鄒莉，孟祥武

腦卒中在腦血管疾病中所占比例最大，第三次全國死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中居全國死因第一位［1］。缺血性腦卒中占所有腦卒中的70%～80%，是臨床最常見的腦卒中類型。導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高的因素統(tǒng)稱為缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，可分為可預(yù)防性危險(xiǎn)因素和不可預(yù)防性危險(xiǎn)因素兩類，其中可預(yù)防性危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖代謝異?；蛱悄虿?、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、心臟疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、頸動脈狹窄、吸煙、過量飲酒、不良生活方式、偏頭痛、代謝綜合征、雌激素、炎癥與感染、絕經(jīng)后激素替代治療等；不可預(yù)防性危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、種族及遺傳因素等。

早期篩查并通過積極調(diào)整生活方式及藥物治療等干預(yù)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素有助于降低缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率、死亡率及復(fù)發(fā)率，因此了解缺血性腦卒中的可預(yù)防性危險(xiǎn)因素對提高缺血性腦卒中整體防治水平具有重要意義。本文主要綜述了缺血性腦卒中的可預(yù)防性危險(xiǎn)因素，以期為臨床早期、有針對性地預(yù)防缺血性腦卒中提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 缺血性腦卒中的主要可預(yù)防性危險(xiǎn)因素

1.1 高血壓 高血壓是缺血性腦卒中的最重要的危險(xiǎn)因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)，缺血性腦卒中患者中高血壓者所占比例達(dá)70%［2］。研究表明，血壓與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，血壓越高則缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高：收縮壓＞160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓＞95 mm Hg者缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)約是血壓正常者的4倍，且收縮壓每升高10 mm Hg、舒張壓每升高5 mm Hg則缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別升高49%、46%［2］。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前我國高血壓患者數(shù)量約為2億，而我國多數(shù)高血壓患者具有高鈉低鉀飲食、超重及肥胖的特點(diǎn)，但高血壓知曉率、治療率、控制率僅分別為51.6%、45.8%、16.8%［3］。因此，積極篩查高血壓并調(diào)整生活方式及藥物治療等控制血壓對于降低缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

1.2 糖代謝異?；蛱悄虿?研究表明，缺血性腦卒中患者糖代謝異?；蛱悄虿z出率為60%～70%，而伴有糖代謝異?；蛱悄虿〉娜毖阅X卒中患者缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為1.8～6.0；此外，糖代謝異?；蛱悄虿∵€可導(dǎo)致缺血性腦卒中患者缺血灶及相應(yīng)神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、死亡率及復(fù)發(fā)率升高，預(yù)后復(fù)雜等［4］。全國多中心和集群隨機(jī)對照試驗(yàn)SMART的亞組（包括2 862缺血性腦卒中患者，其中糖尿病患者629例）分析結(jié)果顯示，空腹血糖升高是缺血性腦卒中患者隨訪6個(gè)月預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素〔OR=1.21，95%CI（1.07，1.37），P=0.002〕［5］，提示糖耐量異?；蛱悄虿】稍黾尤毖阅X卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并對預(yù)后產(chǎn)生不利影響。因此，無論是糖代謝異常還是糖尿病患者，均應(yīng)在確診后對血糖進(jìn)行積極地規(guī)范化監(jiān)測及藥物治療，以降低缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 血脂異常 血液中總膽固醇、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白膽固醇升高及高密度脂蛋白、高密度脂蛋白膽固醇降低是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素［2］。AL KASAB等［6］研究發(fā)現(xiàn)，血脂異?？芍苯訉?dǎo)致顱內(nèi)大、中動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷、粥樣硬化及管腔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。一項(xiàng)針對亞太地區(qū)352 033例患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，血液中總膽固醇每升高1 mmol/L則缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高25%，而血液中高密度脂蛋白每升高1 mmol/L則缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低47%［2］。此外，超重和肥胖可導(dǎo)致體內(nèi)膽固醇合成增多、低密度脂蛋白受體減少及高密度脂蛋白含量降低，繼而造成缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。

