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1 化學(xué)剝脫術(shù)的概念及發(fā)展史

化學(xué)剝脫術(shù)又稱化學(xué)換膚術(shù)，是通過(guò)化學(xué)物質(zhì)作用于皮膚表層引起皮膚不同水平的可控?fù)p傷，從而誘導(dǎo)皮膚表層和真皮結(jié)構(gòu)重建，起到治療作用。目前化學(xué)剝脫術(shù)已成為一種快速、安全、有效的臨床治療手段，在皮膚科及美容相關(guān)科室得到了廣泛應(yīng)用，主要用于痤瘡、黃褐斑、皮膚光老化、角化性疾病、炎癥后色素沉著、痤瘡瘢痕等治療。

早在古埃及時(shí)期即有關(guān)于化學(xué)剝脫術(shù)的記載，那時(shí)的人們發(fā)現(xiàn)酸牛奶洗臉可改善皮膚，而酸牛奶中的有效成分即是乳酸[1,2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)化學(xué)剝脫術(shù)的應(yīng)用起于19 世紀(jì)后期。歐洲的皮膚科醫(yī)生先后將苯酚、巴豆油、水楊酸、雷鎖辛及三氯醋酸等用于治療雀斑、黃褐斑和色素沉著等[3,4]。19 世紀(jì)40 年代開(kāi)始，苯酚等化學(xué)剝脫劑開(kāi)始被用于治療痤瘡瘢痕。此后，Jessner 溶液、Baker-Gordon 溶液、α 羥基酸等被研發(fā)并沿用至今[5]。經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，化學(xué)剝脫術(shù)的概念和技術(shù)已逐漸成熟和完善。

依據(jù)化學(xué)剝脫劑作用的深度，可分為淺層、中層和深層化學(xué)剝脫術(shù)。常用的化學(xué)剝脫劑包括α 羥酸、β 羥酸、復(fù)合酸。目前化學(xué)剝脫術(shù)主要應(yīng)用于以下領(lǐng)域：①痤瘡：用于輕、中度痤瘡的輔助治療、改善痤瘡后的色素沉著；②色素性疾?。狐S褐斑、炎癥后色素沉著等；③瘢痕：輕度萎縮性或增生性痤瘡瘢痕；④光老化：可改善細(xì)紋；⑤表皮增生性疾?。褐缧越腔　⒚芙腔〉?。

2 常用化學(xué)剝脫劑類型

2.1 淺層化學(xué)剝脫劑

2.1.1 α 羥酸（alpha hydroxyacid，AHA）在羧酸的α位上鏈接一個(gè)羥基。從水果及乳制品中提煉而來(lái)，如蘋果（蘋果酸）、葡萄（酒石酸）、檸檬和柑橘（檸檬酸）、苦杏仁（扁桃酸）、甘蔗（甘醇酸）和酸牛奶（乳酸）。低濃度的AHA 能降低角質(zhì)層細(xì)胞之間的連接，高濃度（50%以上）的AHA 能促進(jìn)表皮松解[6]。

2.1.2 β 羥酸（beta hydroxyacid，BHA）羥基位于羧酸的β 位，如水楊酸。水楊酸提取自白樺、冬青葉和柳樹(shù)皮，具有溫和的鎮(zhèn)痛、抗菌、溶解角質(zhì)的作用[6]。常用濃度10%～30%[6,7]。

2.1.3 辛酰水楊酸（lipohydroxy acid）水楊酸的脂溶性代謝物，溶解角質(zhì)的能力強(qiáng)于水楊酸，常用濃度為5%～10%，同樣具有抗菌、抗炎、溶解角質(zhì)的作用[6]。

2.1.4 Jessner 溶液 100 ml 溶液中含有水楊酸、雷鎖辛和乳酸各14 g，常用于淺表剝脫，也可用作三氯醋酸化學(xué)剝脫前的預(yù)處理[6,7]。

2.1.5 丙酮酸（pyruvic acid）區(qū)別于AHA 的是羧基被羰基取代。濃度40%～70%時(shí)可轉(zhuǎn)化成乳酸[6]。

2.1.6 雷鎖辛（resorcinol）即間苯二酚。雷鎖辛具有角質(zhì)松解和殺菌作用，10%～50%的濃度可用于治療痤瘡、痤瘡瘢痕、化膿性汗腺炎和黃褐斑等[6]。

