鄧 維，蘇 偉，張高磊，陳見友，劉曉雁

特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種常見的具有復發(fā)-緩解過程的瘙癢性炎癥性皮膚病，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。流行病學研究顯示兒童AD的全球發(fā)病率為20%，成人為3%[1]。我國上海3～6歲兒童患病率為 8.3%，其中城市高于農村（10.2%比 4.6%）[2]。目前針對AD的治療措施主要是針對功能缺陷的皮膚屏障和之后的免疫級聯反應。AD的一線治療包括潤膚劑、糖皮質激素（激素）和鈣調磷酸酶抑制劑等局部治療，對于重度難治性AD，可予以抗炎類藥物、免疫調節(jié)劑和光療等系統(tǒng)治療[3,4]。外用糖皮質激素（topical corticosteroids，TCS）療效顯著，但其不良反應如皮膚萎縮、毛細血管擴張和全身吸收使其應用受到限制。雖然不良反應不常見，但患者的恐激素心理使其依從性降低。外用鈣調神經磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，TCI）如他克莫司、吡美莫司近年來得到推崇，因為其功效與低中度激素藥膏相似，但無皮膚萎縮、色素沉著等潛在不良反應，且全身吸收很少。然而，TCI可能發(fā)生的不良反應如灼傷或刺痛，特別是應用于較紅的皮損或薄嫩部位時容易出現也限制了其使用。此外，2006年美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，FDA）提出了TCI禁止用于免疫抑制患者的安全性警告，其可能增加皮膚淋巴瘤和非黑素瘤皮膚癌風險。但目前為止仍沒有TCI可引起全身性免疫抑制的證據。由于臨床對更安全的外用非激素類AD治療藥物的需求，近年來以磷酸二酯酶4（phosphodiesterase 4，PDE4）抑制劑為首的新型AD治療藥物的研究得到關注。本文著重介紹局部和全身性PDE4抑制劑治療AD的最新進展，這類藥物可能為AD提供具有良好安全性的長期替代療法。

1 PDE4抑制劑治療AD的相關機制

早在20世紀80年代初，研究已發(fā)現AD患者炎癥反應調節(jié)異常與PDE活性增加有關。環(huán)狀腺苷單磷酸（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）和環(huán)狀鳥苷單磷酸（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）通過激活關鍵細胞效應物如蛋白激酶A（protein kinase A， PKA）轉導外界信號。PKA通過磷酸化抑制許多轉錄因子的活性，包括活化B淋巴細胞的核因子κ-輕鏈增強子（nuclear factor kappalight-chain-enhancer of activated B cells, NFκB），活化T淋巴細胞的核因子（nuclear factor of activated T-cells,NFAT）等。這些因子控制炎癥遞質如白細胞介素（interleukin，IL）-2，IL-4，IL-6，IL-31和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α的表達，繼而調控T淋巴細胞、輔助T淋巴細胞（T-helper，Th）2細胞等細胞的炎癥反應，如中性粒細胞脫顆粒，趨化和對內皮細胞的黏附[5]。因此細胞內cAMP水平降低與促炎癥遞質的分泌有關。AD患者體內炎癥細胞中PDE4水平明顯增加[6]。PDE4抑制劑通過誘導細胞內cAMP增加，PKA激活抑制NFAT和NFκB信號通路減少下游細胞因子和趨化因子的釋放。多項體外試驗顯示，暴露于高效PDE抑制劑的特應性白細胞中前列腺素E2，IL-4和IL-10的產生顯著減少[7]。隨后的體內實驗也證實了這種預測，PDE4抑制應用于AD患者后相關炎癥參數均顯著降低[7]。這種體內有效的抗炎作用是PDE4抑制劑應用于AD治療的基本原理。

