孫克理，王建超，袁 志

［作者單位］075000河北張家口，解放軍71336部隊醫(yī)院（孫克理）；450003河南鄭州，河南省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（王建超）；710032陜西西安，空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（袁志）

股骨粗隆間骨折是一種常見的股骨近端骨折，約占全身骨折的2%，老年和骨質(zhì)疏松患者發(fā)生率相對較高，保守治療并發(fā)癥較多［1］。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，采用手術(shù)治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生成為目前骨科醫(yī)師的普遍共識。筆者于2010年1月—2013年6月采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘 （proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）治療 70 例股骨粗隆間骨折，對比術(shù)后療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2013年6月筆者醫(yī)院收治的70例股骨粗隆間患者作為研究對象，均為閉合性新鮮骨折，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（PFNA 組，n=35）和對照組（DHS 組，n=35）。觀察組男15例，女20例；年齡41~75歲，平均（48.25±6.14）歲；跌倒摔傷 16 例，交通傷 10 例，墜落傷7例，其他2例；AO分型：31-A1型16例，31-A2型11例，31-A3型8例；合并基礎(chǔ)疾?。盒难芗膊。ü谛牟。哐獕海?例，慢性肺部疾病2例，糖尿病2例，骨質(zhì)疏松6例。對照組男17例，女18例；年齡 40~76 歲，平均（47.41±6.52）歲；跌倒摔傷18例，交通傷7例，墜落傷7例，其他3例；AO分型：31-A1型 17例，31-A2型 11例，31-A3型 7例；合并基礎(chǔ)疾病：心血管疾?。ü谛牟。哐獕海?例，慢性肺部疾病3例，糖尿病3例，骨質(zhì)疏松7例。兩組手術(shù)方式均得到患者家屬和醫(yī)院倫理委員會同意。兩組患者在性別、年齡、骨折類型等臨床資料方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前準備 患者入院后積極完善術(shù)前檢查，積極抗血栓和抗骨質(zhì)疏松治療，皮牽引或股骨髁上牽引以減輕疼痛，對合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者進行會診指導治療。完善術(shù)前影像學檢查，常規(guī)拍攝患肢正側(cè)位X線片，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和健側(cè)股骨近端X線正側(cè)位片。對于復雜性骨折進行CT掃描和三維重建，對伴有疼痛癥狀而X線無顯性骨折患者行CT掃描，防止漏診。分析討論骨折類型，結(jié)合患者身體狀況和家屬意見，制定治療方案，簽訂麻醉和手術(shù)知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 （1）PFNA組：患者在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，仰臥于骨科多功能床，患側(cè)臀部放置軟墊，正確擺放體位，使患肢與軀干軸線成10°~15°內(nèi)收角。根據(jù)術(shù)前影像學骨折移位特點，在C型臂機透視下通過牽引、外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋閉合復位。常規(guī)消毒、鋪單，對于術(shù)中難復性骨折塊可通過撬撥復位，局部有限切開復位，克氏針、點式復位鉗等臨時固定。復位滿意后于股骨大轉(zhuǎn)子近端3～5 cm切開長約5 cm縱向切口，鈍性分離外旋肌，顯露大粗隆頂點，確定導針位置，置入導針透視見位置滿意，開口器沿導針開口，若骨折處位于開口位置可用頂棒等對股骨外側(cè)頂壓，擴髓時快速鉆緩慢通過。選合適主釘插入，禁用工具錘擊防止造成骨折。安裝股骨頸瞄準器，調(diào)整前傾角及頸干角，沿瞄準器打入1枚導針，透視位置滿意后，選擇合適長度頭釘打入，確保頭釘正位像位于股骨頸中心偏下，貼近股骨距，側(cè)位影像應(yīng)位于股骨頸中央，深度距離股骨頭軟骨下5～10 mm。再通過遠端瞄準器對遠端螺釘進行鎖定。安裝尾帽，再次透視骨折復位滿意，內(nèi)固定位置得當后，檢查髖關(guān)節(jié)活動良好，縫合，加壓包扎。（2）DHS組：體位及麻醉方式同觀察組。取患肢外側(cè)正中，股骨大粗隆下方向遠端做一股外側(cè)直切口，長約15 cm，顯露骨折端，在C型臂機監(jiān)視下將骨折塊復位滿意后，克氏針或點式復位鉗暫時固定。在大粗隆下2~3 cm處，放置導引角度導向器，維持頸干角和前傾角，經(jīng)角度導向器置入導針，透視滿意后使用專用擴孔器沿導針鉆孔、根據(jù)需要攻絲，旋入合適長度DHS螺釘，安裝DHS鋼板，旋入螺釘固定，根據(jù)需要在DHS螺釘尾部擰入加壓螺釘。透視滿意后，放置引流、縫合、加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素預防感染，消腫、鎮(zhèn)痛，抗骨質(zhì)疏松和預防深靜脈血栓。術(shù)后第1天，主動行股四頭肌和小腿肌群等長收縮鍛煉，主被動活動膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。術(shù)后第2天行CPM鍛煉，2次/d。1周后行不負重活動，2周后根據(jù)傷口愈合情況拆除縫線，4周后根據(jù)傷口疼痛耐受程度，部分負重活動，8~12周根據(jù)X線復查情況確定完全負重。對于復位后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)的不穩(wěn)定骨折和骨質(zhì)疏松患者，適當延遲負重時間。