2.2 中層化學(xué)剝脫劑

三氯醋酸（trichloroacetic acid，TCA）可使表皮蛋白沉降而產(chǎn)生“白霜”，反應(yīng)迅速，無(wú)需中和?？蓡为?dú)或聯(lián)合其他化學(xué)剝脫劑使用[6]。高濃度（＞50%），中濃度（35%～50%）和低濃度（10%～30%）有不同程度的結(jié)霜反應(yīng)[6,7]?？捎糜谥委燄畀忨：?、水痘瘢痕以及瞼黃瘤等[6]。

2.3 深層化學(xué)剝脫劑

2.3.1 苯酚（phenol）又稱石碳酸或羥基苯，是一種芳香烴，來(lái)源于煤焦油，常用濃度為88%。濃度＞80%的苯酚可引起蛋白質(zhì)快速且不可逆的變性，阻止其向皮膚深層滲透。相反，當(dāng)苯酚被稀釋到＜50%時(shí)可發(fā)揮溶解角質(zhì)的作用，并可滲透入真皮，進(jìn)一步造成更大的破壞，增加系統(tǒng)性吸收的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

2.3.2 Baker-Gordon 溶液 配方含有88% 苯酚（3 ml）、巴豆油（3 滴）、六氯酚液體肥皂（8 滴）和蒸餾水（2 ml）。巴豆油可促進(jìn)苯酚的滲透和吸收。六氯酚液體肥皂作為乳化劑，可增加表面張力，阻礙酚滲透，平衡苯酚和巴豆油的刺激性和浸漬效果[6]。

2.3.3 其他配方 由不同濃度的苯酚、巴豆油、蒸餾水、六氯酚、橄欖油和甘油組成。如Litton、Brown和Venner-Kellson溶液[6]。

3 化學(xué)剝脫術(shù)的作用機(jī)制

3.1 對(duì)表皮的作用

化學(xué)剝脫術(shù)改變表皮細(xì)胞更新時(shí)間或速率。由于表皮的更新建立在角質(zhì)細(xì)胞脫落速率和角質(zhì)層生成的基礎(chǔ)上，Scholz 等[8]采用丹磺酞氯熒光標(biāo)記法來(lái)評(píng)估外涂AHA 后皮膚細(xì)胞更新的速度，發(fā)現(xiàn)使用后的表皮更新時(shí)間較對(duì)照組增快34%，且表皮更新速率隨AHA 濃度的增加而增加。該結(jié)果表明化學(xué)剝脫術(shù)可加快皮膚的新陳代謝速度；通過(guò)改善過(guò)度堆積的角質(zhì)細(xì)胞，改變皮膚的透亮度，減少色素顆粒[6]。

AHA 還具有抗氧化作用，可以促進(jìn)氧化性色素顆粒還原為顏色較淺的色素顆粒。同時(shí)下調(diào)黑素細(xì)胞的酪氨酸酶活性和黑素含量，并通過(guò)剝脫作用加速表皮更替和使黑素顆粒脫落，從而淡化色斑、提亮膚色[9]。

化學(xué)剝脫術(shù)能通過(guò)活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶，降解角質(zhì)形成細(xì)胞間的橋粒連接，促使老化角質(zhì)層脫落，減少角質(zhì)堆積，使角質(zhì)層排列更致密整齊。同時(shí)清除堆積在皮脂腺開(kāi)口處的死亡細(xì)胞，疏通皮脂腺的排泄，從而避免毛囊口被皮脂堵塞，使其導(dǎo)管口角化趨于正常[10]。

3.2 對(duì)真皮的作用

化學(xué)剝脫術(shù)通過(guò)啟動(dòng)皮膚損傷修復(fù)的重建機(jī)能，激活真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞的合成和分泌功能，使膠原蛋白、黏多糖合成增多，彈性纖維重新排列，真皮內(nèi)乳頭數(shù)量增加，使皮膚厚度增加，并變得緊實(shí)有彈性，從而達(dá)到除皺及減少皺紋產(chǎn)生的作用。Ditre 等[11]對(duì)平均接受6個(gè)月AHA 治療的光老化患者進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其皮膚厚度平均增加25%，其中真皮乳頭層厚度增加明顯，彈性纖維比治療前延長(zhǎng)、增粗及稠密，膠原纖維的數(shù)量和致密度也明顯增加。

