張 淑，吳士文

杜氏型肌營養(yǎng)不良(Duchenne muscular dystrophy，DMD)是一種X連鎖隱性遺傳疾病，發(fā)病率約1/5 000活產(chǎn)男嬰[1]。致病基因為Dystrophin蛋白編碼基因，位于Xp21.2-p21.1，含79個外顯子，編碼427 kDa的抗肌萎縮蛋白。抗肌萎縮蛋白與一系列骨架蛋白結合形成肌營養(yǎng)不良相關蛋白復合物(Dystrophin-associated protein complex,DAPC)，維系細胞膜的穩(wěn)定和功能，保護肌纖維膜免受肌肉收縮時可能產(chǎn)生的損傷。大多數(shù)DMD患者基因突變?yōu)榭蛲馔蛔兓驘o義突變等形式，導致轉錄水平降低，翻譯出截短的無功能的蛋白?？辜∥s蛋白缺失導致肌纖維收縮時細胞膜破裂及細胞內(nèi)信號傳導受損，增加肌膜脆性，鈣離子內(nèi)流及鈣穩(wěn)態(tài)失衡，激活蛋白酶和促炎細胞因子，線粒體功能障礙[2]，血管適應性受損，一氧化氮合酶位移，氧化應激增加和修復失敗[3]，因此，病理上表現(xiàn)為肌肉壞死、變性及再生，肌纖維萎縮，脂肪化及炎癥。臨床上表現(xiàn)為進行性肌肉力弱及萎縮，晚期累及全身多系統(tǒng)。大多數(shù)患者2～5歲時出現(xiàn)運動功能發(fā)育延遲，如不及時治療，8～12歲喪失獨立行走能力，約在20～30歲死于心肺功能衰竭。目前DMD尚無治愈辦法，來自TREAT-NMD及國際肌營養(yǎng)不良協(xié)會的國際標準照料指南推薦多學科聯(lián)合門診綜合治療及護理，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生命。標準照料包括肌肉系統(tǒng)、骨關節(jié)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸道營養(yǎng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、心理治療及處理。本文著重介紹DMD相關的藥物治療及近年來蓬勃發(fā)展的新興治療，以幫助延緩DMD疾病進展。

1 一般治療

DMD全球標準照料指南于2010年發(fā)布，2018年更新，目的是規(guī)范全球DMD患者的照料和護理。隨機對照試驗表明，糖皮質(zhì)激素可改善DMD患者的肌肉力量和呼吸功能[4]，顯著延長獨立行走時間，減少心肺功能下降，降低脊柱側凸的風險，延長患者壽命[5]。指南推薦所有DMD患者應用糖皮質(zhì)激素，建議潑尼松0.75 mg/(kg·d)或地夫可特0.9 mg/(kg·d)口服，也可采用間歇給藥方案[6]。目前的共識要求在運動功能減退前啟動糖皮質(zhì)激素治療，且在喪失獨立行走能力后繼續(xù)治療仍可延緩心肺功能惡化和減緩脊柱側凸進展[7-8]。如果發(fā)生較難處理或不可耐受的糖皮質(zhì)激素不良反應，不能突然停用。激素劑量應每2周減少原來劑量的25%～33%，一旦達到每天生理劑量潑尼松3 mg/m2時，應改為氫化可的松12 mg/(m2·d)，直至減至2.5 mg/d，然后隔天給藥1次，2周后停藥。減量過程中，每個月重新評估1次，監(jiān)測促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素水平。在喪失獨立行走能力的患者中依據(jù)不良反應耐受情況可適當減少劑量。對于從未服用過激素的患者，即便在喪失獨立行走能力后再開始激素治療仍可獲益[9]。也有研究認為，在疾病早期、沒有運動功能下降前開始激素治療也可獲得肯定的益處[10]。糖皮質(zhì)激素最常見的不良反應是體重增加和類庫欣綜合征。身材矮小、肥胖和白內(nèi)障也是比較常見的不良反應[11]。另外，椎體及長骨骨折風險發(fā)生率較高[12]。規(guī)律運動、高鈣飲食、補充維生素D及定期監(jiān)測雙能 X 線吸收測定 (DEXA) 掃描的骨密度是骨骼系統(tǒng)健康管理中的重要部分。靜脈注射雙膦酸鹽適用于無癥狀的中度和重度椎體骨折，以及癥狀性椎體壓縮性骨折[13]。建議早期使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或β受體阻滯劑，以延緩 DMD心肌病的進展。醛固酮拮抗劑依普利酮聯(lián)合ACEI治療也能延緩射血分數(shù)保留的 DMD 患者左心室收縮功能的下降[14]。5～6歲開始，應每年進行1次呼吸系統(tǒng)評估，喪失獨立行走能力患者每 6 個月進行1次，以發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全的早期體征。尤其是糖皮質(zhì)激素治療致體重增加明顯時，應考慮進行夜間脈搏血氧測定或二氧化碳圖睡眠監(jiān)測。用力肺活量 (FVC) 小于 50% 預測值、最大吸氣壓力絕對值小于60 cm H2O、二氧化碳分壓 (PCO2) 大于45 mmHg或基線血氧飽和度 (SpO2) 低于室內(nèi)空氣的 95%，應及時開始夜間無創(chuàng)正壓通氣(Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)，當通氣不足和高碳酸血癥的癥狀或體征持續(xù)存在時，需要增加日間通氣支持[13]。除常規(guī)免疫接種外，還應提供肺炎球菌和三價滅活流感疫苗預防。依據(jù)2018年疾病標準照料指南，還應對DMD患者常規(guī)進行生長監(jiān)測和健康監(jiān)測，并及時給予營養(yǎng)支持及指導，同時應給予積極的心理治療干預及其他對癥治療。

