李青，李秋香，陳玲

支氣管結(jié)石指位于支氣管腔內(nèi)或侵蝕入支氣管腔內(nèi)的鈣化團(tuán)塊，可引起嚴(yán)重支氣管刺激及阻塞癥狀［1］。支氣管結(jié)石病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣但缺乏特異性，僅有少數(shù)表現(xiàn)為咯石患者易確診，因此該病的診斷較為困難，易漏診或誤診而對(duì)患者造成長(zhǎng)期損傷。支氣管結(jié)石曾一度被認(rèn)為是一種少見(jiàn)病，近年來(lái)隨著高分辨率CT（HRCT）、薄層CT、三維重建、支氣管鏡等診療技術(shù)不斷發(fā)展及臨床醫(yī)生診斷水平提高，支氣管結(jié)石發(fā)現(xiàn)率及診斷率均不斷提高。

筆者設(shè)定檢索時(shí)間為2013年9月—2018年9月，以“支氣管結(jié)石”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普網(wǎng)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，以“broncholithiasis”“Broncholith”“Bronchial lithiasis”“bronchial stones”為 關(guān) 鍵 詞 檢 索PubMed、Ovid、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)，去重后共檢索到46篇相關(guān)文獻(xiàn)250例患者，其中英文文獻(xiàn)25篇［1-25］，中文文獻(xiàn)21篇［26-46］。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)系統(tǒng)地分析了支氣管結(jié)石的研究進(jìn)展，以期為臨床有效診治支氣管結(jié)石提供參考。

1 流行病學(xué)特征

ANWER等［47］研究結(jié)果顯示，肺部疾病患者支氣管結(jié)石發(fā)生率為0.1%～0.2%，咯血患者支氣管結(jié)石發(fā)生率約為0.8%；張遜等［41］研究結(jié)果顯示，外科手術(shù)患者支氣管結(jié)石發(fā)生率約為0.12%。由于既往支氣管結(jié)石發(fā)現(xiàn)率或診斷率較低，因此其曾一度被認(rèn)為是一種少見(jiàn)病，近年來(lái)支氣管結(jié)石發(fā)現(xiàn)率及診斷率不斷提高，但關(guān)于支氣管結(jié)石的發(fā)病率目前暫無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。筆者通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結(jié)石患者中男107例，女108例，35例未描述患者性別，男：女比例為1.02：1；年齡15～85歲，平均年齡55.8歲；發(fā)病時(shí)間1周～30年，少數(shù)患者為急性起?。唤Y(jié)石部位：右側(cè)支氣管143例（占57.2%），左側(cè)支氣管73例（占29.2%），34例未描述患者結(jié)石部位，右側(cè)與左側(cè)支氣管結(jié)石比例為2：1；結(jié)石位置：葉支氣管103例次（占41.2%），段或亞段支氣管72例次（占28.8%），主支氣管28例次（占11.2%），右中間支氣管19例次（占7.6%），不詳31例次（占12.4%），葉段支氣管與主支氣管及右中間支氣管結(jié)石比例為4：1，其原因可能與支氣管解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)；感染情況：未提及242例次（占96.4%），曲霉感染5例次（占2.0%），放線菌感染2例次（占0.8%），結(jié)核分枝桿菌感染1例次（占0.4%），蓋爾森基興奴卡菌感染1例次（占0.4%），部分患者感染反復(fù)發(fā)生，經(jīng)抗感染治療癥狀可控制，因此臨床常因?qū)Ω腥救狈ψ銐蛑匾暥鴮?dǎo)致支氣管結(jié)石患者病情延誤［1-46］。