研究結(jié)果表明[12]化學(xué)剝脫術(shù)可刺激內(nèi)聚葡萄糖胺與其他細(xì)胞間基質(zhì)的合成，在皮膚內(nèi)形成穩(wěn)定的毛細(xì)血管網(wǎng)，增加黏多糖和透明質(zhì)酸含量，提高皮膚的保水能力，提高水飽和度，保持皮膚柔潤(rùn)，富有彈性；釋放出更多的透明質(zhì)酸，使角質(zhì)形成細(xì)胞和真皮含水量增加，具有較好的柔軟性。

由于皮膚是一個(gè)整體，不同的細(xì)胞之間通過(guò)細(xì)胞因子相互作用。因此,即使淺層化學(xué)剝脫術(shù)只作用于表皮層細(xì)胞，也可以在一定程度上使表皮和真皮乳頭層的皮膚結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。例如AHA 不但可以加速角質(zhì)層細(xì)胞的新陳代謝，還能通過(guò)刺激角質(zhì)形成細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素(IL)-1α等細(xì)胞因子，參與真皮基質(zhì)的降解和膠原生成，同時(shí)還可以滲透到真皮，直接加速成纖維細(xì)胞合成膠原[13]。

4 化學(xué)剝脫術(shù)的主要適應(yīng)證及禁忌證

4.1 適應(yīng)證

-痤瘡、玫瑰痤瘡[14-16]

-表皮色素增加性皮膚?。喝琰S褐斑、炎癥后色素沉著[17,18]

-瘢痕[19]

-皮膚光老化[20]

-光電治療前的預(yù)處理

-其他：毛周角化病、魚(yú)鱗病、皮膚淀粉樣變病等[21,22]

4.2 絕對(duì)禁忌證[23]

-不切實(shí)際的預(yù)期

-一般狀況差，精神病患者或情緒不穩(wěn)定者，或免疫缺陷性疾病患者

-妊娠和哺乳期

-對(duì)化學(xué)剝脫制劑或其成分過(guò)敏

-瘢痕疙瘩病史

-皮膚敏感狀態(tài)，施術(shù)部位患有接觸性皮炎、濕疹等過(guò)敏性皮膚病或活動(dòng)性單純皰疹、膿皰瘡等感染性皮膚病，或未愈合的創(chuàng)面

-術(shù)后不能嚴(yán)格防曬者

4.3 相對(duì)禁忌證

-近3 個(gè)月接受過(guò)激光、冷凍及其他形式（各種類型）的皮膚磨削術(shù)者

-半年內(nèi)有口服維A 酸類藥物者應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下慎重治療

5 化學(xué)剝脫術(shù)治療方法

5.1 術(shù)前準(zhǔn)備

治療前，首先要向患者介紹化學(xué)剝脫術(shù)的相關(guān)信息（如治療時(shí)間、療程、可能的療效及術(shù)后注意事項(xiàng)等），并充分了解患者的需求和預(yù)期，確?；颊叩男枨蠛皖A(yù)期與化學(xué)剝脫術(shù)的適應(yīng)證、治療過(guò)程與預(yù)期療效相符，并就合理的治療方案達(dá)成一致意見(jiàn)；其次要詳細(xì)回顧患者的既往史、過(guò)敏史、醫(yī)療美容治療史，口服外用藥物史及護(hù)膚品使用情況，排除禁忌證。就患者的皮膚類型（Fitzpatrick 分型）、皮膚耐受性、色素沉著發(fā)生率等方面進(jìn)行評(píng)估；尤其需要注意對(duì)患者皮膚敏感狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。完成口頭溝通后，需要針對(duì)醫(yī)患溝通的內(nèi)容、術(shù)后可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)前拍照授權(quán)等事宜簽署知情同意書(shū)。

完全卸妝后，拍攝患者治療前照片。如果治療區(qū)為面部，應(yīng)在適宜的光線下拍攝患者治療前面部正位、左右45 度和90 度角的側(cè)位照片[24]。

5.2 操作方法

5.2.1 清潔皮膚 術(shù)前應(yīng)使用卸妝產(chǎn)品或潔面乳對(duì)治療區(qū)進(jìn)行卸妝和清潔，清潔時(shí)要溫和，忌用磨砂膏等去角質(zhì)產(chǎn)品。清潔后選擇性使用含乙醇、丙酮或其他功效較強(qiáng)的清潔劑進(jìn)行二次清潔，可促進(jìn)化學(xué)剝脫劑的滲透深度和均勻度。

