章雅青

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025）

隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境的不斷完善，患者及其家屬對(duì)臨床護(hù)理人員及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高。因此，這也要求護(hù)生在進(jìn)入臨床前就需具備高素質(zhì)護(hù)理服務(wù)的能力［1］。自2011年護(hù)理專業(yè)成為一級(jí)學(xué)科以來，各大高校的護(hù)理專業(yè)開始不斷擴(kuò)大招生規(guī)模，但由于臨床實(shí)踐資源的有限性，傳統(tǒng)教學(xué)方法的弊端不斷顯現(xiàn)出來［2-3］。患者維權(quán)意識(shí)的提高以及人們倫理意識(shí)的提升，也使學(xué)生直接在患者身體上進(jìn)行臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)大大減少。因此，近年來，護(hù)理教育者結(jié)合我國(guó)護(hù)理教育發(fā)展的情況，在護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)踐前引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient,SP）實(shí)施臨床情景模擬教學(xué)，以提升學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。而在已有護(hù)理研究中,大多數(shù)研究者采用學(xué)生扮演 SP進(jìn)行輔助教學(xué)、考核，但相關(guān)教學(xué)方法發(fā)展并不成熟和普遍［4］。因此本文針對(duì)以學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的臨床情景模擬教學(xué)法進(jìn)行探討，從概念特點(diǎn)、具體實(shí)施等方面歸納總結(jié)，旨在為更好地培養(yǎng)我國(guó)護(hù)理人才提供科學(xué)借鑒。

1 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情景模擬教學(xué)法的概念及特點(diǎn)

1.1 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情景模擬教學(xué)法的概念 情景模擬是指根據(jù)被試者可能擔(dān)任的任務(wù)，將其安排在模擬的、逼真的工作環(huán)境中，要求其處理可能出現(xiàn)的各種問題［5］。而臨床情景模擬是將臨床案例應(yīng)用于情景模擬中。臨床情景模擬訓(xùn)練可以提升護(hù)生的專業(yè)技能及心理應(yīng)對(duì)能力，避免其在真正進(jìn)入臨床環(huán)境時(shí)出現(xiàn)驚慌失措、無從下手等表現(xiàn)［6］。標(biāo)準(zhǔn)化病人是指對(duì)患者或從事非醫(yī)療工作的正常人進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)后，由他們充當(dāng)患者、評(píng)估者和教師3種角色，用于醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)、評(píng)估以及職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)［7］，主要包括專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人、教師標(biāo)準(zhǔn)化病人和學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人3種形式。其中，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student standardized patient,SSP）是指由學(xué)習(xí)過一定醫(yī)學(xué)、護(hù)理知識(shí)的醫(yī)學(xué)生來擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人起源于上世紀(jì)九十年代。美國(guó)率先研究使用醫(yī)學(xué)生充當(dāng)SP［8］。

1.2 SSP臨床情景模擬教學(xué)法的特點(diǎn) 一般來說，與其他SP相比，SSP存在以下優(yōu)勢(shì)［9-11］：①經(jīng)費(fèi)支出較少；②模擬病種相對(duì)較多；③SSP容易管理和培訓(xùn)；④可縮短培訓(xùn)時(shí)間；⑤有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高其臨床技能；⑥可實(shí)施性較高，容易被推廣應(yīng)用等。SSP臨床情景模擬教學(xué)為醫(yī)學(xué)生搭建了從醫(yī)學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的橋梁，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮著重要作用。研究證明，SSP臨床情景模擬教學(xué)法有利于鍛煉學(xué)生的批判性思維，可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性、強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，培養(yǎng)其溝通交流能力［12］。同時(shí)，SSP臨床情景模擬教學(xué)法也存在一定的局限性［13-14］：①SSP雖然可以高度模擬臨床案例，但無法完全模擬患者的一些陽性體征；②由于情景模仿與臨床真實(shí)環(huán)境存在差異，SSP在設(shè)身處地地體會(huì)或表現(xiàn)臨床案例的突發(fā)性和緊迫性方面會(huì)受到一定影響；③SSP作為醫(yī)學(xué)生，學(xué)習(xí)任務(wù)較繁重，同時(shí)還需投入較多時(shí)間接受和完成培訓(xùn)，故具體實(shí)施中常僅是針對(duì)典型案例進(jìn)行情景模仿，無法包括大多數(shù)病例；④由于實(shí)驗(yàn)設(shè)備的質(zhì)量對(duì)于臨床情景模擬的效果有較大影響，這也使得SSP臨床情景模擬教學(xué)法的發(fā)展趨于緩慢。