2 基因治療

DMD基因治療的目的是使患者肌肉組織產(chǎn)生具有部分功能的抗肌萎縮蛋白。在Clinicaltrials.gov查詢：1995-2018年，一共有127項臨床試驗，57%為藥理學試驗，28%為基因治療(22%為基于反義寡核苷酸技術的外顯子跳躍治療，6%為AAV基因補充)，3%為基于細胞的治療方法[15]。

2.1 以病毒為載體的Dystrophin基因替代治療 基因替代治療是將外源遺傳物質(zhì)轉入宿主細胞以糾正突變的基因。該方法首先分離目的基因，基因修飾后注入細胞核，糾正突變細胞。DMD的基因治療中，需要將新的抗肌萎縮蛋白基因導入全身肌肉，主要問題是抗肌萎縮蛋白基因大小。Dystrophin的cDNA為14 kb，遠遠超過腺相關病毒 (AAV)小于5 kb的承載能力。DMD基因龐大導致了該病基因替代治療的復雜性。新近的研究通過選擇目標區(qū)域創(chuàng)建小型或微型肌營養(yǎng)不良蛋白，初步解決了基因替代治療的問題。AAV載體用于將DMD基因的較小但有功能的拷貝導入肌纖維。其優(yōu)點包括延長基因的表達時間，不獨立復制，可感染分裂和非分裂細胞[16]。向DMD犬模型注射攜帶小型/微型肌營養(yǎng)不良蛋白的AAV載體，改善了肌肉組織蛋白的表達[17]。然而，在一項人體研究中，6例DMD男孩注射了AAV相關的小型肌營養(yǎng)不良蛋白基因，由于對小型/微型肌營養(yǎng)不良蛋白發(fā)生了非預期的T 細胞介導的免疫反應，轉基因表達失敗[18]。重組 AAV 載體和更高效的載體遞送系統(tǒng)正在研究中。目前Solid和Sarepta 已發(fā)布中期數(shù)據(jù)，Sarepta高初始劑量[2×1014載體基因組 (vg)/kg]治療90 d后呈現(xiàn)了較好的療效，4例患者肌肉活檢顯示，肌營養(yǎng)不良蛋白免疫熒光染色81%的纖維陽性，同時血清肌酸激酶水平、北極星評估以及計時功能測試均有所改善。Solid報告基因表達水平較低，但與其較低的初始載體劑量基本保持一致[19]。Pfizer于2019年6月28日PPMD年會上也宣布PF-06939926的初步結果，AAV-minidystrophin治療2個月后分別在低劑量組和高劑量組觀察到38%和69%的陽性蛋白表達。