5.2.2 保護(hù)創(chuàng)面和皮膚薄嫩部位 如果存在皮膚破潰區(qū)，如痤瘡破潰處的皮膚，修眉、剃須后區(qū)域，應(yīng)涂抹凡士林覆蓋，避免化學(xué)剝脫劑對(duì)創(chuàng)面的刺激；在口角、木偶紋、鼻唇溝、外眥等皮膚皺褶區(qū)域，宜涂抹凡士林覆蓋，避免化學(xué)剝脫劑聚集而治療過(guò)度；使用濕棉墊覆蓋眼眶部保護(hù)眼周薄嫩區(qū)域。

5.2.3 涂刷化學(xué)剝脫劑 在做好充分地皮膚保護(hù)之后，可以將化學(xué)剝脫劑均勻地涂刷于治療區(qū)?；瘜W(xué)剝脫劑濃度的選擇應(yīng)從低濃度開(kāi)始，皮膚耐受以后，可以逐次增加濃度。如甘醇酸，常用的濃度有20%、35%、50%和70%。面部選擇的起始濃度為20%，軀干部選擇的起始濃度為35%，皮膚耐受以后可逐漸遞增濃度。涂刷化學(xué)剝脫劑宜按照一定的順序涂刷，如額部、鼻背、下頜、面頰部，避免隨意重復(fù)涂刷。一般涂刷一遍即可，重點(diǎn)治療區(qū)可以適當(dāng)重復(fù)。涂刷力度應(yīng)均勻，涂刷力度過(guò)大可能增加治療強(qiáng)度。涂刷時(shí)應(yīng)注意，濃度越高，停留時(shí)間越長(zhǎng)，化學(xué)剝脫劑作用越強(qiáng)，療效越顯著，但出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

5.2.4 中和化學(xué)剝脫劑 對(duì)于需要中和的化學(xué)剝脫劑，應(yīng)選用相應(yīng)的堿性中和液對(duì)殘余的化學(xué)剝脫劑進(jìn)行中和，如10%碳酸氫鈉溶液；對(duì)于不需中和的化學(xué)剝脫劑，可使用清水洗去殘留溶液。治療終點(diǎn)的判斷有三種不同的情況：①已出現(xiàn)理想的終點(diǎn)反應(yīng)，如甘醇酸治療過(guò)程中出現(xiàn)不均勻紅斑或形成點(diǎn)狀白霜；水楊酸治療過(guò)程中出現(xiàn)偽霜反應(yīng)；三氯醋酸治療過(guò)程中出現(xiàn)白霜和紅斑反應(yīng)等；②出現(xiàn)了過(guò)度的治療反應(yīng)，如強(qiáng)烈的不適感，疼痛超過(guò)6 級(jí)，或是出現(xiàn)了水皰、皮膚發(fā)白/灰白表現(xiàn)；③未出現(xiàn)前面兩種情況，但是已達(dá)到預(yù)期的治療時(shí)間，例如甘醇酸，一般治療進(jìn)行3～5 min 即可進(jìn)行中和。出現(xiàn)以上任何一種情況，都應(yīng)立即終止治療。如果以上反應(yīng)只是出現(xiàn)在局部，而非整個(gè)治療區(qū)，亦可先對(duì)局部進(jìn)行中和。中和過(guò)程可反復(fù)多次，直至噴灑中和液后皮膚表面不再產(chǎn)生泡沫且皮膚不再感覺(jué)刺痛為止。對(duì)于皮膚敏感的患者，可在中和后，用大量清水清洗中和后殘留的液體，以盡量減少中和后液體對(duì)于皮膚的進(jìn)一步刺激。

5.3 術(shù)后護(hù)理

-術(shù)后即刻使用保濕面膜和（或）冷噴、冷敷處理，緩解皮膚的刺激不適，并適量涂抹保濕類產(chǎn)品

-術(shù)后1～2 d 內(nèi)，局部可能出現(xiàn)發(fā)紅或疼痛，可采用冷敷或冷噴舒緩刺激感

-術(shù)后3～7 d 內(nèi)，治療區(qū)可能出現(xiàn)脫屑或結(jié)痂，應(yīng)讓痂皮自然脫落，切忌強(qiáng)行撕脫，以防出現(xiàn)色素沉著

