劉愛(ài)華

(天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院, 天津, 300384)

新生血管性青光眼(NVG)是指因各種原因出現(xiàn)眼內(nèi)新生纖維血管組織增生，房角小梁網(wǎng)阻塞、周邊虹膜前粘連，進(jìn)而導(dǎo)致房水排出困難的一種難治性的青光眼[1-2]。該病發(fā)病誘因?yàn)橐暰W(wǎng)膜缺血、缺氧且出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等血管生成因子表達(dá)增加，最終引起虹膜及前房角新生血管形成[3-5]、眼壓升高。高眼壓對(duì)患者的視神經(jīng)及視網(wǎng)膜功能造成極大影響，導(dǎo)致視力進(jìn)一步下降，并伴有眼痛、頭痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前，因疾病誘因復(fù)雜，治療難度較大，尚無(wú)有效的治療方法，而傳統(tǒng)治療方法效果均不夠理想[6]。NVG治療主要為控制視網(wǎng)膜缺血、抗新生血管生長(zhǎng)、抗青光眼3個(gè)方面，隨著近年來(lái)新興醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)NVG治療采取更多的治療方法與策略，并且取得了一定的進(jìn)展[7]。本研究將近年來(lái)國(guó)內(nèi)外治療及相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道綜述如下。

1 高眼壓的藥物治療

高眼壓藥物治療目的是減少房水生成或是增加房水排出，藥物主要包括β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、前列腺素類藥物等[8]。皮質(zhì)類固醇及睫狀肌麻痹劑對(duì)于明顯存在炎性反應(yīng)的患者效果明顯。就目前情況而言，藥物治療對(duì)NVG只是局部降眼壓，效果是暫時(shí)的，對(duì)于出現(xiàn)虹膜前粘連、房角關(guān)閉患者的治療效果并不理想[9]。應(yīng)用藥物控制眼壓可以保護(hù)視神經(jīng)，減輕患者疼痛，緩解高眼壓引起的角膜水腫，改善患者視力[10]。

2 高眼壓的手術(shù)治療

高眼壓無(wú)法用藥物治療緩解時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取外科治療手段，特別是出現(xiàn)虹膜前粘連性房角關(guān)閉時(shí)，及時(shí)采取手術(shù)治療對(duì)于控制病情很有幫助[11]。

小梁切除術(shù)是目前治療青光眼的主要術(shù)式，對(duì)于NVG治療具有一定的療效，但效果受患者術(shù)后反應(yīng)的影響[12]。早期應(yīng)用5-氟尿嘧啶聯(lián)合小梁切除術(shù)治療效果較為良好，但效果會(huì)隨時(shí)間推移而逐漸減弱。有研究[13-15]稱，患者小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素的近期及遠(yuǎn)期眼壓控制率均較好。該術(shù)式失敗因素包括患者年齡較小、既往行玻璃體切除術(shù)等。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，青光眼引流閥的使用在NVG治療中逐漸盛行，其治療效果不依賴術(shù)后炎癥反應(yīng)的控制及濾過(guò)泡的形成，具有較高的獨(dú)立性，但同樣存在手術(shù)過(guò)程中對(duì)虹膜及眼球進(jìn)行操作時(shí)，易損傷新生血管而導(dǎo)致前房出血[16-17]。若出現(xiàn)前房出血，會(huì)遮擋視野，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至?xí)纬啥氯獕K。對(duì)于視力較差甚至失明的患者而言，采用睫狀體破壞性手術(shù)是不錯(cuò)的選擇，但該術(shù)式的不足為難以確定睫狀體破壞程度，有時(shí)甚至需要至少2次光凝才能達(dá)到理想的眼壓水平，并且過(guò)度光凝可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)、前房出血、交感性眼炎等情況[18]。

3 控制新生血管形成的缺血因素

解決NVG的關(guān)鍵在于控制新生血管形成的缺血因素。既往病例中，許多治療通過(guò)全視網(wǎng)膜光凝實(shí)現(xiàn)，但較多患者屈光間質(zhì)模糊，另有部分患者前房出血及角膜水腫，眼底窺不清，因此無(wú)法進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝[19-20]。這種情況下，應(yīng)積極采取藥物及抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)治療，以達(dá)到更好的治療效果?；颊哐鄣撞磺逦梢钥紤]玻璃體切割術(shù)聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝，玻璃體手術(shù)完成后植入引流閥，以達(dá)到積極有效的治療效果。