1.4 高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥指機(jī)體內(nèi)外因素導(dǎo)致血液中同型半胱氨酸水平明顯升高。研究表明，機(jī)體同型半胱氨酸水平升高可反復(fù)刺激血管壁并造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、大量炎性遞質(zhì)及血小板釋放、動脈粥樣硬化斑塊形成及管腔狹窄，最終導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高；與健康人相比，高同型半胱氨酸血癥患者缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高約2倍［2］。蔣旭皎［7］研究認(rèn)為，高同型半胱氨酸血癥與缺血性腦卒中、高血壓、冠心病、頸動脈粥樣硬化斑塊形成等密切相關(guān)，高同型半胱氨酸血癥患者血液中同型半胱氨酸水平降低25%可使缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低11%～16%，因此應(yīng)加強(qiáng)對檢測同型半胱氨酸水平的重視，以利于缺血性腦卒中的有效篩查。

1.5 心臟疾病

1.5.1 心房顫動 心房顫動是臨床常見的心律失常類型之一，具有診斷率較低而病死率較高的特點(diǎn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前我國心房顫動患者數(shù)量約為800萬，年發(fā)病率約為1.92%，而心房顫動最重要的并發(fā)癥心源性腦栓塞年發(fā)生率為0.24%，且心房顫動所致心源性腦栓塞患者致死率接近20%，致殘率接近60%［8］。SAVER等［9］研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者心房顫動診斷率為10.0%～12.5%；WANG等［10］進(jìn)行的一項(xiàng)針對726 451例40歲以上的腦卒中高危人群流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，心房顫動患者、非心房顫動患者缺血性腦卒中患病率分別為9.48%、2.26%，心房顫動患者缺血性腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)是非心房顫動患者的4～5倍，證實(shí)心房顫動與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，因此應(yīng)加強(qiáng)對心房顫動的篩查以降低缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1.5.2 冠心病 冠心病與缺血性腦卒中具有多種共同危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、頸動脈狹窄、不良生活方式等［11］。王遷等［12］研究表明，冠心病是頸動脈斑塊狹窄率≤50%患者缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔HR=27.4，95%CI（1.6，464.3），P=0.022〕；LWASAKI等［13］研究表明，亞臨床型冠心病患者缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦較高，且約25%的缺血性腦卒中患者患有冠心病，其原因與冠心病和缺血性腦卒中的共同危險(xiǎn)因素相互作用、互相影響有關(guān)。

1.6 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者受夜間睡眠過程中反復(fù)低氧、血壓波動、血流量增減等影響而易出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。研究表明，一方面阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征可導(dǎo)致血流動力學(xué)改變、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液循環(huán)減慢而易形成血栓，導(dǎo)致腦動脈粥樣硬化及缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；另一方面，嚴(yán)重缺血性腦卒中患者由于腦組織損傷后神經(jīng)功能減弱、咽反射降低或消失而可引發(fā)新的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或?qū)е略凶枞运吆粑鼤和＞C合征加重［14-17］。因此，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與缺血性腦卒中互為因果，應(yīng)引起臨床高度重視。

1.7 頸動脈狹窄 頸動脈狹窄指頸動脈粥樣硬化、斑塊形成而導(dǎo)致的頸動脈管腔狹窄。陳絢等［18］研究表明，缺乏體育鍛煉及肥胖等會導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，繼而導(dǎo)致動脈粥樣硬化及斑塊形成，最終導(dǎo)致頸動脈狹窄及缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高；SUN等［19］研究表明，頸動脈狹窄可導(dǎo)致血流量減少、血液循環(huán)減慢及管腔閉塞，進(jìn)而造成腦組織缺血、缺氧，而頸動脈斑塊破裂、脫落形成栓子則易造成血管阻塞，繼而形成非心源性腦栓塞；王遷等［12］研究結(jié)果顯示，頸動脈斑塊內(nèi)出血是頸動脈狹窄率≤50%患者缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔HR=18.2，95%CI（2.7，123.3），P=0.003〕；韓佳穎等［20］研究表明，頸動脈易損斑塊及管腔狹窄是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。因此，積極控制頸動脈狹窄可降低缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1.8 吸煙 香煙中尼古丁可刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致心率增快、血管收縮、血壓升高，而長期大量吸煙可造成血脂異常尤其是高密度脂蛋白異常，繼而影響血管舒縮功能、加速動脈粥樣硬化進(jìn)程并導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。韓菲等［21］通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙是無癥狀性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔OR=1.980，95%CI（1.080，3.620），P=0.028〕。2010年全球成人煙草調(diào)查-中國部分（GATS-China）中的數(shù)據(jù)顯示，我國成年人中約有28.1%為主動吸煙，且男性吸煙率明顯高于女性，但吸煙者中知曉吸煙會引起缺血性腦卒中等疾病的比例僅為22.1%［22］。需要指出的是，我國還有約7.4億人受到二手煙危害，其中兒童約為1.8億［23］，而吸煙及被動吸煙均是首發(fā)缺血性腦卒中的明確危險(xiǎn)因素。張栓虎［24］進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，約26%的缺血性腦卒中患者有吸煙史，而戒煙、電子煙替代治療等可使缺血性腦卒中發(fā)病率降低1/4以上。