-術(shù)后7 d 內(nèi)避免高溫環(huán)境，如熱敷、熱噴、泡溫泉、蒸桑拿等

-術(shù)后避免揉搓皮膚，慎用其他角質(zhì)剝脫劑，如維A 酸類藥物、去角質(zhì)護(hù)膚品等。使用溫和的潔面產(chǎn)品和保濕劑，可使用含有表皮生長(zhǎng)因子的修復(fù)類產(chǎn)品；術(shù)后早期建議嚴(yán)格防曬

-視患者皮膚恢復(fù)情況，術(shù)后1～2 周內(nèi)盡量避免使用彩妝

6 影響化學(xué)剝脫術(shù)療效的相關(guān)因素

影響化學(xué)剝脫術(shù)治療效果的因素較多，主要與化學(xué)剝脫劑的性質(zhì)、治療方法、皮膚狀態(tài)及皮損狀況相關(guān)[6,24,25-28]。

6.1 化學(xué)剝脫劑的性質(zhì)

與化學(xué)剝脫劑的濃度/pH 值（濃度越高/pH 值越低，剝脫層次越深，剝脫效果越好，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加）、親脂性（親脂性越高，相同時(shí)間內(nèi)透皮吸收越強(qiáng)）和分子量（分子量越小，經(jīng)皮滲透越強(qiáng)，單位時(shí)間內(nèi)的作用效果越強(qiáng)）有關(guān)。

6.2 治療方法

術(shù)前使用溫和的潔面產(chǎn)品潔面或使用脫脂劑，可增加化學(xué)剝脫劑的滲透深度和均勻度。治療時(shí)，化學(xué)剝脫劑在皮膚的停留時(shí)間越長(zhǎng)，剝脫作用越明顯，特別是AHA，在到達(dá)一定時(shí)間后必須使用堿性溶液中和，作用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)引起皮膚灼傷。術(shù)后一定要加強(qiáng)保濕，半年內(nèi)避免強(qiáng)烈日曬。

6.3 皮膚狀態(tài)及皮損狀況

皮膚組織的解剖位置、表皮完整性、附屬器官密度和皮膚厚度也影響化學(xué)剝脫劑的剝脫深度[5,6]。不同的剝脫劑對(duì)組織損傷的程度不同，同一種剝脫劑對(duì)不同部位皮膚的剝脫效果也不同，如眼瞼、腹股溝等部位皮膚較薄，剝脫作用較強(qiáng)，而掌跖部位角質(zhì)層較厚，剝脫作用相對(duì)較弱。此外，術(shù)前要全面評(píng)估皮膚屏障的完整性，選擇合適的化學(xué)剝脫劑，并根據(jù)皮膚狀況決定剝脫劑的濃度和停留時(shí)間。不同膚色對(duì)化學(xué)剝脫劑的反應(yīng)不同，膚色越深越難以觀察到皮膚發(fā)紅的現(xiàn)象。此外，不同的化學(xué)剝脫劑對(duì)不同的皮損療效不同，所以需要根據(jù)不同的治療目的選擇不同的化學(xué)剝脫劑。

7 皮膚科應(yīng)用示例

化學(xué)剝脫術(shù)通過(guò)促進(jìn)表皮更替和真皮重塑[29]，已成為一種快速、安全、有效的治療手段。

7.1 單獨(dú)治療

7.1.1 甘醇酸 常用濃度為20%、35%、50%、70%，對(duì)角化過(guò)度及色素增加性皮膚病有較好的作用[30]。首次治療：以20%為起始濃度，涂于患者面部或皮損處，避開(kāi)眼周及口周，停留3～5 min。四肢、軀干部以20%或35%為起始濃度。當(dāng)患者出現(xiàn)紅斑、白霜或不適時(shí)，以堿性中和液（10%碳酸氫鈉）中和后冷敷10 分鐘。再次治療：持續(xù)使用首次治療時(shí)濃度，直到皮膚能夠安全耐受這一濃度達(dá)5～7 min，皮膚較厚部位或皮損堅(jiān)實(shí)處可酌情延長(zhǎng)至10 min 再考慮選擇高濃度的甘醇酸，或根據(jù)患者上次治療后反應(yīng)，復(fù)診時(shí)依次增加甘醇酸濃度，即第1 次為20%，第2 次為35%，第3 次為50%，第4 次為70%。50%以下濃度，治療間隔一般為2～4 周；50%及以上濃度，治療間隔一般為4周。4～6 次為1 個(gè)療程。治療間隔3 個(gè)月以上者，需從20%濃度開(kāi)始重新治療[31,32]。