近年來(lái)，VEGF藥物越來(lái)越多地應(yīng)用于NVG的治療，血管造影顯示，抗VEGF藥物的使用能夠快速消退虹膜新生血管，但存在一定的復(fù)發(fā)率，而全視網(wǎng)膜光凝可以解決這一問(wèn)題，更加持久地減少缺血刺激所產(chǎn)生的新生血管[21-22]。患者檢查后房角仍然開(kāi)放或是在虹膜前粘連之前應(yīng)用抗VEGF藥物，可能不需要手術(shù)即可控制眼壓。Jajapuram等[23]報(bào)道應(yīng)用貝伐單抗治療 NVG 6 例，出現(xiàn)虹膜前粘連的患者需要進(jìn)行抗青光眼手術(shù)治療，而未出現(xiàn)虹膜前粘連的患者僅進(jìn)行藥物治療即可控制眼壓。相較于閉角型NVG, 開(kāi)角型NVG至少可將引流閥植入延期6個(gè)月進(jìn)行。存在房角粘連的閉角型新生血管青光眼患者的眼壓一般較高，抗VEGF藥物治療后，眼壓下降一般不明顯，多數(shù)閉角型患者在行抗VEGF藥物治療后，仍需要進(jìn)行抗青光眼手術(shù)治療[24]。

4 綜合治療

NVG按發(fā)病機(jī)制與病情進(jìn)程可分為3期，即虹膜紅變期、開(kāi)角型青光眼期、閉角型青光眼期[25]?；颊叱霈F(xiàn)原發(fā)病癥狀，眼屈光間質(zhì)透明，眼壓正常，未出現(xiàn)眼部充血疼痛癥狀，可采用富血小板血漿(PRP)行原發(fā)病治療。但有報(bào)道[26]稱，采用激光治療后出現(xiàn)虹膜紅腫加重現(xiàn)象，可能與激光治療加重了視網(wǎng)膜缺氧有關(guān)，在治療過(guò)程當(dāng)中積極采取抗VEGF藥物治療能夠有效改善病情，患者出現(xiàn)嚴(yán)重眼底出血，無(wú)法進(jìn)行PRP治療，需先進(jìn)行抗VEGF藥物治療控制病情，等待時(shí)機(jī)或是通過(guò)玻璃體手術(shù)創(chuàng)造PRP治療機(jī)會(huì)。

房角開(kāi)放型青光眼患者存在大量新生血管及纖維增殖膜，雖然患者房角處于開(kāi)放狀態(tài)，但眼壓升高并伴有充血及角膜水腫，治療應(yīng)優(yōu)先使用藥物控制眼壓并完成 PRP，藥物治療無(wú)法控制眼壓時(shí)可考慮抗VEGF藥物聯(lián)合青光眼手術(shù)。Ivanova等[27]對(duì)研究患者進(jìn)行PRP聯(lián)合抗VEGF治療，玻璃體腔內(nèi)注射1周，虹膜新生血管均消失，眼壓在短期內(nèi)得到有效控制。劉斌等[28]研究采用Ahmed引流閥植入聯(lián)合玻璃體腔注射抗VEGF藥物，術(shù)后患者眼壓得到有效控制，眼壓控制率達(dá)70.0%以上。楊麗等[29]采用小梁切除術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注射抗VEGF藥物，注射1周后眼壓得到有效控制，眼壓控制率達(dá)86.7%。部分患者存在白內(nèi)障、玻璃體混濁等情況，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行白內(nèi)障聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)，在術(shù)后積極進(jìn)行PRP治療。馮希敏等[30]針對(duì)26例眼部合并玻璃體積血患者進(jìn)行玻璃體切除聯(lián)合平坦部晶狀體切除和小梁切除術(shù)手術(shù)，患者術(shù)后 12個(gè)月眼壓得到有效控制, 22例患者視力得到矯正提高。姬紅培等[31]采用青光眼閥植入聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)，為25位患者進(jìn)行治療，術(shù)后1 d眼壓控制率達(dá)90.0%, 在3個(gè)月后控制率為86.0%?；颊叱霈F(xiàn)白內(nèi)障對(duì)NVG治療產(chǎn)生一定程度的影響，且患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后前后囊的保留在一定程度上影響了VEGF有效到達(dá)病灶發(fā)揮療效，玻璃體切除術(shù)能夠有效清除玻璃體新生血管因子，達(dá)到提高NVG治療血管、青光眼手術(shù)治療效果的目的?？傊?，患者該階段以完成 PRP治療為首要目標(biāo)，根據(jù)眼壓情況采取不同降眼壓方式。對(duì)于白內(nèi)障或者玻璃體混濁的患者，聯(lián)合手術(shù)的目的是為了能夠清晰地看到眼底，更好地完成PRP治療，提高患者眼底評(píng)估狀態(tài)，為治療方案先后順序的選擇提供依據(jù)[32]。