2.2 外顯子跳躍治療 外顯子跳躍治療是DMD另外一個有前景的治療策略。外顯子跳躍是指在DMD基因的前信使 RNA 剪接過程中，通過使用反義寡核苷酸序列(Antisense oligonucleotide，AON)跳過某些外顯子，框外突變轉變?yōu)榭騼?nèi)突變，從而產(chǎn)生具有部分功能的截短的肌營養(yǎng)不良蛋白，使臨床表型為DMD的患者轉變成比較溫和的Becker型肌營養(yǎng)不良(BMD)。AON被設計為不同的化學骨架分子結構，如肽核酸、2′-O-甲基-硫代磷酸寡核苷酸或二酰胺基嗎啉寡聚物[20]。所有缺失突變的DMD患者中，約83%的患者可被外顯子跳躍治療[21]。Drisapersen即PRO051，是一種DMD基因外顯子51的2′-O-甲基-硫代磷酸寡核苷酸。在一項大型Ⅲ期臨床試驗中，186例DMD男孩接受 9 mg/kg 劑量治療，與安慰劑相比，6分鐘步行試驗(6 minutes walk test，6MWT)無顯著改善。然而，6MWT基線為 300～400 m亞組分析中，臥立位時間顯示了統(tǒng)計學上的顯著改善[22]。在年齡較小的DMD男性患兒(平均年齡7.3歲)中進行的一項Ⅱ期研究中，每周 9 mg/kg 劑量Drisapersen連續(xù)給藥25周，可見6MWT改善和Dystrophin蛋白表達增加，但在第49周時改善沒有持續(xù)。Drisapersen耐受性良好，不良反應僅有注射部位局部反應、一過性蛋白尿和發(fā)熱[23]。Eteplirsen (AVI-4658)是一種專為外顯子 51 跳躍設計的二酰胺磷酸嗎啉基低聚物，可治療大約 13% 缺失突變的DMD男性患兒[24]。Eteplirsen Ⅱ/Ⅲ期臨床研究的結果加速了美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的批準。在一項雙盲安慰劑對照試驗中，12例7～12歲的DMD男孩分別應用Eteplirsen 30 mg/kg或50 mg/kg,每周1次，連續(xù)治療24周，隨后是開放擴展治療。在步行能力明顯改善和臨床功能穩(wěn)定的患者肌肉活檢中發(fā)現(xiàn)了抗肌萎縮蛋白和抗肌萎縮蛋白糖蛋白復合物[25]。6例經(jīng)過外顯子51跳躍的患者4年后6MWT增加了165 m[26]。Eteplirsen 也成為FDA批準的第1個用于治療DMD的基因藥物，目前關于Eteplirsen 的劑量逐漸遞增的開放研究也正在招募患者中。Tricylo-DNA是一類新的AON的成員，在外顯子23跳躍 mdx小鼠中可有效地恢復骨骼肌、心臟和大腦中蛋白的表達[27]。

目前的外顯子跳躍治療具有心肌療效低、細胞攝取差、循環(huán)系統(tǒng)清除快等局限性，需要頻繁給藥才能達到治療目標。為了提高效價和傳遞，一些新的改良策略如改善AON的結構和劑量輸注方法等都在研究中。多外顯子跳躍治療使mdx犬模型功能得到改善[28]。然而，這些新的外顯子跳躍策略在人體試驗前都需要進一步的毒理學研究。

