董 平，宋 敏，董萬(wàn)濤，鞏彥龍，王 凱，黃 凱

（1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 蘭州 730000；2. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 呼和浩特 010110；3. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 蘭州 730020）

椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是臨床上較常見的頸椎病類型，是由于椎動(dòng)脈受到機(jī)械性或動(dòng)力性因素引起椎動(dòng)脈迂曲狹窄造成椎-基底動(dòng)脈供血不足的臨床綜合征，又稱頸性眩暈。臨床表現(xiàn)主要以眩暈、頭暈、頭痛、視力障礙、耳鳴、惡心嘔吐、甚至猝倒等為主。本病發(fā)病率約為17.3%，僅次于神經(jīng)根型頸椎病，占頸椎病發(fā)病率的10%-15%[1],近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變，CSA發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響著人們的身心健康。本病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSA 的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)主要有以下幾個(gè)方面[2-5]，如頸椎節(jié)段不穩(wěn)、頸交感神經(jīng)受刺激、應(yīng)力應(yīng)變機(jī)制、椎-基底動(dòng)脈環(huán)代償功能失調(diào)、體液因子參與、血管閉塞、栓塞及微循環(huán)障礙等。其對(duì)CSA 的治療主要針對(duì)眩暈癥狀，圍繞改善內(nèi)耳循環(huán)、調(diào)節(jié)血流及擴(kuò)張椎-基底動(dòng)脈來(lái)改善癥狀，如鹽酸氟桂利嗪、甲磺酸倍他司汀片等，雖取得了一定的療效，但CSA 是一類臨床綜合征，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，較難從單一靶點(diǎn)得到良好的緩解或治愈，且存在嗜睡、抑郁及胃腸道等藥物不良反應(yīng)。中醫(yī)藥在防治本病時(shí)具有整體調(diào)節(jié)、多方向、多靶點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)和特色，臨床治療效果明顯。宋敏教授為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、甘肅省名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)骨科教學(xué)、科研及臨床30 余年，一直致力于CSA 的基礎(chǔ)與臨床研究?，F(xiàn)將宋老師診冶CSA 的思路與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒有CSA 的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)的“眩暈”、“頭痛”、“痹癥”、“頸項(xiàng)強(qiáng)痛”等范疇。對(duì)其病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為有氣滯血瘀、氣血不足、肝腎虧虛、腦髓失養(yǎng)，肝陽(yáng)上亢等。如《素問·至真要大論篇》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，以肝立論；《景岳全書·眩暈》有眩暈“虛者居其八九，”強(qiáng)調(diào)了無(wú)虛不做眩。《靈樞》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸眩冒”?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論篇》云：“澀則病積，善病巔疾”，說(shuō)明血脈淤澀與眩暈發(fā)病的緊密關(guān)系。宋敏教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合歷代醫(yī)家的論著，認(rèn)為CSA 的主要病理機(jī)制為虛瘀夾雜、本虛標(biāo)實(shí)[6]。本病多見于中老年人，脾腎不足，氣血生化無(wú)源，運(yùn)化無(wú)力，夾雜痰濕而導(dǎo)致瘀滯，使腦失供養(yǎng)而發(fā)眩暈；或腎精不足，腦髓失養(yǎng)，直接引發(fā)眩暈?？傊?，本病的本在氣血虧虛、腎精不足，標(biāo)實(shí)多為痰濁瘀血阻絡(luò)，其病變部位在腦與頸部，與肝脾腎三臟關(guān)系密切，加之生活工作中長(zhǎng)期低頭伏案勞累，逐漸使頸部經(jīng)絡(luò)受損，血脈堵塞，髓海不足，腦失充養(yǎng)、從而發(fā)生眩暈。另外宋老師認(rèn)為本病和情志因素也有很大關(guān)系[7]。正如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“怒傷肝”、“喜傷心”、“思傷脾”、“悲傷肺”、“恐傷腎”。情志所傷，主要是影響臟腑氣機(jī)功能，使氣血運(yùn)行紊亂，變生諸病。金元·劉完素云：“多因喜怒悲思恐五志過(guò)極而卒中者?！鼻濉と~天士亦云：“驚恐惱怒動(dòng)肝，內(nèi)風(fēng)陽(yáng)氣沸騰?！笨梢姽糯t(yī)家對(duì)情志所傷引發(fā)眩暈等癥，已有足夠認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為敏感、焦慮、緊張、抑郁、惱恨等精神因素能導(dǎo)致頸部的生物力學(xué)發(fā)生改變，使椎動(dòng)脈及其周圍神經(jīng)受到機(jī)械性壓迫，從而影響椎動(dòng)脈的血供以及神經(jīng)傳導(dǎo)。并可使椎管內(nèi)靜脈壓及腦脊液壓力升高，隨之產(chǎn)生一系列臨床癥狀[8]。