7.1.2 水楊酸 30%水楊酸可用于淺層化學(xué)剝脫。國(guó)內(nèi)目前使用的是以泊洛沙姆407 作為增溶劑的乳劑型水楊酸，即超分子水楊酸。外涂皮膚后的即刻濃度為5%～8%，稀釋狀態(tài)下濃度增至30%。水楊酸具有抑制皮脂分泌及抗炎的作用，安全性高。可用于治療輕中度尋常痤瘡、玫瑰痤瘡（丘疹膿皰型）、毛孔粗大等[33]。首次治療：將超分子水楊酸涂抹面部或皮損處，停留5～30 min，根據(jù)皮膚耐受情況，用清水或乙醇促滲?；颊叱霈F(xiàn)白霜或不能耐受時(shí)，用清水洗凈后冷敷10～20 min；再次治療：可適當(dāng)延長(zhǎng)超分子水楊酸在皮膚的停留時(shí)間。根據(jù)患者皮膚狀況和耐受程度，治療間隔一般為2～4周，3～8 次為1 個(gè)療程。術(shù)后3～7 d 后每晚外用2%超分子水楊酸10～30 min，可增加療效。

7.1.3 復(fù)合酸 將不同類型的兩種及兩種以上的單酸組合在一起，不同的單酸作用機(jī)制互相彌補(bǔ)，以增強(qiáng)療效。目前臨床上常用的有：Jessner 液、20%甘醇酸+10%水楊酸復(fù)合酸、SRS（sustained release system）復(fù)合酸等。以法國(guó)美帕SRS 復(fù)合酸為例，其應(yīng)用現(xiàn)代生物科學(xué)技術(shù)，把5 種或5 種以上的酸復(fù)合在一起。通過(guò)緩釋技術(shù)，多層、多靶點(diǎn)、緩慢持續(xù)釋放復(fù)合酸[34-36]，無(wú)需中和液中和。不同復(fù)合酸治療方法稍有差異，在此不贅述。

7.1.4 三氯醋酸 使用濃度為10%～100%，常用于淺層和中層剝脫。臨床上主要用于治療痤瘡瘢痕（冰錐狀）、病毒疣、瞼黃疣等。三氯醋酸具有較強(qiáng)的蛋白凝固作用，使用時(shí)不需堿性溶液中和。治療時(shí)應(yīng)蘸取少量溶液，以避免過(guò)度反應(yīng)。

7.2 聯(lián)合治療

化學(xué)剝脫術(shù)可以聯(lián)合其他治療方法，如藥物、微針、射頻、激光、強(qiáng)脈沖光等，聯(lián)合治療可以提高臨床療效和患者滿意度。

化學(xué)剝脫術(shù)可以聯(lián)合點(diǎn)陣激光、脈沖染料激光、強(qiáng)脈沖光、射頻等光電技術(shù)治療痤瘡；聯(lián)合Q 開(kāi)關(guān)1064 nm 激光、強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑及炎癥后色沉等色素性疾病。化學(xué)剝脫術(shù)可與光電治療交替進(jìn)行，其間需間隔2～4 周。也可在非剝脫性點(diǎn)陣激光和強(qiáng)脈沖光術(shù)前使用化學(xué)剝脫術(shù)，可使皮膚表面光滑、減少光的散射，提高療效，但同時(shí)也可增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需根據(jù)患者的皮膚類型、耐受程度進(jìn)行個(gè)體化治療。治療期間密切監(jiān)測(cè)皮膚反應(yīng)，術(shù)后做好護(hù)理。

下面將以痤瘡為例介紹化學(xué)剝脫術(shù)與藥物、光電技術(shù)等的聯(lián)合治療。

7.2.1 甘醇酸/水楊酸/復(fù)合酸聯(lián)合抗生素治療[37,38]治療方法：口服米諾環(huán)素/多西環(huán)素每次50 mg，每日1～2 次；或外用抗生素如克林霉素磷酸酯凝膠、夫西地酸乳膏等治療痤瘡，每日2 次；同時(shí)采用甘醇酸/水楊酸/復(fù)合酸治療，治療方法同痤瘡單獨(dú)刷酸法。注意：因甘醇酸可能增加皮膚敏感性及對(duì)紫外線的吸收，而四環(huán)素類藥物具有光敏性，兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需做好日光防護(hù)。