2.3 終止密碼子通讀治療 無義突變是單堿基突變導致終止密碼子提前出現(xiàn)，核糖體亞單位解離并終止蛋白質(zhì)翻譯，DMD無義突變患者占總患者人群的10%～15%[29-30]。無義突變通讀療法是通過與核糖體結合，阻止原終止突變信號的識別，從而跳過這個錯誤的終止子，誘導這些提前出現(xiàn)的終止密碼子通讀，從而繼續(xù)翻譯出全長的抗肌萎縮蛋白。在mdx小鼠中，慶大霉素等抑制無義突變的藥物可誘導肌膜中肌營養(yǎng)不良蛋白的高表達，增加抗收縮誘導的損傷能力[31]。然而，人體試驗的結果與動物實驗的結果相互矛盾。雖然在慶大霉素治療6個月的研究中發(fā)現(xiàn)抗肌萎縮蛋白表達增加和血清肌酸激酶水平降低，但最大收縮力量和計時功能測試沒有顯著改善[32]。且耳和腎毒性也限制了慶大霉素在 DMD 治療中的應用。另一種氨基糖苷類藥物Arbekacin正在Ⅱ期試驗中，尚需進一步臨床試驗驗證有效性和不良反應[30]。依據(jù)慶大霉素和核糖體結合可以跳過無義突變引起蛋白質(zhì)繼續(xù)翻譯，研究者從數(shù)十萬小分子化合物中篩選出一種跳過無義突變能力比慶大霉素強、而不良反應比慶大霉素小的化學分子，即PTC124，Ataluren，商品名Translarna。早期一項治療前后的比較研究發(fā)現(xiàn)，PTC124可使抗肌萎縮蛋白表達增加 11%[33]。Ⅱb期雙盲安慰劑對照研究中，174例無義突變DMD 的男性患兒接受了為期 48 周的PTC124治療。結果40 mg/(kg·d)劑量治療組比對照組平均 6MWT 距離增加了30 m。在接受更高劑量80 mg/(kg·d)的患者中沒有觀察到明顯改善，這可能與PTC124的鐘形劑量效應曲線有關[34]。自2014年8月起，歐洲藥品管理局批準了PTC124的條件性上市[35]。不同人種的更大樣本量的驗證性試驗(NCT02090959)正在進行，中國區(qū)域的PTC124的隨機雙盲Ⅲ期臨床試驗研究正在進行中。

2.4 基因組編輯技術 CRISPR (Clustered regularly interspaced short palindromic repeats，CRISPR)蛋白是一類利用CRISPR序列指導基因組剪切的酶。通過非同源末端連接去除 DNA 片段或通過同源定向修復添加/替換 DNA片段。CRISPR基因組編輯技術具有治療DMD的潛在價值，小型/微型肌營養(yǎng)不良蛋白是Dystrophin蛋白的截短版本，通過CRISPR可將DMD變成輕度BMD。RNA引導的成簇規(guī)律間隔短回文重復序列9 (CRISPR/Cas9)系統(tǒng)允許在體外和體內(nèi)研究中進行高效的 DMD基因組編輯[36]。利用 AAV 載體，CRISPR/Cas9在mdx小鼠中顯示了較好的功能恢復，以及骨骼肌和心肌細胞肌營養(yǎng)不良改變的逆轉[37]。有報道，在外顯子 50 缺失導致的DMD犬模型中進行 AAV 基因治療后，利用CRISPR 技術成功完成了外顯子的跳躍治療[38]。值得關注的是，AAV9治療DMD狗模型取得了成功。其肌肉注射后6周或全身給藥8周后，不同的肌肉可表達正常健康水平DMD蛋白的3%～90%。在接受最高治療劑量AAV9狗的心肌中，DMD蛋白水平達到正常水平的92%[38]。研究顯示，以反式剪接AAV為載體，載入腺嘌呤堿基編輯器(ABE)修飾 Cas 蛋白，用于無義突變mdx小鼠可引起單核苷酸成功編輯[39]。然而，臨床上許多突變需要移除多個外顯子，需要多次同時切割、去除大片段 DNA 和隨后的末端連接，而不是簡單地單個剪切位點剪切，技術難度更大。為了提高療效和探索與體內(nèi) CRISPR 相關的免疫問題[40]，目前很多公司都在研發(fā)關于DMD的臨床前CRISPR 療法，包括 Exonics Therapeutics、CRISPR Therapeutics、Sarepta Therapeutics 和 Editas Medicine等。人體臨床試驗尚未進行。AAV載體使用CRISPR/Cas9編輯DMD基因的特定區(qū)域，可帶來骨骼肌和心肌中肌營養(yǎng)不良蛋白的廣泛表達[41]。

