王 晶, 葉小峰, 居凌云, 錢 鑫, 陶以理, 高 峰

(1. 江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 脾胃病科, 江蘇 常州, 213000; 2. 江蘇省武進(jìn)人民醫(yī)院 消化科, 江蘇 常州, 213000)

大腸息肉是臨床常見病，一般把直徑≥2.0 cm的息肉稱為巨大息肉，把蒂部直徑≥1.0 cm的息肉稱為寬蒂息肉，兩者均符合的稱為巨大寬蒂息肉。既往此類疾病多選擇外科手術(shù)切除治療，近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下電圈套器、金屬夾、尼龍繩以及電凝電切技術(shù)等綜合治療為結(jié)腸巨大寬蒂息肉切除治療的成功開展提供了條件[1-2]。為避免癌變的發(fā)生，將息肉徹底清除是臨床處理結(jié)直腸息肉的首要措施[3-4]。金屬夾結(jié)扎、尼龍繩套扎術(shù)通過阻斷息肉的滋養(yǎng)血管避免電凝時息肉基底部出血，被認(rèn)為是寬蒂息肉治療的可靠輔助手段。但是此類息肉營養(yǎng)血管粗大、血供豐富，術(shù)中出血(指息肉摘除手術(shù)過程中出現(xiàn)明顯出血，視野不清，難以觀察創(chuàng)面)及術(shù)后遲發(fā)性出血較為常見，并且息肉巨大，不能一次性完整切除病灶，需要分次切除。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)主要用于黏膜及黏膜下層較大病變的一次性大塊或完整切除。關(guān)于ESD治療大腸巨大寬蒂息肉的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，本研究總結(jié)了近年來收集的結(jié)腸巨大寬蒂息肉的病例資料，分析ESD治療大腸巨大寬蒂息肉的有效性、安全性及治療價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年5月江蘇省武進(jìn)醫(yī)院和江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的40例患者為研究對象，均在入院前或入院后經(jīng)電子結(jié)腸鏡診斷為大腸巨大寬蒂息肉。40例大腸巨大寬蒂息肉患者術(shù)后主要臨床表現(xiàn)為便血、腹部不適等。其中高級別上皮內(nèi)瘤變伴局部癌變2例，高級別上皮內(nèi)瘤變32例，低級別上皮內(nèi)瘤變6例。1例患者因術(shù)后出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)，另外39例患者在內(nèi)科住院治療后痊愈出院。觀察組20例采用ESD治療，男12例，女8例; 年齡33～70歲，平均(56.30±6.80)歲；平均病灶直徑(3.28±1.60) cm。對照組20例患者采用非ESD治療，男11例，女9例；年齡30～72歲，平均(54.30±7.20)歲；平均病灶直徑(3.31±1.30) cm。2組患者性別、年齡、病灶、最寬直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 術(shù)前與患者談話，簽署內(nèi)鏡治療同意書及麻醉同意書; 術(shù)前完善血常規(guī)，凝血時間，肝、腎功能，心電圖等常規(guī)檢查，術(shù)前1周停用抗血小板藥物、抗凝劑。手術(shù)前1 d 18: 00進(jìn)食無渣半流食, 20: 00口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2袋，手術(shù)當(dāng)天禁食并再次口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2袋，口服結(jié)束時間與麻醉時間相隔最短4 h。

1.2.2 器械儀器: 器械儀器主要包括Olympus CF-H290I 電子腸鏡、OlympusNM-200U-0423 注射針、愛博300D 高頻電切裝置、APC 300D 氬離子凝固器、安瑞AMH-HF-A-2.4×1800 熱活檢鉗、OLYmpus KD-650L Daul刀、樂奧結(jié)扎裝置30 尼龍繩、安杰思AG-5104-1950-135金屬夾、安瑞AMH-HCG-165-135 金屬夾、透明帽等。

1.2.3 手術(shù)操作方法: 術(shù)中患者選擇左側(cè)臥位，全身靜脈麻醉，手術(shù)治療期間維持靜脈通道，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)。觀察組患者內(nèi)鏡插入至息肉處，暴露息肉根蒂部，采用注射針注射美蘭、腎上腺素及生理鹽水溶液，應(yīng)用Dual刀先切開病變一側(cè)黏膜，再向左右兩側(cè)切開黏膜，增大切口使內(nèi)鏡與透明帽鉆入蒂部，然后應(yīng)用Dual刀逐步分離黏膜下層，剝離過程中多次行黏膜下注射，保持病灶與肌層分離，直視下充分暴露血管，應(yīng)用Dual刀及熱活檢鉗預(yù)凝止血，直至剝離至另一側(cè)黏膜，摘除息肉。術(shù)畢處理創(chuàng)面滲血或裸露血管以預(yù)防術(shù)后出血。術(shù)后創(chuàng)面予鈦夾夾閉。手術(shù)切除標(biāo)本予甲醛溶液固定并送病理檢查。對照組采用金屬夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)。鈦夾2～3枚鉗夾閉息肉根蒂部后，再予圈套器電凝切除。尼龍繩、金屬夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)中采用尼龍繩套扎息肉蒂部，再予圈套器電凝切除息肉，然后于尼龍繩套扎上方應(yīng)用金屬夾夾閉殘蒂。手術(shù)切除標(biāo)本予甲醛溶液固定并送病理檢查。