2 病因

支氣管結(jié)石的病因較復(fù)雜，DE等［48］研究認(rèn)為，支氣管結(jié)石的病因主要涉及以下5個(gè)方面：（1）慢性炎癥或慢性肉芽腫性疾病導(dǎo)致縱隔或氣管旁鈣化淋巴結(jié)侵蝕支氣管壁、穿入支氣管腔而嵌頓在葉或段支氣管內(nèi)是造成支氣管結(jié)石的最常見(jiàn)的原因，筆者通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結(jié)石患者多有慢性肺部疾病，且美國(guó)以組織胞漿菌感染所致支氣管結(jié)石多見(jiàn)，而亞洲、歐洲國(guó)家則以結(jié)核分枝桿菌感染所致支氣管結(jié)石多見(jiàn)（占24.8%）［1-46］，但是先有支氣管結(jié)石而后反復(fù)繼發(fā)感染，還是先有反復(fù)感染而后再形成結(jié)石，目前尚存在爭(zhēng)議。（2）支氣管軟骨壞死、鈣化并脫落入支氣管腔內(nèi)而形成支氣管結(jié)石。（3）吸入異物、含鈣粉塵并以此為核心而形成支氣管結(jié)石。（4）支氣管擴(kuò)張時(shí)分泌物中含量豐富的鈣鹽逐漸濃縮而形成支氣管結(jié)石。（5）原發(fā)或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、多發(fā)性骨髓瘤等肺外原因?qū)е轮夤墚愒葱遭}化而形成支氣管結(jié)石。

3 基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥

筆者通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結(jié)石患者基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥：阻塞性肺炎78例次（占31.2%），肺結(jié)核62例次（占24.8%），支氣管擴(kuò)張46例次（占18.4%），慢性阻塞性肺疾病/哮喘27例次（占10.8%），肺膿腫10例次（占4.0%），塵肺4例次（占1.6%），曲霉病3例次（占1.2%），支氣管食管瘺2例次（占0.8%），肺癌2例次（占0.8%），變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）1例次（占0.4%），彌漫性泛細(xì)支氣管炎1例次（占0.4%），膿胸1例次（占0.4%），無(wú)基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥9例次（占3.6%），不詳60例次（占24.0% ）［1-46］。

4 臨床表現(xiàn)

支氣管結(jié)石的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多與結(jié)石部位、位置及支氣管壁侵蝕程度有關(guān)，患者可以無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)的輕微咳嗽、咳膿痰、咯血、呼吸困難等，并可伴有胸痛，合并感染時(shí)常出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等。筆者通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結(jié)石患者臨床表現(xiàn)：反復(fù)咳嗽135例次（占54.0%），咳痰119例次（占47.6%），咯血94例次（占37.6%），胸痛46例次（占18.4%），呼吸困難27例次（占10.8%），發(fā)熱26例次（10.4%），咯石9例次（占3.6%），不詳43例次（占17.2%），無(wú)明顯臨床表現(xiàn)3例次（占1.2%）。需要指出的是，咯石是支氣管結(jié)石較特異的臨床表現(xiàn)，可作為支氣管結(jié)石的確診依據(jù)，但咯石發(fā)生率較低且以腔內(nèi)型小結(jié)石多見(jiàn)，部分患者經(jīng)支氣管鏡鉗取或激光碎石后結(jié)石松動(dòng)而在劇烈咳嗽時(shí)將結(jié)石咯出。多數(shù)文獻(xiàn)未描述支氣管結(jié)石的體征，部分患者氣道不完全阻塞時(shí)可聞及哮鳴音，合并感染時(shí)可聞及濕啰音，出現(xiàn)阻塞性肺不張時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)部位呼吸音減低。此外，部分支氣管結(jié)石可導(dǎo)致支氣管腔扭曲或阻塞并刺激、侵蝕支氣管壁，繼而造成慢性咳嗽、咯血、反復(fù)感染，甚至累及食管而引發(fā)支氣管食管瘺［20，32］，主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后痛等。

5 影像學(xué)特征

多數(shù)支氣管結(jié)石患者胸部X線檢查僅能發(fā)現(xiàn)肺不張或支氣管擴(kuò)張等征象而不能發(fā)現(xiàn)結(jié)石影。胸部CT檢查能發(fā)現(xiàn)肺野或支氣管腔內(nèi)高密度影或提示支氣管結(jié)石的間接征象，如阻塞性肺不張、肺炎或肺實(shí)變，而結(jié)石相關(guān)支氣管擴(kuò)張、狹窄或扭曲，縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)鈣化等對(duì)診斷幫助較大；此外，胸部CT還可以評(píng)估支氣管結(jié)石與周?chē)M織尤其是與心臟、大血管等的關(guān)系，進(jìn)而為患者病情評(píng)估及手術(shù)方式選擇等提供參考。筆者通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結(jié)石患者影像學(xué)特征：支氣管腔內(nèi)高密度影并阻塞114例次（占45.6%），支氣管狹窄、擴(kuò)張或扭曲81例次（占32.4%），阻塞性肺炎53例次（占21.2%），肺實(shí)變36例次（占14.4%），縱隔淋巴結(jié)鈣化36例次（占14.4%），阻塞性肺氣腫19例次（占7.6%），肺不張19例次（占7.6%），胸腔積液5例次（占2.0%），空洞2例次（占0.8%），毀損肺2例次（占0.8%），不詳48例次（占19.2%）［1-46］。