3 肌肉生長和修復

3.1 干細胞和成肌細胞移植 肌衛(wèi)星細胞是骨骼肌的成體干細胞，位于肌纖維基膜和肌膜之間。在健康肌肉中，衛(wèi)星細胞保持靜止狀態(tài)，運動或創(chuàng)傷等誘因可激活，激活后衛(wèi)星細胞進入細胞周期，快速增殖生成肌源性祖細胞，也稱為成肌細胞，隨后與受損的肌纖維融合在一起，再生和修復損傷的肌肉[42]。肌衛(wèi)星細胞對DMD患者疾病進展的作用機制目前仍不清楚。一個被接受的觀點是肌肉變性和再生的不斷重復引起了肌肉干細胞肌衛(wèi)星細胞的耗竭，最終衛(wèi)星細胞無法跟上營養(yǎng)不良肌肉的高再生需求，最終導致再生能力的喪失[43]。同時，有多項研究發(fā)現(xiàn)，肌營養(yǎng)不良患者及mdx小鼠肌肉中觀察到衛(wèi)星細胞數(shù)量增加[44]，這些結果表明，疾病處于不同的病程中，表現(xiàn)可能不完全相同，且肌營養(yǎng)不良的再生能力受損不能簡單地歸因于肌肉干細胞的耗竭。

干細胞治療 DMD 的長期安全性和有效性仍不清楚，患者來源的多能干細胞提供了無限自體干細胞的潛力，這些細胞在移植前需要遺傳校正[45]。最近的一項臨床試驗中，5 例男孩動脈內(nèi)移植人類白細胞抗原匹配的同胞供體中血管壁相關的間充質(zhì)干細胞，耐受性良好，但肌肉活檢發(fā)現(xiàn)供體DNA水平低，未顯示功能獲益[46]。

3.2 Utrophin調(diào)節(jié) Utrophin是Dystrophin的常染色體類似物，是細胞骨架的一個組分，2種蛋白之間有80%的相似性。在成人中，通常位于肌腱和神經(jīng)肌肉接頭(NMJ)處，而在胎兒發(fā)育過程中，在Dystrophin 表達之前定位于肌膜上[47]。肌肉損傷可引起Utrophin上調(diào)，Utrophin在DMD患者中表達增加，但未達到能夠代償肌營養(yǎng)不良癥狀的程度[48]。2-芳基安息香硫酸鹽調(diào)節(jié)劑Ezutromid可增加mdx小鼠的Utrophin,改善肌肉力量，減少運動后的肌肉疲勞。在一項Ⅰ期臨床試驗中，以 100 mg/kg 劑量的Ezutromid 治療11 d后，在骨骼肌和心肌中均發(fā)現(xiàn)Utrophin 水平升高[49]。在 mdx 小鼠中，肝素治療 4 周增加了Utrophin水平，肌力增加，但尚無人體數(shù)據(jù)[50]。最近的研究表明，AAV-microutrophin 可調(diào)節(jié) DMD 小鼠模型的骨骼肌和心肌病理上的蛋白表達[51]。依照相同的治療策略思路，GALGT2蛋白高度定位在成人骨骼肌的神經(jīng)肌肉和肌腱連接處，GALGT2 編碼β-1,4-N-乙酰半乳糖胺基轉移酶，使骨骼肌中的肌聚糖糖基化，當使用肌肉特異性轉基因小鼠或 AAV 介導的基因治療過表達時，可以抑制骨骼肌病理的發(fā)展。在mdx和野生型小鼠骨骼肌中過表達GALGT2 可以防止離心收縮引起的肌肉損傷[52]。而 GALGT2在 DMD 模型中，骨骼肌的潛在治療作用已得到充分研究，但其預防心功能喪失或心肌病變的能力尚不清楚。缺乏內(nèi)源性 GALGT2的小鼠在 WT 和 mdx 背景下心臟功能均隨著年齡增長而減弱，但尚未進行心臟研究來評估 GALGT2 過表達的潛在治療價值[53]。

