郭挺 杜凱然

（1 甘肅省秦安縣人民醫(yī)院 秦安 741600；2 甘肅中醫(yī)藥大學2018 級碩士研究生 蘭州730000）

脊髓損傷是一種高致殘率、高致死率的中樞神經(jīng)性疾病，是各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）所造成的脊髓結構與功能的損傷，造成損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能（運動、感覺及自主神經(jīng)功能）障礙，給患者及社會帶來沉重的負擔。脊髓損傷后會造成脊髓水腫，由于受到椎管限制，對于神經(jīng)的壓迫隨著時間的延長逐漸加重，造成神經(jīng)細胞缺血、壞死，最終引起神經(jīng)不可逆損傷，導致患者發(fā)生截癱[1]。國外科學家對脊髓傷后手術時機的選擇做了臨床研究，發(fā)現(xiàn)24 h 內(nèi)行手術治療的患者術后神經(jīng)恢復明顯好于24 h 后行手術治療的患者[2～3]，說明盡早手術治療對于脊髓損傷的治療有一定積極意義。但手術治療存在一定的并發(fā)癥，圍手術期如何避免并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生時如何進行有效的治療和獲得最佳的愈后療效，是脊柱外科醫(yī)生仍需面臨的重大難題。本研究總結了國內(nèi)外治療脊髓損傷圍手術期并發(fā)癥的方案。現(xiàn)綜述如下：

1 脊髓損傷發(fā)病機制及分型

脊髓損傷的原因主要有：（1）外傷導致脊柱骨折和脫位，椎體或附件的骨折片刺傷、挫傷或切割馬尾神經(jīng)；（2）休克及長時間低血壓也可導致脊髓損傷；（3）血流緩慢或主要的營養(yǎng)血管閉塞可使脊髓組織血液灌注不足及局部缺血，導致脊髓及周圍神經(jīng)細胞壞死。脊髓的原發(fā)損傷來自創(chuàng)傷時機械力量對脊髓的撞擊，包括機械性破壞、出血和電解質從受損細胞中外溢[4]。繼發(fā)性脊髓損傷是神經(jīng)結構受到原發(fā)損傷所激發(fā)的病理生理影響，包括水腫、炎癥反應、局部缺血、生長因子、細胞因子、再灌注、鈣離子溢出及過氧化基團對脊髓所產(chǎn)生的毒害[5]。脊髓損傷程度除與損傷當時的致傷能量有關外，還與損傷后脊髓受壓時間長短及輕重、缺血程度和持續(xù)時間長短有關[6]。脊髓損傷主要分為脊髓震蕩，脊髓神經(jīng)細胞遭受強烈刺激而發(fā)生的超限制和脊髓功能暫處于生理停滯狀態(tài)。臨床上主要表現(xiàn)為損傷平面以下運動、感覺和反射的完全喪失，傷后數(shù)十分鐘運動開始逐漸恢復；脊髓不完全橫斷損傷，表現(xiàn)為損傷平面以下運動、感覺、括約肌和反射不同程度的保留；脊髓完全性橫斷損傷主要是高級中樞的聯(lián)系完全中斷，失去中樞對脊髓神經(jīng)元的控制，興奮性極為低下，橫斷面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓，感覺、肌張力消失，內(nèi)臟和血管反射活動暫時消失等[7]。

2 圍手術期并發(fā)癥發(fā)生及防治

2.1 圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生及防治 脊髓損傷患者極易出現(xiàn)肺不張、肺通氣障礙、肺部感染、肺部血栓等并發(fā)癥，相關文獻表明發(fā)病率高達67%[8]。其發(fā)病原因是脊髓損傷副交感神經(jīng)興奮，分泌黏性液體增加；同時損傷影響了呼吸肌的正常功能，咳嗽功能減弱或消失；加之脊髓損傷術后長期臥床，痰液聚集于肺部[9]。肺部感染防治：（1）加強病房消毒，避免病菌從呼吸道進入肺部[10]；（2）加強呼吸肌鍛煉、咳嗽訓練等康復訓練，以恢復呼吸肌的功能及痰液的排出[11]；（3）加強護理管理，護士及患者家屬應不間斷地對患者進行翻身，用扣背振動法減少肺部痰液存留[12]；（4）針對痰培養(yǎng)、藥敏試驗等一系列檢測指標，定期給予霧化和抗生素治療[13]。