2 在護(hù)理教學(xué)中開展學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情景模擬教學(xué)的具體做法及思考

2.1 實(shí)施前提：更新教學(xué)理念 2018年6月,教育部召開了改革開放以來第一次新時(shí)代中國(guó)高等學(xué)校本科教育工作會(huì)議，提出了“建設(shè)中國(guó)金課”的主題［15］，強(qiáng)調(diào)大學(xué)生課程需要體現(xiàn)高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)度，重視虛擬仿真金課的建設(shè)。隨著教學(xué)理念的不斷更新，傳統(tǒng)的“以教師為中心”“教師講、學(xué)生聽”的被動(dòng)教學(xué)模式已不適應(yīng)現(xiàn)階段的教學(xué)要求。更新教學(xué)理念，加快推進(jìn)SSP臨床情景模擬教學(xué)的開展，成為強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”教學(xué)理念、推進(jìn)金課建設(shè)，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的前提條件。臨床情景模擬教學(xué)法作為互動(dòng)式教學(xué)方法之一，強(qiáng)調(diào)了在平等交流、互相尊重的相互交融中實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。在SSP臨床情景模擬中，學(xué)生不僅需要獨(dú)立觀察“患者”的病情、與“患者”溝通，分析其病情并做出臨床決策，還要對(duì)“患者”實(shí)施技能操作等。此外，學(xué)生還需加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，與“患者”及“家屬”進(jìn)行溝通，進(jìn)而尋求真相。這一過程可使學(xué)生的溝通能力及批判性思維能力得到較好的鍛煉。這種教學(xué)模式充分體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心”的理念，主要通過“做中學(xué)”或“實(shí)際演練”鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，以達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果。

2.2 準(zhǔn)備工作：完善教學(xué)條件

2.2.1 模擬環(huán)境的充分準(zhǔn)備 臨床情景模擬教學(xué)對(duì)模擬場(chǎng)地的要求較高，情景渲染不足會(huì)影響模擬教學(xué)的效果［11］。為了增強(qiáng)情景模擬的真實(shí)性，培訓(xùn)教師需要為模擬疾病準(zhǔn)備一些相關(guān)道具。例如，在進(jìn)行骨科疾病的模擬演練時(shí)，需要準(zhǔn)備石膏、拐杖、頸托及外傷的化妝工具等；對(duì)于難以表現(xiàn)的臨床體征（例如爪形手）需要準(zhǔn)備可以通過多媒體放映的圖片資料；若疾病包括肋骨骨折等特征，則同時(shí)需要準(zhǔn)備聽診器，并提前錄好患者的呼吸音等。另外，模擬患者的影像學(xué)資料（CT、MRI等）均應(yīng)以PPT的形式展現(xiàn)，以備情景模擬時(shí)使用。