1.9 過量飲酒 過量飲酒指男性每日飲酒折合酒精攝入量＞40 g，女性＞20 g。既往研究表明，非過量飲酒可在一定程度上降低缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而過量飲酒則必定會增加缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且長期大量飲酒還會導(dǎo)致血液中25-羥基維生素D〔25（OH）D〕水平缺乏、維生素D缺乏，繼而導(dǎo)致血管收縮、血管阻力增加、血壓升高，最終導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高［2］。張栓虎［24］進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，約35%的缺血性腦卒中患者由飲酒引發(fā)，而針對飲酒進(jìn)行干預(yù)可使缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低1/3以上。

1.10 不良生活方式 研究發(fā)現(xiàn)，缺乏體育鍛煉、超重及肥胖是缺血性腦卒中的高危因素［18］。《2000年國民體質(zhì)監(jiān)測方案》中對體育鍛煉的定義為每人每周體育鍛煉次數(shù)≥3次、每次堅(jiān)持時(shí)間＞30 min、持續(xù)時(shí)間＞1年，反之則為缺乏運(yùn)動。有研究表明，與缺乏運(yùn)動者相比，積極進(jìn)行體育鍛煉者缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低25%～30%［25］。飲食不均衡易導(dǎo)致人體必需微量元素缺乏、能量失衡，而高鹽、高脂、高糖飲食易導(dǎo)致高血壓、高脂血癥、糖尿病等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，繼而導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。有研究表明，約35.57%的缺血性腦卒中患者超重/肥胖，且中年患者中超重/肥胖者所占比例較大［26］。