1.5 評價指標 比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間），術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能。

1.6 功能評定及統(tǒng)計學分析 采用Harris評分系統(tǒng)［2］，優(yōu)：90~100 分，良：80~89 分，可：70~79 分，差：70分以下。采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得全程隨訪，無近期死亡病例發(fā)生，隨訪時間13~24個月，均骨性愈合，無內(nèi)置物斷裂，無深部感染。

2.1 兩組患者術(shù)中術(shù)后指標比較 觀察組和對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間比較（54.21±4.16 vs 75.61±4.57，87.35±6.50 vs 160.41±20.42，12.54±1.86 vs 13.61±1.37），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 臨床療效比較 按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評價系統(tǒng)，兩組患者術(shù)后均能獲得滿意的治療效果，觀察組優(yōu)良率為91.4%，對照組為82.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后發(fā)生1例深靜脈血栓，經(jīng)抗凝、溶栓治療后再通，1例骨折延遲愈合，6個月后經(jīng)PFNA動力化8個月愈合，發(fā)病率為5.7%。對照組2例糖尿病患者出現(xiàn)切口局部壞死，經(jīng)加強換藥和調(diào)控血糖后3周愈合；2例深靜脈血栓，經(jīng)抗凝、溶栓治療后恢復；2例不穩(wěn)定骨折伴骨質(zhì)疏松患者因未遵醫(yī)囑過早負重，出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻畸形，經(jīng)康復指導未出現(xiàn)加重；1例骨折愈合后出現(xiàn)退釘表現(xiàn)，骨折愈合后取出；1例出現(xiàn)骨折延遲愈合，經(jīng)康復訓練9個月愈合，發(fā)病率為22.9%，兩組并發(fā)癥發(fā)病率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的特點 股骨粗隆位于股骨近端，由松質(zhì)骨構(gòu)成，骨折不愈合的發(fā)生率相對較低。該處局部解剖結(jié)構(gòu)復雜，肌肉附著點多，由于軟組織鉸鏈作用，骨折后頭頸端骨折塊易向前扭轉(zhuǎn)移位，大粗隆骨折塊易向近端、后外側(cè)分離移位，患肢在外旋肌的作用下表現(xiàn)為外展外旋和向近側(cè)移位。股骨近端由外側(cè)壁構(gòu)成張力側(cè)傳導張應(yīng)力；內(nèi)側(cè)后上部由骨質(zhì)致密的股骨距結(jié)構(gòu)延伸傳導壓應(yīng)力。對于不穩(wěn)定性骨折或伴有骨質(zhì)疏松者，若內(nèi)側(cè)缺乏良好支撐，容易發(fā)生外側(cè)固定物斷裂和髖內(nèi)翻畸形。股骨粗隆間骨折多發(fā)生在老年患者中，常伴有嚴重的骨質(zhì)疏松和基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，近年來，隨著社會老齡化問題日趨嚴重和骨質(zhì)疏松患者的增多，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也不斷升高［3，4］。

3.2 內(nèi)固定方式的選擇 保守治療具有較多的術(shù)后并發(fā)癥和較高的病死率，除無法耐受麻醉和手術(shù)的患者，或傷前活動功能不理想者采取保守治療外，在無絕對禁忌證條件下，盡量采用手術(shù)治療已成為公認的治療首選方式。內(nèi)固定方式分為髓外固定和髓內(nèi)固定，動力髖螺釘（DHS）是臨床常用的髓外固定方式，具有滑動和加壓作用，能夠促進骨折的愈合，利于早期功能鍛煉［5］。DHS屬于偏心性固定，負重時折彎負荷較大；若外側(cè)壁骨折、缺損或內(nèi)側(cè)骨質(zhì)不連續(xù)，嚴重骨質(zhì)疏松者易造成鋼板斷裂、髖內(nèi)翻、頭頸切割等；同時由于操作需要暴露骨折端，失血量多，創(chuàng)傷較大［6］。臨床上適用于穩(wěn)定性骨折，如AO/OTA分類的31-A1型。張奎等［7］報道了50例股骨粗隆間骨折患者采用DHS內(nèi)固定治療復位及內(nèi)固定滿意率為88.0%（44/50），并發(fā)髖內(nèi)翻為6.0%（3/50）。