2.2 圍手術期神經(jīng)損傷的發(fā)生及防治 脊髓及神經(jīng)根損傷，不僅是脊柱損傷最常見的并發(fā)癥，同時也是目前最難治療的一種并發(fā)癥[14]。術者在術中對神經(jīng)根的牽拉和脊髓震蕩都會導致脊髓、神經(jīng)根水腫，使患者出現(xiàn)雙下肢麻木及疼痛、活動障礙、大小便失禁等神經(jīng)癥狀[15]。神經(jīng)損傷發(fā)生的原因有：椎板咬骨鉗、神經(jīng)剝離子觸碰神經(jīng)時用力過猛，均會使神經(jīng)根受到牽拉；生理鹽水沖洗傷口部位時，水液流速過快導致水壓沖擊到硬脊膜等均可造成脊髓損傷；植骨時植骨塊進入椎管、骨贅過大未能徹底清除、術后電凝止血不徹底、術后引流不暢，均可造成脊髓急性壓迫；另外，陳舊性頸椎骨折患者脊髓長期處于受壓狀態(tài)，血供較差，經(jīng)手術減壓治療后，血供恢復造成脊髓缺血再灌注損傷也是一個重要原因[16～17]。預防圍手術期并發(fā)癥，首先要保證手術在盡量遠離神經(jīng)根的部位操作；手術結束后盡早喚醒患者，對其功能恢復進行確認；疑似有神經(jīng)損傷者，術中或術后48 h 內(nèi)適當使用甲基潑尼松龍治療[18]；術后加強對引流量的關注，保持引流管通暢，避免形成血塊壓迫神經(jīng)。

2.3 圍手術期靜脈血栓的發(fā)生及防治 目前，靜脈血栓的致死率僅次于腫瘤，脊髓損傷患者需長期臥床，全身活動量驟減，血流流速緩慢，術中患者多選靜吸復合全麻，導致血管擴張，血流進一步減緩，極易造成血栓的形成。潘紅霞等[19]選取165 例脊髓損傷患者進行比較研究，結果顯示，兩組中不同損傷程度、不同骨折類型患者的血栓形成相比較，差異有統(tǒng)計學意義，損傷程度越重、多發(fā)骨折的患者血栓形成風險越高，積極手術和早期活動可減少血栓形成的風險。對于嚴重脊髓損傷患者的術后藥物治療要給予血栓通、低分子肝素、依諾肝素鈉等預防血栓形成[20]。盡早進行手術評估，在手術指征明確的情況下，越早手術，越有利于患者神經(jīng)功能的恢復，有研究發(fā)現(xiàn)手術越早，脊髓損傷平面越低，患者的運動功能可更多地保留，就可能降低血栓形成的風險[21]。定期進行雙下肢靜脈彩超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，立即給予溶栓治療，囑患者臥床10～14 d，限制患者活動，抬高患肢使其高于心臟水平20～30 cm，并即刻告知家屬嚴禁在護理過程中對患者進行按摩等危險行為[15]。

2.4 圍手術期骨質疏松的發(fā)生及防治 脊髓損傷后骨代謝發(fā)生快速改變，從而引發(fā)骨質量降低、骨結構發(fā)生改變，易導致骨質疏松，從而引發(fā)骨折。尤其要特別注意預防老年患者發(fā)生骨質疏松。術后，要定期進行骨密度測定，并給予藥物和物理療法預防。雷寧波等[22]對骨質疏松性椎體壓縮性骨折絕經(jīng)期婦女術后給予依降鈣素肌注和損傷膠囊（本院治劑）治療，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合用藥能夠有效降低骨質疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）術后患者的腰背疼痛及再發(fā)生骨折的幾率。