2 PDE4抑制劑外用制劑

2.1 crisaborole

crisaborole是一種小分子硼基苯并氧雜環(huán)戊烷PDE4抑制劑，已被證實可改善AD患者的疾病嚴重程度[8]。該化合物中的硼元素作為cAMP中磷酸鹽的模擬物，可以靶向PDE4抑制并減輕細胞炎癥[8]。作為一種低分子量親脂性化合物，crisaborole的獨特理化性質賦予其滲透至真皮并在炎癥部位起作用的能力。然而，在吸收到體循環(huán)中后，它迅速代謝為AN7603和AN8323兩種無活性的代謝產物[9]。體外研究證實crisaborole可以顯著抑制Th2型細胞因子產生，如干擾素 -γ，TNF-α，IL-2，IL-5等[7]。多項臨床研究顯示crisaborole可顯著減少AD患者臨床癥狀和體征，包括瘙癢、紅斑、滲出、脫屑、硬結和苔蘚樣變，可改善疾病的嚴重程度[10]。

2016年12月eucrisa軟膏（成分2% crisaborole）獲得美國FDA批準作為一種局部外用藥物，用于2歲及以上兒童和成人輕度至中度AD患者的治療。研究顯示，crisaborole藥效良好，29 d內對輕至中度AD患者的平均治愈率為32%，對2歲及以上兒童和懷孕期婦女未見不良影響。此次批準，使crisaborole成為美國FDA在過去15年批準治療AD的首個新分子實體型藥物，為AD患者提供了一種重要的非激素替代療法。 雖然crisaborole已獲得美國FDA的批準，但尚未在中國提交新藥注冊申請，該藥進入中國還需時日。

2.2 OPA-15406

OPA-15406作為另一種PDE4抑制劑的軟膏制劑，在對10～70歲AD患者的Ⅰ、Ⅱ期階段臨床試驗中獲得了較好療效[11]。Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗中也評估了OPA-15406的藥代動力學，該化合物對抑制PDE4-B亞型[50%抑制濃度（half maximal inhibitory concentration，IC，IC50=11.2 nmol/L）]具有高度選擇性，但對PDE2也具有抑制作用[11]。臨床試驗中有0.3%和1%兩種濃度，也證實了OPA-15406治療AD的劑量依賴性，0.3%制劑改善不明顯，1%制劑觀察到最顯著的改善[11]。在治療的第1周內，1%制劑的平均視覺模擬瘙癢評分從“中等”改善為“輕度”，直到研究結束（第8周）。除了快速吸收外，OPA-15406還具有極少全身吸收的特點。1%的OPA-15406在劑量第1天表現出非常低的血漿水平（Cmax=4.74 ng/ml；Tmax=4.06 h）[11]。

總體而言，OPA-15406在所有研究中被證實安全且耐受性良好。研究中OPA-15406暴露時間最長達到8周，未發(fā)現與治療相關的嚴重不良事件。治療誘發(fā)的不良事件包括AD加重，頭痛和上呼吸道感染加重。最常見的與治療相關的不良反應包括輕度至中度的AD加重和擦藥部位反應如疼痛、灼痛、水腫、紅斑[11]。

Ⅰ，Ⅱ期臨床試驗結果使1%OPA-15406軟膏迅速進展到Ⅲ期階段研究，目前這些研究正在多個機構中進行。進一步研究將增加樣本量及加入OPA-15406對10歲以上患者的安全性和有效性研究。

2.3 RVT-501

RVT-501以前稱為E6005，是另一種有臨床潛力的PDE4選擇性抑制劑。最初的研究集中在慢性皮炎局部應用RVT-501治療的小鼠模型上，該模型中顯示了cAMP濃度降低和迅速止癢效果[12]。兩個Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗和一個Ⅱ期臨床試驗研究了該化合物在180例患者中的有效性和耐受性[13,14]。藥代動力學分析表明，RVT-501軟膏全身吸收少，其代謝物濃度M11（E6005的甲酯鍵水解形式）低于定量下限，M11的效力僅是RVT-501抑制炎癥級聯的1/100[15]。0.2%RVT-501軟膏長達12周治療的整體安全性良好。在兩個治療組中，活性藥物和賦形劑治療組中最常見的不良反應均為擦藥部位反應，發(fā)生率約為15%[15]。其他經常報道的治療中不良事件是AD惡化和上呼吸道感染惡化，RVT-501治療組發(fā)生率較高[15]。