6 支氣管鏡下表現(xiàn)

腔內(nèi)型支氣管結(jié)石支氣管鏡下主要表現(xiàn)為直視下結(jié)石樣物質(zhì)、膿液或肉芽包裹樣質(zhì)硬病灶（沖洗、吸盡膿液或分離肉芽樣物質(zhì)可見(jiàn)鈣化物）；腔外型支氣管結(jié)石在支氣管鏡下常不能見(jiàn)到結(jié)石，多表現(xiàn)為支氣管狹窄、黏膜充血及水腫，常需進(jìn)一步行外科手術(shù)確診。病理學(xué)檢查有助于明確支氣管結(jié)石的診斷，而支氣管結(jié)石化學(xué)成分與骨相似，85%～90%為磷酸鈣，10%～15%為碳酸鈣［48］；張慧［40］報(bào)道的1例支氣管結(jié)石患者的結(jié)石由57%的磷酸鈣和43%的碳酸鈣組成。筆者通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結(jié)石患者支氣管鏡下表現(xiàn)：直視下結(jié)石樣物質(zhì)80例次（占32..0%），支氣管狹窄76例次（占30.4%），黏膜充血及水腫43例次（占17.2%），膿液或肉芽包裹樣質(zhì)硬病灶35例次（占14.0%），大量痰液19例次（占7.6%），支氣管腔內(nèi)出血13例次（占5.2%），潰瘍1例次（占0.4%），不詳43例次（占17.2%），無(wú)明顯異常7例次（占2.8%）；8例患者未進(jìn)行支氣管鏡檢查。

7 診斷及分型

胸部CT檢查聯(lián)合支氣管鏡檢查是目前臨床診斷支氣管結(jié)石的最重要的手段，聯(lián)合外科手術(shù)及病理學(xué)檢查等可進(jìn)一步提高支氣管結(jié)石診斷率，但支氣管結(jié)石的首選檢查方法目前尚未達(dá)成共識(shí)，臨床醫(yī)生多根據(jù)患者病情及自己的經(jīng)驗(yàn)而選擇。一般情況下，多數(shù)支氣管結(jié)石患者經(jīng)臨床醫(yī)生結(jié)合病史、影像學(xué)特征及支氣管鏡下表現(xiàn)等可以確診，部分不能及時(shí)確診的支氣管結(jié)石患者可通過(guò)外科手術(shù)切除肺段或肺葉后經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷。

目前，支氣管結(jié)石主要分為腔內(nèi)型、經(jīng)腔（透壁）型和腔外型3種類(lèi)型［24］，但常需結(jié)合胸部影像學(xué)檢查結(jié)果、支氣管鏡檢查結(jié)果及術(shù)后情況才能進(jìn)行分型判斷，而胸部影像學(xué)聯(lián)合支氣管鏡檢查結(jié)果有助于判斷支氣管結(jié)石位置并為治療方式的選擇提供參考。筆者通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結(jié)石患者分型：腔內(nèi)型99例（占39.6%），經(jīng)腔型46例（占18.4%），腔外型43例（占17.2%），不詳62例（占24.8%）［1-46］。