閉角型青光眼階段，患者眼壓較高，角膜嚴(yán)重水腫，眼底無(wú)法清晰窺見(jiàn)，對(duì)治療方案的確定產(chǎn)生極大影響。治療方案的選擇上需考慮患者自身情況，明確視神經(jīng)系統(tǒng)受損害程度、對(duì)側(cè)眼狀態(tài)等，盡可能在治療過(guò)程中保護(hù)患者眼球及視功能，降低患者自身承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。如果患者對(duì)側(cè)眼視功能較差但仍有視功能，應(yīng)當(dāng)積極先進(jìn)行玻璃體腔注射抗VEGF藥物，再進(jìn)行青光眼治療手術(shù)，因?yàn)楦哐蹓簳?huì)進(jìn)一步加劇了NVG，導(dǎo)致視功能進(jìn)一步喪失，如此反復(fù)，形成惡性循環(huán)[33]。治療NVG疾病首要問(wèn)題需要解決高眼壓，眼壓能夠得到控制、角膜水腫能夠消退，隨后再進(jìn)行激光全視網(wǎng)膜光凝治療?；颊呷舸嬖诜拷钦尺B嚴(yán)重、新生血管大面積分布情況，無(wú)法為患者進(jìn)行Ex-press引流釘植入的前提下，可為患者進(jìn)行晶狀體摘除或玻璃體切除手術(shù)，為患者再后房處植入Molteno引流管，臨床應(yīng)用證實(shí)該術(shù)式的良好治療效果[34]?；颊呷舸嬖趪?yán)重持續(xù)的高眼壓，且視神經(jīng)瀕臨崩潰，采取激光全視網(wǎng)膜光凝治療是不可取的，可以采取破壞性手術(shù)，使用抗VEGF藥物聯(lián)合睫狀體冷凝術(shù)的治療有效率可達(dá)98.0%, 但視功能可能將無(wú)法保留。

5 討 論

青光眼在中國(guó)屬于常見(jiàn)的眼科致盲疾病，對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生極大影響。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，青光眼濾過(guò)手術(shù)能夠有效改善病理性青光眼，治療成功率達(dá)80.0%以上，但仍存在部分特殊類型的青光眼，如新生血管性青光眼、外傷性青光眼、先天性或發(fā)育性青光眼、濾過(guò)手術(shù)無(wú)效性青光眼等[35-36]。這些類型青光眼眼部情況復(fù)雜，濾過(guò)手術(shù)無(wú)法有效治療，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者造成了極大的困擾。NVG病情誘因眾多，高眼壓、角膜水腫充血時(shí)刻影響著患者的正常生活[37]，并對(duì)眼球結(jié)構(gòu)和視功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)于NVG患者，需要通過(guò)降眼壓且去除視網(wǎng)膜缺血病灶來(lái)達(dá)到消退新生血管的目的。單一青光眼治療術(shù)式無(wú)法有效完成這一目標(biāo)，近年來(lái)眾多學(xué)者[38]主張采取聯(lián)合治療的方式。聯(lián)合治療是針對(duì)病因、眼壓控制、新生血管消退的綜合治療方案，符合患者病理進(jìn)程，被大多數(shù)眼科醫(yī)師所接受。隨著對(duì)NVG進(jìn)一步的研究[39]發(fā)現(xiàn)，早期確認(rèn)患者視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)，早預(yù)防、早治療是有效遏制NVG病情發(fā)展最為關(guān)鍵的措施，患者一旦出現(xiàn)眼壓升高、新生血管，則治療成功率降低，預(yù)后效果也降低。

綜上所述，針對(duì)NVG患者，靈活選擇多種治療術(shù)式，采取多種方式聯(lián)合治療，能夠有效提高手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后，一定程度上恢復(fù)視功能，改善患者生活狀態(tài)[40]。