雖然RVT-501的臨床研究設計良好，但有幾個可能限制研究RVT-501軟膏功效和安全性評估的因素。由于0.2%RVT-501軟膏和賦形劑軟膏的顏色不同，因此該研究無法通過雙盲方式進行。此外，與賦形劑治療組相比，RVT-501治療組的客觀AD評分（scoring atopic dermatitis index，SCORAD）下降幅度相對較大，但濕疹面積和嚴重程度指數（eczema area and severity index，EASI）和主觀癥狀SCORAD評分下降幅度不大，導致該試驗可能缺乏臨床意義。此外，該研究對象集中于成年人，未對兒童用藥的有效性進行評估。

2.4 其他PDE4抑制劑外用制劑

0.5 %roflumilast外用乳膏正在德國進行隨機雙盲對照的Ⅱ期臨床試驗研究，其作為口服制劑的研究也正在進行。盡管該乳膏耐受性良好，但研究無法達到與賦形劑治療組之間SCORAD評分的統(tǒng)計學差異。其他PDE4抑制劑包括LEO29102，GW842470X和DRM02分別在2010年、2012年和2014年完成了Ⅱ期臨床研究，但結果至今尚未公布[16]。

3 PDE4抑制劑口服制劑

3.1 apremilast

apremilast是一種口服PDE4抑制劑，在體內外均具有多種抗炎作用，除AD外還用于銀屑病、銀屑病關節(jié)炎和皮膚狼瘡等多種疾病的治療[17]。雖然確切的機制尚不清楚，但apremilast已被證明可減少 TNF-α，IL-2，IL-5，IL-8，IL-12，干擾素 -γ，白三烯B4和黏附分子的產生[18]。同時其還可增強抗炎細胞因子IL-10的活性，并降低瘙癢刺激細胞因子IL-31的濃度[19]。雖然apremilast可特異性抑制PDE4，但對其他磷酸二酯酶也有較小活性[17,18]。一項評估成人中重度AD患者的安全性和有效性的小樣本前瞻性試驗的早期數據顯示，大部分接受30 mg，每日2次治療的患者3個月內可達到EASI-50。在這項研究中，惡心是最常見的不良反應[17]。另一項以嚴重過敏性接觸性皮炎或AD患者作為受試者的Ⅱ期臨床研究結果顯示，盡管耐受性良好，但其有效性遠低于其用于治療銀屑病的臨床效果[20]。最近完成的一項Ⅱ期隨機雙盲安慰劑對照研究，評估了apremilast的30～40 mg，每日2次，可持續(xù)24周的有效性和安全性[22]。總體而言，雖然初步研究結果顯示，口服apremilast迄今為止安全性較好，但其臨床有效性和耐受性需進一步研究。

3.2 roflumilast

roflumilast是另一種口服PDE4抑制劑，目前用于治療與慢性支氣管炎相關的嚴重慢性阻塞性肺病。雖然目前還沒有評估口服roflumilast治療AD的臨床研究結果，但從其對慢性阻塞性肺病的抗炎作用中可推斷其可應用于AD的治療[22]。然而，由于其不良反應如腹瀉、嘔吐、體重減輕、頭痛、失眠和情緒癥狀，目前其用于肺部適應證的藥物劑量已被降低?？诜DE4抑制劑的最大問題是這些藥物的低治療比率，其最大耐受劑量可能達不到最小治療量[22]。

4 小結

目前AD的主要治療方式是TCS和TCI。雖然TCS和TCI效果顯著，但這兩類藥物的長期治療均會引起患者對它們潛在不良反應的擔憂。另外，TCS和TCI在免疫抑制患者如艾滋病或腫瘤的AD患者中的應用仍有爭議。鑒于這些藥物的局限性，臨床需要一種更安全、不良反應更小的外用非激素類抗炎藥物來緩解AD的癥狀及病情，同時還可用于急性和維持治療。

目前多種多樣的以PDE4抑制劑為首的新型AD治療藥物的臨床試驗正在全世界展開。已經公布的數據顯示，PDE4抑制劑應用于AD治療前景良好，這也意味著新型AD藥物治療的時代即將到來。但值得注意的是，迄今為止的PDE4抑制劑的臨床研究仍不能導致疾病的完全清除，未來的Ⅲ期臨床研究將為臨床醫(yī)生提供更長時間內更大量患者群的有效性數據。在新型AD藥物治療的時代，不應該丟棄AD治療的基石，如患者教育、每日多次使用潤膚劑、堅持治療方案以及避免加重病情的產品和行為。