7.2.2 水楊酸/復(fù)合酸聯(lián)合異維A 酸治療中重度痤瘡治療方法：口服異維A 酸10 mg，每日1～2 次；同時(shí)采用超分子水楊酸或復(fù)合酸治療，治療方法同痤瘡單獨(dú)治療方法。注意：聯(lián)合應(yīng)用會(huì)加重皮膚干燥，須加強(qiáng)保濕。

7.2.3 甘醇酸/水楊酸/復(fù)合酸聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療痤瘡[39]每次甘醇酸/水楊酸/復(fù)合酸治療間隔2 周后行強(qiáng)脈沖光治療，或者在化學(xué)剝脫治療后冷卻皮膚，即刻聯(lián)合低能量強(qiáng)脈沖光治療，選擇皮膚微潮紅反應(yīng)為治療能量，5 次為1 療程。

7.2.4 甘醇酸/水楊酸/復(fù)合酸聯(lián)合非剝脫性點(diǎn)陣激光治療痤瘡 每次甘醇酸/水楊酸/復(fù)合酸治療2周以后進(jìn)行非剝脫性點(diǎn)陣激光治療，激光治療后3～4 周可再行化學(xué)剝脫治療。5 次為1療程。

8 不良反應(yīng)以及預(yù)防處理原則

化學(xué)剝脫術(shù)的不良反應(yīng)包括持續(xù)性紅斑、水腫、滲出、色素異常、反應(yīng)性痤瘡、瘢痕、感染、接觸性皮炎、粟丘疹、接觸性蕁麻疹等[40,41]。術(shù)中及術(shù)后即刻出現(xiàn)的紅斑、刺痛、燒灼感等不適屬于正常的治療反應(yīng)，可自然消退。若紅斑持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 周或伴有水腫、滲出，則可能增加患者出現(xiàn)炎癥后色素沉著、色素減退及瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可以口服小劑量糖皮質(zhì)激素，配合冷噴、冷敷以及應(yīng)用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品等對(duì)癥處理。

化學(xué)剝脫術(shù)后護(hù)理不當(dāng)（尤其是未能按要求防曬）會(huì)導(dǎo)致炎癥后色素沉著?；瘜W(xué)剝脫劑濃度越高，滲透的深度越深，發(fā)生色素沉著的幾率越大。患者皮膚的個(gè)體差異也可能是出現(xiàn)炎癥后色素沉著的原因之一。若出現(xiàn)色素沉著可外用氫醌、維A 酸等，多數(shù)患者3～6 個(gè)月可恢復(fù)[41,42]。

化學(xué)剝脫劑能夠促進(jìn)毛囊皮脂腺開(kāi)口處角栓的溶解及剝脫，使過(guò)度堆積的皮脂通過(guò)疏通后的導(dǎo)管向外排泄。同時(shí)由于化學(xué)剝脫劑存在一定的刺激性，可能導(dǎo)致部分痤瘡患者的皮膚發(fā)生反應(yīng)性炎癥，在治療后出現(xiàn)暫時(shí)性皮損增多或炎癥加重。對(duì)于這類出現(xiàn)反應(yīng)性痤瘡的患者應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥處理，待皮損好轉(zhuǎn)后慎重選擇繼續(xù)治療的時(shí)機(jī)[43]。

化學(xué)剝脫劑濃度過(guò)高或停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后強(qiáng)行脫痂、護(hù)理不當(dāng)發(fā)生感染等均可導(dǎo)致瘢痕的發(fā)生。因此進(jìn)行化學(xué)剝脫術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇化學(xué)剝脫劑的濃度，合理控制停留時(shí)間。若術(shù)后出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑，應(yīng)教育患者避免搔抓，待其自然脫落?；瘜W(xué)剝脫術(shù)后若發(fā)生細(xì)菌、真菌及病毒感染，應(yīng)及時(shí)選擇敏感藥物積極進(jìn)行抗感染治療。部分患者還可能出現(xiàn)接觸性皮炎、粟丘疹、接觸性蕁麻疹等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥處理。

在進(jìn)行化學(xué)剝脫術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估和健康教育；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)程操作[29]，選擇合適的化學(xué)剝脫劑濃度，密切觀察患者的皮膚反應(yīng)并進(jìn)行疼痛評(píng)分，及時(shí)中和或清洗化學(xué)剝脫劑。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意保濕及防曬[44]。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整化學(xué)剝脫劑濃度及治療的時(shí)間間隔，并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