2.2.2 SSP的規(guī)范培訓(xùn) 在臨床情景模擬中，護(hù)生對(duì)于疾病的判斷與SSP的表情和肢體語言密切相關(guān)。所以，SSP需要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)?！盎颊摺钡捏w征，尤其是可展現(xiàn)的陽性體征需要SSP在接受體格檢查時(shí)通過語言、表情和軀體反應(yīng)呈現(xiàn)出來。如在表演急性膽囊炎“右上腹壓痛、肌緊張、墨菲氏征陽性”的臨床體征時(shí),可訓(xùn)練SSP在“檢查者”觸診除右上腹以外的部位時(shí)表情放松,當(dāng)觸診到右上腹時(shí)雙眉緊皺、呈現(xiàn)痛苦表情，并用語言（喊痛）或動(dòng)作（拒絕接受檢查,推開檢查者的手等）表示，同時(shí)配合腹肌收縮 （表現(xiàn)局部肌緊張）。當(dāng)“檢查者”以左手掌放在“患者”的右肋緣部，將拇指放在膽囊點(diǎn)，囑“患者”進(jìn)行深呼吸時(shí)，SSP應(yīng)表現(xiàn)出因疼痛而突然屏氣。同樣方法適用于急性闌尾炎、腰椎間盤突出等疾病的臨床情景模擬。顯然，SSP在體征表演時(shí)的技巧是SSP培訓(xùn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。但是,具體情境中也存在很多SSP難以模擬的陽性體征和情況,如心臟雜音、燒傷等。針對(duì)這些問題,合理利用多媒體放映典型病例的圖片、錄像，或應(yīng)用有心臟雜音錄音及播放功能的聽診器以及燒傷模具等,可最大限度地彌補(bǔ)相關(guān)不足。另外，還可以合理地對(duì)SSP進(jìn)行化妝,如對(duì)于扮演門脈高壓癥的SSP應(yīng)給予肝掌、蜘蛛痣的化妝等。

2.2.3 教師的準(zhǔn)備 教師作為SSP臨床情景模擬案例的準(zhǔn)備者，同時(shí)也是教學(xué)實(shí)施及反思的引導(dǎo)者。模擬教學(xué)開展的成功與否,很大程度上依賴于教師的教學(xué)能力及對(duì)教學(xué)方法的掌控程度。進(jìn)行臨床情景模擬前，教師需進(jìn)行案例編制。一般首先由護(hù)理專業(yè)教師、臨床兼職教師等共同組建教學(xué)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)再依據(jù)教學(xué)大綱要求、學(xué)生已有的知識(shí)基礎(chǔ)、SSP所能實(shí)現(xiàn)的臨床表現(xiàn)等，以臨床實(shí)際案例為主導(dǎo)，完成教學(xué)案例的編制。案例模版一般包括案例名稱、模擬教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)對(duì)象、教學(xué)時(shí)間、患者資料（教師用）和病例概要（學(xué)生用）、情景設(shè)置、建議的正確處理措施、引導(dǎo)性反饋等內(nèi)容。

2.3 具體實(shí)施：規(guī)范情景模擬流程

2.3.1 課前講解 模擬教學(xué)開始前，教師要向?qū)W生介紹案例發(fā)生的背景。講解內(nèi)容主要包括:患者發(fā)生癥狀的時(shí)間、地點(diǎn)、入院時(shí)間及入院方式等基本信息。此外，教師應(yīng)告知護(hù)生整個(gè)教學(xué)流程以及每個(gè)臨床情境的教學(xué)目標(biāo)、時(shí)間和角色分配等，使學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)及其職責(zé)。課前講解時(shí)間一般為10 min。

2.3.2 情景模擬 模擬教學(xué)實(shí)施之初，已培訓(xùn)的學(xué)生（SSP）作為“患者”，其他學(xué)生分別承擔(dān)家屬、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生等角色，可在教師指導(dǎo)下合理調(diào)整角色。學(xué)生需結(jié)合已學(xué)過的理論知識(shí)，發(fā)現(xiàn)“患者”存在的或潛在的護(hù)理問題，初步擬定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施。在教師進(jìn)行課前講解之后，學(xué)生進(jìn)入角色，并按照分工開始臨床情景案例模擬。依據(jù)案例設(shè)計(jì)，擔(dān)任不同角色的護(hù)生分別完成詢問病史、體檢評(píng)估、制訂計(jì)劃、實(shí)施照護(hù)、開展健康教育以及醫(yī)護(hù)合作等任務(wù)；教師全程觀察每位學(xué)生的表現(xiàn)并做好記錄。每個(gè)模擬過程時(shí)間大約15～30 min，如遇復(fù)雜案例可適當(dāng)延長(zhǎng)模擬時(shí)間。