1.2.4 術(shù)后處理: 術(shù)后禁食24 h, 給予常規(guī)補液支持及預(yù)防使用抗生素治療，觀察術(shù)后是否存在腹痛、便血、發(fā)熱等情況。若存在異常情況則延長禁食禁水時間，行3 d流質(zhì)飲食，逐漸過渡為半流食、軟食。如出現(xiàn)遲發(fā)性出血，再次內(nèi)鏡下止血或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)中出血率、術(shù)后1周遲發(fā)性出血率、病灶1次完整切除率以及操作時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中出血率比較

觀察組術(shù)中出血1例，對照組為6例，觀察組患者術(shù)中出血率為5.00%, 低于對照組的30.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后遲發(fā)性出血

觀察組術(shù)后遲發(fā)性出血1例，對照組4例。觀察組術(shù)后1周遲發(fā)性出血率為5.00%, 低于對照組的20.00%, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 病灶整塊切除率

觀察組病灶整塊切除19例，對照組為14例。觀察組整塊切除率為95.00%, 高于對照組的70.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 單個息肉操作時間

觀察組平均操作時間(18.30±5.24) min, 對照組為(22.90±6.19) min。觀察組平均操作時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

大腸巨大寬蒂息肉是一種特殊型息肉，息肉越大，根蒂部黏膜下滋養(yǎng)血管越豐富、管徑越粗。息肉生長過程中會因血供不足發(fā)生缺血壞死，患者多以便血為首發(fā)癥狀就診。根據(jù)病理學(xué)特點，息肉可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。腫瘤性息肉包括絨毛狀腺瘤、絨毛狀管狀腺瘤、管狀腺瘤。腫瘤性息肉癌變率與息肉直徑呈正相關(guān)。息肉直徑愈大，發(fā)生癌變的可能性就越高[5]。巨大腸息肉多見于乙狀結(jié)腸和直腸，主要表現(xiàn)為山田Ⅳ型, 85.54%的巨大息肉屬于腺瘤性息肉，腺瘤性息肉癌變率較高，并隨腺瘤大小、絨毛的成分及不典型增生而遞增。因此巨大息肉切除可阻止大腸惡性腫瘤的發(fā)生及早期治療大腸惡性腫瘤，而整塊切除以取得完整的手術(shù)標(biāo)本成為精確病理結(jié)果的關(guān)鍵[6]。以往內(nèi)鏡治療常采用電圈套器、金屬夾、尼龍繩以及電凝電切技術(shù)綜合方法，但尼龍繩套扎以及鈦夾夾閉根蒂部的方法存在一定局限性，導(dǎo)致因病灶過大而難以完整切除。而ESD手術(shù)大大提高了病灶的整塊切除率，具有一次性完整切除率高、原位復(fù)發(fā)率低和安全性較高等優(yōu)點，可縮短疾病確診時間和節(jié)約醫(yī)療費用，是結(jié)直腸巨大息肉的理想治療方法[7]。

巨大寬蒂息肉摘除過程中容易出血，是內(nèi)鏡下治療的難點。本研究觀察組術(shù)中出血率低于對照組，可能與巨大寬蒂息肉的血供特點、手術(shù)操作方式有關(guān)。觀察組在直視下進(jìn)行剝離，可游離出血管后進(jìn)行熱活檢鉗預(yù)凝，預(yù)防出血，保持手術(shù)視野干凈。ESD術(shù)中對患者創(chuàng)面滲血情況進(jìn)行觀察，隨時對出血點進(jìn)行處理，且于剝離過程中進(jìn)行黏膜下反復(fù)注射，可有效避免穿孔發(fā)生，確保手術(shù)安全[8]。尼龍繩套扎或是鈦夾夾閉根蒂部摘除息肉，有時難以完全夾閉血管，高頻電圈套器切除息肉后易大量出血，瞬間覆蓋手術(shù)視野，經(jīng)沖洗也難以尋找出血部位，給止血帶來了一定困難。若ESD手術(shù)視野清晰，術(shù)中可預(yù)防并隨時發(fā)現(xiàn)出血且止血，有效切除患者病灶，改善患者臨床癥狀，且手術(shù)操作較為簡便，術(shù)后并發(fā)癥較少、手術(shù)時間較短[9]。

觀察組采用ESD術(shù)治療巨大寬蒂息肉，術(shù)后遲發(fā)性出血率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量不足有關(guān)，期望在以后研究中進(jìn)一步擴大樣本量。本研究對照組中有1例因術(shù)后大出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)，原因為尼龍繩套扎后，息肉殘蒂位置內(nèi)鏡操作困難，反復(fù)嘗試失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)。此外有2例息肉局部癌變(1例采用ESD剝離, 1例采用尼龍繩套扎)。因切除完整標(biāo)本經(jīng)病理檢查顯示為頂部癌變，且病變邊緣及基底部癌浸潤陰性，因此采用內(nèi)鏡下息肉切除。

綜上所述, ESD治療大腸巨大寬蒂息肉療效確切，術(shù)中出血率低，視野清晰，安全性高，對于息肉頂部癌變病灶，可一次治愈性切除，避免患者再次手術(shù)治療。即使出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥也可以在內(nèi)鏡下及時處理，避免行外科手術(shù)。