2.5 圍手術期泌尿系統(tǒng)疾病的發(fā)生及防治 脊髓損傷容易導致患者皮質高級神經(jīng)中樞和排尿脊髓反射中樞間的聯(lián)系發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)性膀胱功能障礙而導致排尿障礙，繼發(fā)泌尿感染、結石、腎積水等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥[23]。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥在脊髓損傷并發(fā)癥中發(fā)病率居前位，主要原因為脊髓損傷患者需長期臥床，長期且反復進行導尿易造成尿道損傷或細菌滋生[24]；脊髓損傷術后抵抗力低，對于細菌及病毒的抵抗能力降低；過度濫用抗生素，一定程度上也加重了泌尿系統(tǒng)感染的幾率[25]。防治措施：護士在對患者進行導尿時，一定要嚴格無菌操作；留置導尿期間，鼓勵患者多喝水，加強對膀胱的沖洗；間歇導尿期間，給予相應的手法排尿及聲音排尿等手段刺激患者自主排尿；盡早建立反射性膀胱[26～27]；對于已經(jīng)發(fā)生尿路感染或結石的患者，要科學規(guī)范合理地給予一定的抗生素治療，輔助膀胱沖洗，以盡快恢復患者自主排尿的生理功能[28]。

2.6 圍手術期褥瘡的發(fā)生及防治 褥瘡又稱壓瘡，由于患者長期臥床，局部的皮膚受到壓迫，血液循環(huán)不暢，導致皮膚缺血、缺乏營養(yǎng)支持而發(fā)生潰爛。壓瘡是脊髓損傷患者圍手術期常見的并發(fā)癥[29]。據(jù)國外文獻報道，脊髓損傷壓瘡的發(fā)生率高達80%，好發(fā)于身體凸起部位[30]。褥瘡發(fā)生后不僅會導致患者出現(xiàn)感染，甚至會發(fā)生敗血癥。其最主要的預防措施為解除壓迫，恢復局部血運[31]。在此基礎上加強患者營養(yǎng)，進行抗感染治療，并注意身體衛(wèi)生[32]。

2.7 圍手術期眼部并發(fā)癥的發(fā)生及防治 脊柱外科手術一般選用靜吸復合全麻，麻醉后，眼部肌肉松弛，降低了眼部自我保護的功能[33]。脊髓損傷手術時間較長，由于長時間的俯臥位易導致眼部周圍皮膚血液循環(huán)差，發(fā)生壓瘡、眼瞼暴露，極易導致細菌侵襲，造成眼部感染。防治措施：術前，護士或家屬給予患者適當?shù)难鄄堪茨?，促進眼瞼周圍的血液循環(huán)；術中，選擇合適的俯臥位，保證眼部處于凹陷處；若發(fā)現(xiàn)眼部不適，及時給予紅霉素等抗菌、抗感染類藥物治療[34]。

2.8 圍手術期硬膜損傷的發(fā)生及防治 硬膜損傷及腦脊液側漏是脊髓手術中常見的并發(fā)癥，若處理不當，易造成傷口愈合遲緩，嚴重者會造成腦部感染，危及患者的生命安全[35]。硬膜損傷主要是患者黃韌帶增生與硬膜發(fā)生粘連，在減壓時造成硬膜的撕裂；術者操作不當，在椎板減壓時，硬膜易被撕裂或咬傷[36]。防治措施：術中，直接縫合損傷部位后，用明膠海綿壓迫止流；術后，患者采取頭低腳高仰臥位以減少壓力，并配合微波照射，保證傷口干燥；密切關注腦脊液漏出量；囑患者平躺2～4 d，待傷口閉合后才可活動[37]。

3 討論

高墜傷和車禍傷是導致椎體骨折、脊髓損傷的主要因素，其中青壯年男性為主要受傷人群，這與其承擔的主要家庭角色和社會責任密切相關。脊髓損傷造成的神經(jīng)損傷對人體的危害不可逆，并且隨著時間的推移對神經(jīng)元的損害愈發(fā)嚴重。脊髓損傷患者需長期臥床甚至終身護理，該病的特性導致其并發(fā)癥的種類多、發(fā)生率高，如感染、神經(jīng)損傷、血栓、腦脊液外漏、褥瘡、骨質疏松等一系列并發(fā)癥是臨床治療脊髓損傷必須解決或思考的問題。醫(yī)護及家屬都應正確和積極地去了解并發(fā)癥的發(fā)生機制及防治措施，準確把握疾病發(fā)生的條件，從根源處著手，對促進神經(jīng)功能的恢復，提高患者的生活質量及延長患者的生命都具有現(xiàn)實意義。