2 診治思路與經(jīng)驗(yàn)

2.1 中醫(yī)與西醫(yī)并重，重視臨床查體

臨床上能引起眩暈的疾病較多，如椎-基底動(dòng)脈供血不足、前庭性神經(jīng)炎、耳石癥、美尼爾氏綜合征、高血壓、糖尿病以及一些中樞性腦部病變等，病因復(fù)雜，病理基礎(chǔ)各異[9]，如何確診是CSA 引起的眩暈，除了需要中醫(yī)望聞問切四診外，還需要借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段，這些檢查結(jié)果可以與中醫(yī)四診相互借鑒、互為補(bǔ)充，以便醫(yī)生能掌握更加全面、更加真實(shí)有價(jià)值的資料，從而更明確地作出診斷。因此，宋老師在診治疾病時(shí)往往中醫(yī)與西醫(yī)并重，以中醫(yī)為魂，西醫(yī)為體，借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高科技手段，從微觀方面量化與標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)的不足之處，同時(shí)充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念，辨證論治的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

另外宋敏教授認(rèn)為骨傷科疾病的診斷除了中醫(yī)四診和影像學(xué)檢查以外，更要重視骨傷科的專科查體。盡管目前醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，新的診斷技術(shù)以及精密儀器等不斷涌現(xiàn)，但詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)的體格檢查，仍然是疾病診斷最基本、最重要的手段。過(guò)度依賴儀器或?qū)嶒?yàn)室檢查而忽視詳細(xì)的問診和查體，是一種錯(cuò)誤傾向，易導(dǎo)致誤診或漏診。任何時(shí)候問診、查體都是醫(yī)生必須熟練掌握的基本功，任何先進(jìn)儀器和設(shè)備也不能替代其重要作用[10]。不論患者病情緩急輕重，詢問病史和體格檢查不可忽視。通過(guò)詳細(xì)地了解病史和仔細(xì)的體格檢查，才能有選擇性地做相應(yīng)輔助檢查。這不僅節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)減少了誤診和漏診的幾率。

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療環(huán)境也發(fā)生了很大的變化，醫(yī)學(xué)對(duì)疾病研究更加深入。臨床診斷對(duì)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的依賴也越來(lái)越大，但不能降低對(duì)查體的要求。任何疾病都是有基本病理變化的，這些或多或少會(huì)反映在臨床癥狀和體征上，不重視詳細(xì)病情詢問和全面查體反而過(guò)度依賴實(shí)驗(yàn)室檢查和儀器檢查，不僅貽誤病人，也將使醫(yī)生自身的醫(yī)術(shù)水平逐漸降低。因此醫(yī)生在診斷疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)問診所得進(jìn)行規(guī)范詳細(xì)地臨床查體，而不能只憑實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查資料來(lái)診斷疾病。

2.2 辨病與辨證相結(jié)合，重視整體觀念

辨病與辨證，都是認(rèn)識(shí)診斷疾病的過(guò)程。辨病是對(duì)疾病整個(gè)變化過(guò)程特點(diǎn)的辨析總結(jié)，而辨證是對(duì)疾病整個(gè)過(guò)程中某個(gè)階段證候的辨析，它包括這個(gè)階段證候的原因、性質(zhì)和病位。依此來(lái)確立治法，據(jù)法處方來(lái)治療疾病。頸椎病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)病名，某一型的頸椎病又有不同的中醫(yī)證型。辨病與辨證相結(jié)合，可以對(duì)疾病整個(gè)過(guò)程的主要病因以及特定病理有明確認(rèn)識(shí)，同時(shí)也能及時(shí)察覺疾病某個(gè)階段的特定病理變化和人體在抗病過(guò)程中的機(jī)能代謝狀態(tài)。辨病正確可以預(yù)見并指導(dǎo)辨證，而辨證論治又能彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在疾病進(jìn)展過(guò)程中動(dòng)態(tài)調(diào)控方面的不足。宋敏教授認(rèn)為在臨床中既要進(jìn)行辨證論治，也要從整體上把握疾病的發(fā)展規(guī)律[11]。

從中醫(yī)整體觀念來(lái)看，骨傷科的疾病，病在局部,其實(shí)關(guān)乎全身以及患者所處的自然社會(huì)環(huán)境等，尤其椎動(dòng)脈型頸椎病，既有疾病本身形態(tài)學(xué)上的改變，同時(shí)與患者其他臟腑疾病以及社會(huì)、環(huán)境等對(duì)人體的影響有很大關(guān)系。在治療骨傷科疾病時(shí)必須從整體觀念出發(fā)，按照中醫(yī)骨傷科學(xué)“筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的治療原則，正確處理局部與整體、筋與骨、內(nèi)與外、醫(yī)與患、以及患者與社會(huì)環(huán)境心理因素等關(guān)系。臨證要“以人為本”而不是“以病為本”。