髓內(nèi)固定包括股骨重建釘、PFN、Gamma釘、Interten、PFNA等。PFNA屬于中心性固定，相比髓外固定力臂較短，抗折彎、抗旋轉(zhuǎn)、抗拉力能力強，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小，可縮短手術(shù)時間，出血量少，負重時間早的優(yōu)點［8］。PFNA由主釘和螺旋刀片組成，主釘可以重建外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁，軸向應(yīng)力可通過髓內(nèi)釘系統(tǒng)傳導至股骨干，因而抗折彎能力強，減少了髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率。頭釘?shù)穆菪卧O(shè)計，寬大的表面積和逐漸加壓的特點，固定時通過打壓置入，不需要預先鉆孔，減少了骨質(zhì)丟失的可能和對頭頸的壓縮作用，增加了鉚合力，同時四邊形骨質(zhì)隧道具有很好的抗旋轉(zhuǎn)作用。PFNA有6°外傾角設(shè)計，符合大粗隆解剖形態(tài)和力線分布，便于插入髓腔，遠端凹槽設(shè)計可實現(xiàn)彈性固定，減少了應(yīng)力集中和應(yīng)力性骨折的風險。適用于所有粗隆間骨折類型（AO/OTA：31-A1，31-A2，31-A3），尤其適合高齡伴骨質(zhì)疏松患者和內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)的不穩(wěn)定型粗隆間骨折，但是PFNA屬于單釘固定系統(tǒng)，抗旋轉(zhuǎn)剪切力能力不如多釘系統(tǒng)。

目前尚無直接證據(jù)表明髓內(nèi)固定優(yōu)于髓外釘固定，最佳內(nèi)固定方式的選擇仍存在爭議。陳曉陽［9］研究報道，PFNA組在骨折愈合時間及手術(shù)出血量方面明顯優(yōu)于LCP組和 PFN組 （P＜0.05），認為PFNA具有較高的應(yīng)用有效性和安全性。葉秀章［10］采用PFNA和DHS分組治療90例股骨粗隆間骨折，Harris評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義，但是在手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面具有顯著優(yōu)勢。葉茂等［11］對90例股骨粗隆間骨折分組采用PFNA和DHS治療后，末次隨訪PFNA組總優(yōu)秀率為91.43%，顯著高于DHS組的71.43%（P＜0.05），認為PFNA治療效果優(yōu)于DHS。筆者認為對于穩(wěn)定型骨折DHS和PFNA具有同樣的治療效果，但對于不穩(wěn)定骨折和嚴重骨質(zhì)疏松患者建議采用PFNA固定。

3.3 PFNA應(yīng)用要點及體會 術(shù)前良好的體位是骨折滿意復位和手術(shù)順利進行的前提，健側(cè)肢體外展、屈髖屈膝90°固定于支架，健側(cè)上肢應(yīng)固定牢固，或屈臂懸吊，防止患者移動影響手術(shù)操作?；贾败|干均應(yīng)內(nèi)收10°~15°，以利于充分暴露大粗隆，便于手術(shù)操作。同時術(shù)前應(yīng)進行充分復位，沒有滿意的復位，不要輕易切開，從而減少手術(shù)時間。術(shù)前骨折復位不理想時，術(shù)中可用克氏針、點式復位鉗、鋼絲引導器進行撬撥、夾持、牽拉復位，也可以通過局部小切口復位，復位后骨折塊可用克氏針臨時固定。后內(nèi)側(cè)股骨距盡可能恢復其連續(xù)性形成良好的內(nèi)側(cè)支撐，對于小粗隆骨折不做常規(guī)復位固定，骨折塊較大，移位明顯者，可在復位后用絲線或鋼絲捆扎固定。進針理想位置應(yīng)位于大粗隆頂點前1/3與2/3交界處，開口后擴髓時應(yīng)使用快速鉆緩慢通過，防止外側(cè)壁劈裂。骨折復位后注意維持頸干角130°，可以輕度外翻，但是盡量避免內(nèi)翻固定。安放螺旋刀片時調(diào)整好前傾角12°~15°，并在固定置入時注意保持。螺旋刀片正位影像應(yīng)位于中心偏下，靠近股骨距，增加固定的把持力，側(cè)位片應(yīng)位于頭頸中央，深度應(yīng)距股骨頭關(guān)節(jié)軟骨5~10 mm，控制尖頂距（TAD）＜25 mm，以減少頭頸切割或穿出導致內(nèi)固定失效的風險［12］。術(shù)后對于骨折不穩(wěn)定和骨質(zhì)疏松的患者，建議適當延遲負重時間，同時進行抗骨質(zhì)疏松治療，合并基礎(chǔ)疾病時應(yīng)同步糾正。