2 缺血性腦卒中的其他可預(yù)防性危險(xiǎn)因素

2.1 偏頭痛 國外研究表明，偏頭痛會導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，是缺血性腦卒中的高危因素，但其引發(fā)缺血性腦卒中的具體機(jī)制目前尚不完全明確［27］。SCHüRKS等［28］研究表明，偏頭痛患者缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，且先兆性偏頭痛患者缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是普通偏頭痛患者的2倍；SACCO等［29］研究表明，偏頭痛發(fā)作次數(shù)＞12次/年或1次/月、吸煙、服用避孕藥、年齡＜45歲的女性缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。MACCLELLAN等［30］研究發(fā)現(xiàn)，吸煙并口服避孕藥的女性先兆性偏頭痛患者缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是單純吸煙或單純口服避孕藥女性偏頭痛患者的7倍〔OR=7.000，95%CI（1.300，22.800），P＜0.05〕，而單純口服避孕藥與女性偏頭痛患者缺血性腦卒中無明顯相關(guān)性，提示女性先兆性偏頭痛、吸煙及口服避孕藥對缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響存在疊加效應(yīng)，因此女性偏頭痛尤其是先兆性偏頭痛患者應(yīng)盡早戒煙并采用單純口服避孕藥替代療法等以降低缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 代謝綜合征 代謝綜合征指由于機(jī)體代謝系統(tǒng)紊亂而導(dǎo)致的病理狀態(tài)，常表現(xiàn)為肥胖、高血壓、血糖異常、血脂異常、高尿酸血癥等多種癥狀同時(shí)存在。何宇納等［31］進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，成年人代謝綜合征發(fā)病率為11%，且其與年齡呈正相關(guān)，并受肥胖、高血壓、血糖異常等多種因素影響，可導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高；李敏等［32］進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，代謝綜合征患者缺血性腦卒中發(fā)病率為693/10萬，是非代謝綜合征患者的1.75倍（391/10萬）；皇甫赟等［33］研究表明，代謝綜合征是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔OR=5.122，95%CI（3.012，8.718），P=0.000〕，而高血壓是缺血性腦卒中的主要危險(xiǎn)因素〔OR=4.988，95%CI（2.416，10.297），P=0.000〕。因此，積極干預(yù)代謝綜合征對減少缺血性腦卒中發(fā)生具有重要意義。2.3 雌激素 雌激素是女性一生中重要的激素之一，除與生殖系統(tǒng)有關(guān)外，其還與神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等密切相關(guān)。研究表明，雌激素不僅能維持血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞功能并使血管舒縮功能保持正常，還能調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、阻止血小板在血管內(nèi)聚集，有利于減少動脈粥樣硬化及斑塊形成，進(jìn)而降低缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［34］。女性絕經(jīng)后由于雌激素水平急劇降低而導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)迅速反超同年齡段男性，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，絕經(jīng)后女性缺血性腦卒中患者血清雌二醇水平與絕經(jīng)后健康女性、未絕經(jīng)健康女性相比分別下降57.6%、50.0%［35-36］，但目前國內(nèi)外關(guān)于雌激素與缺血性腦卒中關(guān)系的研究報(bào)道較少，二者之間的相關(guān)性尚不完全明確，仍待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.4 炎癥與感染 研究表明，炎癥與感染是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素［37］，且腦動脈閉塞后由于細(xì)胞缺氧、活性氧生成、補(bǔ)體系統(tǒng)激活、血小板聚集等而產(chǎn)生促炎癥信號肽，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生氧化性應(yīng)激并分泌炎性遞質(zhì)，繼而造成血-腦脊液屏障損傷及繼發(fā)性腦損傷，加重腦血管栓塞及腦缺血性損傷［38-39］。李成博等［15］研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者間歇性低氧與血壓波動可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、多種炎性遞質(zhì)釋放，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，因此炎癥在缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，而抑制炎癥與感染有助于延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程、降低缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［40］。

2.5 絕經(jīng)后激素替代治療 ANDERSON等［41］研究結(jié)果顯示，采用絕經(jīng)后激素替代治療的女性缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于使用安慰劑者，其中同時(shí)服用雌激素和孕激素的女性缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高約44%，而僅服用雌激素的女性缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高約55%，因此采用絕經(jīng)后激素替代治療的女性缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與其所用激素種類、劑量等有關(guān)，但目前關(guān)于絕經(jīng)后激素替代治療與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究報(bào)道較少，二者之間的關(guān)系尚需更大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

3 小結(jié)與展望

近年來，我國缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，而明確缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素尤其是可預(yù)防性危險(xiǎn)因素并積極進(jìn)行干預(yù)對降低缺血性腦卒中發(fā)病率、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及穩(wěn)定社會環(huán)境具有重要意義。高血壓、糖代謝異常或糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、心臟疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、頸動脈狹窄、吸煙、過量飲酒、不良生活方式、偏頭痛、代謝綜合征、雌激素、炎癥與感染、絕經(jīng)后激素替代治療等均是缺血性腦卒中的可干預(yù)性危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)做到“有的放矢”，有針對性地對缺血性腦卒中高危人群進(jìn)行調(diào)整生活方式及藥物治療的干預(yù)、指導(dǎo)，以有效降低缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；此外，鑒于目前尚還有很多潛在的缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素未被發(fā)現(xiàn)或證實(shí)，因此今后的研究還需進(jìn)一步探索缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素尤其是可預(yù)防性危險(xiǎn)因素，從而為更好地預(yù)防及控制缺血性腦卒中提供參考依據(jù)。