2.3.3 課后反饋 在模擬結(jié)束時(shí)，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生以小組為單位，結(jié)合教師記錄對(duì)情景模擬時(shí)的具體環(huán)節(jié)進(jìn)行回顧、總結(jié)和反思。通過教師、學(xué)生以及SSP不同角度對(duì)臨床情景模擬案例進(jìn)行總結(jié)和反思，不僅可以鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)，提高學(xué)生技能操作的熟練度，還能促進(jìn)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提升。同時(shí)，通過與學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人交流及經(jīng)驗(yàn)反饋，學(xué)生可以深切體會(huì)到患者的不適與痛苦,提高與患者交流溝通的能力,增強(qiáng)護(hù)生的人文情懷。此外，臨床情景模擬教學(xué)法允許學(xué)生犯錯(cuò)誤，且學(xué)生可以對(duì)同一案例進(jìn)行反復(fù)練習(xí)。練習(xí)過程有助于學(xué)生不斷地發(fā)現(xiàn)問題，并更好地將理論知識(shí)與實(shí)踐技能相結(jié)合。護(hù)生可以在臨床情景模擬中真正體會(huì)護(hù)士的身份,培養(yǎng)良好的專業(yè)態(tài)度［16］。及時(shí)的課后反饋可以促進(jìn)學(xué)生積極思考，幫助其主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力。

2.4 實(shí)施后評(píng)價(jià)：構(gòu)建形成性和終結(jié)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)階段護(hù)理教育中，由于SSP的發(fā)展剛剛起步，還未建立系統(tǒng)化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但大多護(hù)理教育者會(huì)通過不同角色對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)［17］。①SSP對(duì)學(xué)生的考核評(píng)價(jià)：一般采用評(píng)分表的方式，由參與培訓(xùn)的教師、負(fù)責(zé)考核的教師以及臨床專家根據(jù)案例內(nèi)容設(shè)計(jì)相應(yīng)的評(píng)分表，這是SSP教學(xué)開展的必備條件。②教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：一般采用評(píng)分表的方式，教師對(duì)護(hù)生模擬過程中表現(xiàn)出來的情感、態(tài)度、策略、狀態(tài)進(jìn)行記錄并打分，或由評(píng)委教師及專業(yè)教師對(duì)SSP以及學(xué)生的整體表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。③學(xué)生的反饋評(píng)價(jià)：通過學(xué)生對(duì)SSP教學(xué)或整體教學(xué)過程的反饋，了解模擬教學(xué)過程中的不足，可以提高SSP的扮演水平及臨床情景模擬教學(xué)方法的質(zhì)量。

3 小結(jié)

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情景模擬教學(xué)法，作為一種可以有效緩解目前護(hù)理實(shí)踐教學(xué)所面臨的法律和倫理等方面難題的有效措施，能更好地滿足現(xiàn)代護(hù)理教學(xué)的需求。它可以通過對(duì)眾多真實(shí)的臨床情境進(jìn)行分析及總結(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過程進(jìn)行模擬或虛擬再現(xiàn)，讓學(xué)生能參與其中，進(jìn)而獲取知識(shí)、提高能力、增進(jìn)情感體驗(yàn)［18］。同時(shí)，SSP臨床情景模擬教學(xué)法符合國(guó)家建設(shè)有深度、有難度、有挑戰(zhàn)度的金課要求。另外，這種教學(xué)方法可以使學(xué)生提前接觸臨床環(huán)境，降低學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的緊張感，使其提前適應(yīng)快節(jié)奏的實(shí)習(xí)生活，為日后進(jìn)入臨床工作奠定了基礎(chǔ)。相信隨著護(hù)理教學(xué)與研究的日益發(fā)展，SSP臨床情景模擬教學(xué)法也會(huì)日益成熟。