4 對癥治療

4.1 抗氧化劑和抗炎藥 艾地苯醌是一種具有抗氧化特性的苯醌，可能延緩 DMD 呼吸衰竭的發(fā)生[54]。Ⅱa期DELPHI研究比較了艾地苯醌(450 mg/d)與安慰劑治療的8～16歲DMD 患者，艾地苯醌治療組的平均呼氣流量峰值百分比顯著改善，且與糖皮質(zhì)激素治療的患者相比，艾地苯醌+糖皮質(zhì)激素治療的患者平均呼氣流量峰值增加更多，提示艾地苯醌對使用激素治療的患者有更好的療效[55]。DELOS研究是一項為期52周的艾地苯醌(900 mg/d)治療DMD患者的隨機試驗，結果顯示，艾地苯醌組的平均呼氣流量峰值等肺功能指標下降較安慰劑組明顯減緩[56]。

Vamorolone(VBP15)是一種解離糖皮質(zhì)激素受體配體，在動物模型中顯示了皮質(zhì)類固醇的抗炎功效，而沒有類固醇的不良反應。NF-κB的有效抑制是通過糖皮質(zhì)激素受體的蛋白質(zhì)相互作用介導的，VBP15顯示出顯著降低激素受體的轉錄活性。通過預防性和發(fā)病后干預，其可改善DMD模型小鼠肌肉力量和病理學表現(xiàn)，且不引起免疫抑制或激素不良反應[57]。目前，幾項Ⅱ期試驗(NCT02760264、NCT0303839-9、NCT02760277)正在研究 VBP15在DMD患者中的安全性和有效性。一項Ⅲ期試驗(NCT02814019)正在招募患者。DMD患者中，NF-κB信號途徑在肌纖維和免疫細胞中持續(xù)升高。CAT-1004(依達拉奉)可抑制活化的NF-κB信號途徑。在一項Ⅰ期安全性研究中，依達拉奉治療2周后NF-κB顯著下降，輕度不良反應包括腹瀉和頭痛[58]。某些潛在抗炎治療，包括乙酰半胱氨酸、綠茶提取物、褪黑素和己酮可可堿等藥物的研究結果還不確定。

4.2 Myostatin 抑制劑 Myostatin即肌肉生長抑制素，是轉化生長因子-β(TGF-β)配體家族的成員，是骨骼肌質(zhì)量的負調(diào)節(jié)劑。肌肉生長抑制素的缺失可增加正常和營養(yǎng)不良小鼠的肌肉質(zhì)量并改善肌肉功能。因此，通過特異性抗體阻斷肌肉生長抑制素可以通過增加骨骼肌質(zhì)量和功能來改善DMD患者的肌肉無力，從而減少患者的功能衰退。在mdx小鼠中，鼠抗肌生長抑制素抗體mRK35及其人源化類似物Domagrozumab使趾長伸肌和脛骨前肌的質(zhì)量和力量明顯增加[59]，但后期的人體臨床試驗因治療效果不顯著均被提前終止。組蛋白去乙?；敢种苿┤鏕ivinostat 可增加 mdx 小鼠的肌肉再生并降低肌肉纖維化[60]。在為期 12 個月的Givinostat 治療 DMD 患者的 Ⅱ 期研究中，肌纖維面積分數(shù)顯著增加，總纖維化、壞死和脂肪組織替代顯著減少。一項Ⅲ期研究將在非臥床的DMD患者中評價Givinostat的療效。其他肌肉生長抑制素抑制劑包括卵泡抑素(NCT01519349)、PF-06252616(NCT02310763、NCT02907619)和 BMS-986089(NCT02515669)的研究正在進行中。