2.3 臨床與科研相印證，重視學(xué)科前沿

醫(yī)學(xué)科研是臨床實(shí)踐的重要組成部分，它可以為臨床實(shí)踐提供理論支撐并指導(dǎo)臨床實(shí)踐，通過(guò)一系列的臨床研究，可以了解疾病的發(fā)病機(jī)制及發(fā)展變化規(guī)律，從而能提高臨床診斷與治療水平?？蒲信c臨床的關(guān)系是實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)的哲學(xué)認(rèn)識(shí)論關(guān)系。隨著社會(huì)的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的改變，一個(gè)合格高水平的臨床醫(yī)生，不僅要熟練自身的醫(yī)技水平，同時(shí)也應(yīng)該加強(qiáng)自身的科研能力，沒有高水平的科學(xué)研究，臨床工作只能局限于被動(dòng)模仿的水平。以科學(xué)研究為牽引，可以促進(jìn)臨床能力的提升，才能更好地為醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。同時(shí)臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問題可以為科研指引方向，使科研有目標(biāo)性和目的性的去探索研究，二者相互印證，共同促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，為人類解除疾病困擾排憂解難。

宋敏教授在運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療疾病的過(guò)程中，同時(shí)也重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一些科學(xué)前沿的研究。其對(duì)CSA的研究連續(xù)獲得幾個(gè)國(guó)家級(jí)與省級(jí)項(xiàng)目的資助。通過(guò)前期大量的試驗(yàn)研究表明，經(jīng)驗(yàn)方“活血定眩膠囊”能調(diào)節(jié)血管功能、抗血管內(nèi)皮氧化、促進(jìn)血管內(nèi)皮新生、抑制炎癥反應(yīng)等[12]，并且在基因水平上通過(guò)多條通路調(diào)節(jié)保護(hù)血管內(nèi)皮[13-14]。對(duì)CSA 患者腦組織缺血缺氧癥狀有很好的緩解和治療作用。用臨床試驗(yàn)研究結(jié)果來(lái)驗(yàn)證并指導(dǎo)臨床用藥，使中醫(yī)藥治療CSA 更具有科學(xué)性與合理性，從而能進(jìn)一步地推廣經(jīng)驗(yàn)方在臨床上的應(yīng)用，同時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)可以為科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究提供思路，使得臨床與實(shí)驗(yàn)相互印證，相互促進(jìn)。

3 三位一體治療方案

3.1 中藥為主

CSA 治療方法很多，宋敏教授偏重用中藥整體調(diào)理。其對(duì)CSA 中醫(yī)的辨證分型多從虛、瘀論治。本病就診大都在該病后期，會(huì)出現(xiàn)各種虛弱證候，其主要原因?yàn)殚L(zhǎng)期不當(dāng)?shù)淖藙?shì)，再加之病人本身其他疾患，致患者正氣不足，頸部經(jīng)脈氣血瘀滯；病程日久，脾腎虧虛，氣血生化不足，氣為血之帥，推動(dòng)無(wú)力、脈絡(luò)不暢、清竅失養(yǎng)，髓海失聰，發(fā)生眩暈、頭痛、耳鳴、目澀等癥狀。宋敏教授根據(jù)自己多年的臨床實(shí)踐，以虛、瘀病機(jī)特點(diǎn)辨證論治，確立了“活血通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎、定眩止痛”的治法，其經(jīng)驗(yàn)方名為“活血定眩方”，該方主要由炙黃芪、當(dāng)歸、白芷、葛根、丹參、赤芍、天麻、鉤藤、生石決明、血蒺藜、桑寄生、甘草等藥物組成。方中重用黃芪與當(dāng)歸，重在補(bǔ)氣血，為君藥；而丹參、白芷、葛根用于舒筋通絡(luò)，解肌止痛，活血化瘀，是為臣藥；天麻、鉤藤、石決明等平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)止痙、定眩明目；桑寄生補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥?；钛ㄑ７綖楦拭C中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，已通過(guò)了省藥監(jiān)部門檢驗(yàn)合格許可，經(jīng)過(guò)大量的臨床驗(yàn)證，活血定眩膠囊對(duì)于CSA療效確切[15]。

