(guān)鍵[4]。肝硬化患者由于長(zhǎng)期反復(fù)慢性治療，肝功能差，凝血功能差，易造成出血[5]。13例肝硬化患者出現(xiàn)穿刺部位少許出血，無需進(jìn)行特殊處理,只需定期更換貼膜。5例患者穿刺點(diǎn)發(fā)生中量出血，3例患者穿刺點(diǎn)發(fā)生大量出血，在給予彈力繃帶加壓包扎同時(shí)，給予穿刺點(diǎn)外敷凝血酶粉止血，并及時(shí)更換敷料。2例患者發(fā)生了無菌性靜脈炎，在患者穿刺點(diǎn)上方出現(xiàn)局部疼痛、血管變硬，給予多磺酸粘多糖乳膏(喜療妥)外涂，水膠體敷料外敷后好轉(zhuǎn)。1例患者置管后第2天出現(xiàn)置管側(cè)手臂腫脹，主要原因?yàn)殪o脈回流差，給予抬高患肢、50%硫酸鎂溶液外敷后，并指導(dǎo)患者穿刺側(cè)肢體松拳頭、握拳交替動(dòng)作來促進(jìn)血液循環(huán)[6]，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

綜上所述,改良賽丁格PICC置管術(shù)在肝硬化合并消化道出血患者的臨床搶救中發(fā)揮著重要作用,PICC置管可保證靜脈輸液管路通暢,故應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,同時(shí)護(hù)理人員也需不斷提高靜療專業(yè)水平,從而有效處理PICC置管后并發(fā)癥,提高導(dǎo)管的安全性。