4.3 粒細胞集落刺激因子(Granulocyte colony-stimulating factor,GCSF) GCSF是一種誘導骨髓釋放干細胞的細胞因子，特別是在肌肉損傷后。這些干細胞誘導衛(wèi)星細胞和成肌細胞的增殖，進而促進肌肉再生。使用 GCSF 治療會增加mdx小鼠的肌細胞，且在mdx小鼠模型中長期的肌肉再生、功能維持甚至延長壽命中均至關重要[61]。有研究評估了GCSF對DMD患者肌肉力量的影響及安全性，發(fā)現(xiàn)GCSF皮下給藥12個月改善了患者的肌肉力量并增加6MWT，顯著降低了每個治療周期后的肌肉肌酸激酶，且沒有明顯的不良反應[62]。GCSF類似物Filgastrim的Ⅰ期臨床試驗已經(jīng)完成，但具體研究成果尚未公布。有研究認為，GSCF可降低DMD患者的轉氨酶活性以及膽固醇、葡萄糖水平，這對于DMD患者和代謝綜合征患者可能具有一定的意義[63]。

4.4 肌肉保護劑 由于神經(jīng)元型一氧化氮合酶減少而發(fā)生肌肉缺血，導致氧化應激增加、線粒體功能受損和肌肉損傷[3]。使用磷酸二酯酶抑制劑可增加肌肉的血流量，在DMD中有一定的治療潛力。動物實驗顯示，磷酸二酯酶-5 (PDE-5)抑制劑他達拉非可增加mdx小鼠肌肉力量[64]，而他達拉非在 DMD 患者中的臨床試驗(NCT01865084、NCT01070511)均因療效不佳被提前終止。

二甲雙胍可激活人體骨骼肌中的一氧化氮合成酶，L-精氨酸是神經(jīng)元一氧化氮合成酶的底物，一項為期16周的開放實驗研究證實，可通過二甲雙胍和L-精氨酸組合治療，改善DMD 中線粒體能量代謝[65]。一氧化氮途徑的藥理學刺激可能引起線粒體功能的改善和臨床上DMD患者疾病進展的減緩。臨床試驗表明，對DMD患者補充二甲雙胍或L-瓜氨酸也可通過一氧化氮途徑改善患者的肌肉損傷[66]。

肌酸是另一種改善線粒體功能的方法。一項為期4個月的肌酸-水合物療程顯示握力改善和肌肉質(zhì)量增加[67]。但另一項臨床試驗(6個月)結果顯示，一水合肌酸治療未能改善患者的肌力[68]。

4.5 抗纖維化藥物 反復變性和再生可導致 DMD 患者肌肉纖維化。轉化生長因子β(Transforming growth factor beta,TGF-β)通過阻斷衛(wèi)星細胞的活化刺激纖維化形成，在DMD患者中的水平升高。氯沙坦是一種血管緊張素Ⅱ1型受體阻滯劑，能減少 TGF-β在鼠 DMD 模型中的表達[69]。結締組織生長因子(CTGF)的單克隆抗體 FG-3019治療 2 個月后，在 mdx 小鼠中可觀察到纖維化和骨骼損傷較少[70]。FG-3019 的Ⅱ期試驗正在進行中。其他抗纖維化藥物，如靶向 microRNA 和 HT-100(鹵夫酮)正在研究中，但鹵夫酮試驗由于嚴重不良事件而暫停。目前其他藥物正在研究中，如利美泊利(鈉/質(zhì)子 1 型交換抑制劑，NCT 02710591)。

5 總結

鑒于DMD病理生理學的潛在復雜性，本文綜述了不同疾病過程的多種干預措施。新的治療方法旨在針對潛在的基因突變以及并發(fā)癥的治療，以減緩疾病進展。多種新興療法迫切需要進一步的人體試驗數(shù)據(jù)，以便為 DMD 提供更明確的治療選擇。