8 治療及預(yù)后

結(jié)石較小、完全腔內(nèi)型結(jié)石可不用治療，部分患者可自行咯出。結(jié)石較大但屬于完全腔內(nèi)型、可以自由活動(dòng)者可采用支氣管鏡直接取石，但需注意避免使用異物鉗鉗取非活動(dòng)結(jié)石而導(dǎo)致支氣管壁損傷，也可通過(guò)經(jīng)支氣管鏡注水法判斷結(jié)石的活動(dòng)情況；對(duì)于支氣管結(jié)石與支氣管管粘連不明顯者，可通過(guò)支氣管鏡聯(lián)合冷凍、鈥激光等方式取石，但支氣管鏡聯(lián)合鈥激光取石易并發(fā)大出血或支氣管/食管胸膜瘺。由于多數(shù)支氣管結(jié)石是緩慢形成的、病程較長(zhǎng)、與支氣管壁粘連嚴(yán)重而不能完全分離，或?yàn)橥副谛突蚯煌庑徒Y(jié)石，或與肺動(dòng)脈分支關(guān)系緊密，支氣管鏡取石失敗或可導(dǎo)致危及生命的大出血等，因此雖然腔內(nèi)型支氣管結(jié)石僅占39.6%，但外科手術(shù)仍是目前臨床治療支氣管結(jié)石的主要手段。部分支氣管結(jié)石患者由于基礎(chǔ)疾病較重或高齡等因素而不能耐受支氣管鏡或外科手術(shù)治療，因此只能選擇保守治療。筆者通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結(jié)石患者治療情況：外科手術(shù)153例次（占61.2%），其中肺葉切除術(shù)55例次，支氣管切口取石術(shù)22例次，復(fù)合切除術(shù)21例次，右肺雙葉切除術(shù)12例次，全肺切除術(shù)11例次，支氣管袖式切除術(shù)9例次，肺動(dòng)脈成形術(shù)3例次，余肺切除術(shù)1例次，不詳19例次；內(nèi)鏡取石術(shù)94例次（37.6%），其中支氣管鏡直接取石62例次，支氣管鏡聯(lián)合鈥激光取石27例次，激光碎石4例次，支氣管鏡聯(lián)合冷凍取石1例；保守治療20例次（占8.0%）；未描述治療情況8例次；自行咯出結(jié)石7例次（占2.8%）。

多數(shù)支氣管結(jié)石患者經(jīng)治療可治愈，預(yù)后較好，部分支氣管結(jié)石患者會(huì)因自發(fā)大咯血或治療過(guò)程中出現(xiàn)大咯血而危及生命，或因基礎(chǔ)疾病較重而死亡。

9 小結(jié)與展望

支氣管結(jié)石病因復(fù)雜，近年來(lái)隨著臨床診療技術(shù)發(fā)展及診療水平提高，支氣管結(jié)石發(fā)現(xiàn)率及診斷率均不斷提高，但目前尚無(wú)支氣管結(jié)石發(fā)病率的數(shù)據(jù)；結(jié)合文獻(xiàn)分析，支氣管結(jié)石的發(fā)病無(wú)性別差異，但右側(cè)支氣管結(jié)石多于左側(cè)，葉段支氣管結(jié)石多于主支氣管及右中間支氣管；支氣管結(jié)石臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床接診反復(fù)感染、慢性咳嗽、反復(fù)咯血并伴胸痛的患者時(shí)需警惕支氣管結(jié)石的可能，且對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)為肺野及支氣管腔內(nèi)高密度影伴縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)鈣化、阻塞性肺炎、肺不張或肺實(shí)變、遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張者尤應(yīng)重視。支氣管鏡檢查是目前臨床診斷及治療支氣管結(jié)石的重要手段，聯(lián)合胸部影像學(xué)檢查可為支氣管結(jié)石的診斷及其分型提供重要參考依據(jù)，聯(lián)合鈥激光、冷凍等可有效治療支氣管結(jié)石，但外科手術(shù)仍是目前治療支氣管結(jié)石的主要手段。需要指出的是，外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，而肺葉切除術(shù)會(huì)對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響，因此外科手術(shù)治療支氣管結(jié)石已飽受爭(zhēng)議；相信隨著支氣管鏡技術(shù)越來(lái)越成熟、硬鏡重歸臨床、鈥激光及冷凍等技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，臨床醫(yī)生將會(huì)進(jìn)一步拓寬思路，研創(chuàng)出更多的治療手段，從而提高支氣管結(jié)石治療水平。