9 化學(xué)剝脫術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)

9.1 化學(xué)剝脫劑的發(fā)展

第一代α 羥酸中除了常用的甘醇酸，側(cè)鏈中含有苯基的杏仁酸（具有更強(qiáng)的脂溶性）也逐漸應(yīng)用于臨床[45]。第二代α 羥基酸多聚羥酸（polyhydroxy acid,PHAs）如葡萄糖酸內(nèi)酯，比甘醇酸更加溫和，并且有抗氧化及更強(qiáng)的保濕效果[46]。第三代α 羥基酸乳糖酸（bionic acid，BAs）具有更好的吸水性和抗氧化作用，對(duì)炎癥性皮膚具有一定的保護(hù)作用[47]。

以聚乙二醇為溶劑的水楊酸制劑可以減少乙醇帶來(lái)的皮膚刺激，并且減少水楊酸的系統(tǒng)吸收，進(jìn)一步提高水楊酸化學(xué)剝脫的安全性[48]。

復(fù)合酸體現(xiàn)了多種較低濃度酸之間的協(xié)同作用，如水楊酸聯(lián)合杏仁酸，杏仁酸可緩慢、均勻地滲透；水楊酸作用迅速并具有抗炎作用，可以減少炎癥后色素沉著的發(fā)生率；故兩者聯(lián)合在深膚色痤瘡患者中顯示出更好的安全性[49]。但其作用的強(qiáng)度和安全性與其配方的pH值、配方緩沖范圍及控緩釋技術(shù)有關(guān)。

9.2 化學(xué)剝脫術(shù)適應(yīng)證的拓展

除了痤瘡、黃褐斑、光老化外，化學(xué)剝脫對(duì)于炎癥性、色素性和角化性疾病也有較好的療效。如水楊酸化學(xué)剝脫被應(yīng)用于紅斑及丘疹膿皰型玫瑰痤瘡，可以改善炎癥性丘疹、膿皰及紅斑[50]；化學(xué)剝脫術(shù)還可用于治療脂溢性角化癥、毛周角化病、日光性角化病等表皮增殖性疾病[51]，以及膨脹紋、黑眼圈、皮膚淀粉樣變、摩擦性皮膚黑變病等。

9.3 聯(lián)合治療方面的發(fā)展

近年來(lái)化學(xué)剝脫術(shù)與多種其它治療方法聯(lián)合應(yīng)用，展現(xiàn)出更好的療效和非常好的相容性和安全性：如與低能量的1064 nm Nd-YAG 激光聯(lián)合治療黃褐斑[52]；與脈沖染料激光（595 nm）聯(lián)合治療活動(dòng)性痤瘡；與強(qiáng)脈沖光交替治療痤瘡后色素沉著[53]等。

10 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求

10.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求

10.1.1 化學(xué)剝脫術(shù)只能在具有醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)院或診所進(jìn)行。

10.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門的咨詢?cè)\室和照相室，同時(shí)建立術(shù)前談話制度并簽署知情同意書(shū)以及建立完整的患者治療檔案；應(yīng)設(shè)置專門的治療室，室內(nèi)無(wú)菌物品必須按無(wú)菌消毒要求定期消毒。

10.1.3 化學(xué)剝脫術(shù)中使用的藥品應(yīng)有批準(zhǔn)文號(hào)，專柜保存，專人管理，在有效期內(nèi)使用，并做好藥品使用登記。

10.1.4 開(kāi)展化學(xué)剝脫術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立、健全日常規(guī)章制度及醫(yī)療操作常規(guī)。定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、考核制度完備。

10.2 專業(yè)人員基本要求

10.2.1 進(jìn)行化學(xué)剝脫術(shù)治療的醫(yī)護(hù)人員須具有皮膚科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士資格，護(hù)士需在醫(yī)師指導(dǎo)下操作。

10.2.2 從業(yè)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)化學(xué)剝脫術(shù)專業(yè)技能培訓(xùn)，掌握化學(xué)剝脫術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，掌握藥物的基本知識(shí)和作用原理；掌握操作基本過(guò)程、相應(yīng)療效、可能的不良反應(yīng)及其基本防治方法。

10.2.3 專業(yè)人員應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)范進(jìn)行操作，并做好患者的術(shù)前談話和術(shù)后宣教。