3.2 手法為輔

CSA 的病因病機(jī)較為復(fù)雜，按中醫(yī)的辯證分型采用中藥治療雖然能取得很好的療效，但不能改變頸椎形態(tài)學(xué)上變化。因?yàn)轭i部動(dòng)靜力失衡是倒是CSA 發(fā)生的一項(xiàng)重要病因[16]，而手法在調(diào)整頸部動(dòng)靜力失衡方面作用明顯。因此，宋敏教授認(rèn)為治療CSA 以中藥為主，如輔以手法療效將更佳。尤其在CSA 發(fā)作期，手法能起到立竿見影的效果。具體的理筋手法為：①舒筋放松手法：首先在患者頸部找到筋結(jié)，采用揉、捻、散等手法松散筋結(jié)，后采用拿揉法沿頸項(xiàng)正中線、胸鎖乳突肌后緣、斜方肌內(nèi)緣、后背足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行路線自上而下反復(fù)拿揉數(shù)遍，使頸項(xiàng)部肌肉放松、筋結(jié)消散，達(dá)到通經(jīng)理筋作用。②穴位點(diǎn)按手法：先按照足太陽(yáng)、手三陽(yáng)經(jīng)的循行路線揉按，后分別點(diǎn)按頸項(xiàng)部夾脊穴、風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì)、四神聰、印堂、攢竹、太陽(yáng)、天柱、肩井、天宗等穴位，同時(shí)兼用摸法、擦法達(dá)到調(diào)和氣血、養(yǎng)精榮筋作用。③旋提拔伸法：患者取坐位，術(shù)者用一手掌托住患者下頜，另一手掌托住枕后部，向上重復(fù)提拔頸部；然后讓患者向一側(cè)旋轉(zhuǎn)頸部到最大限度，并使頭部前傾，此時(shí)達(dá)到絞索狀態(tài)，術(shù)者用肘部環(huán)繞患者頸部垂直向上拔伸，使頸椎微小關(guān)節(jié)錯(cuò)位達(dá)到復(fù)位，達(dá)到正骨柔筋作用。④通絡(luò)結(jié)束法：術(shù)者五指并攏，掌心為空，左右手交替拍扣頸肩部，虛掌拍打背部以使皮膚微紅為度，后握住患者手部，做連續(xù)的上下小幅度快速節(jié)律性抖動(dòng)，左右手交換重復(fù)數(shù)次；以上手法操作時(shí)忌用重手法，要根據(jù)患者體質(zhì)及疾病情況采用適度的手法力度，每次操作時(shí)間在20 min 左右。宋老師認(rèn)為手法具有舒筋通絡(luò)、正骨柔筋、養(yǎng)精榮筋等作用，可以調(diào)整頸椎外源性和內(nèi)源性失穩(wěn)，維系頸部動(dòng)靜力性平衡，還可以改善頸椎生物力學(xué)功能紊亂，使異常應(yīng)力得以消除，頸部經(jīng)絡(luò)重得陽(yáng)氣溫養(yǎng)，氣血上達(dá)腦竅，眩暈隨之消失。本團(tuán)隊(duì)前期臨床試驗(yàn)證明，養(yǎng)精柔筋手法治療CSA 療效優(yōu)于靜脈滴注銀杏達(dá)莫注射液[17]。

3.3 心理疏導(dǎo)

宋敏教授在臨證過(guò)程對(duì)每個(gè)患者都要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，具體的內(nèi)容主要有頸椎病的健康教育、運(yùn)動(dòng)療法和一些心理干預(yù)。頸椎病大多是由于患者不重視自身健康，生活不當(dāng)，長(zhǎng)期低頭伏案工作使頸部受損或情志不遂而導(dǎo)致的。因此對(duì)患者進(jìn)行頸椎病的健康教育與心理疏導(dǎo)是很有必要的。合適的健康教育，可以讓患者對(duì)頸椎病有充分的了解，從而消除患者因疾病產(chǎn)生的心理恐懼，并幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，增強(qiáng)患者治療的依從性。同時(shí)也要對(duì)患者家庭成員進(jìn)行健康教育，讓患者的家庭給予支持，讓患者保持積極樂觀的心態(tài)。另外給予患者一些運(yùn)動(dòng)療法建議，通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)放松頸背部肌肉，緩解肌肉痙攣，改善頸項(xiàng)部的血液循環(huán)，防止病情的進(jìn)一步加重。大量臨床試驗(yàn)證明，在對(duì)患者采取正確的治療時(shí)配以心理健康疏導(dǎo)，臨床療效更佳顯著[18]。

4 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，這與中醫(yī)的“天人相應(yīng)”整體觀相一致。宋敏教授治療疾病時(shí)強(qiáng)調(diào)“以人為本”。把患者的心理狀況和患者所處的環(huán)境考慮在內(nèi)，采用個(gè)體化治療方案。基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，宋老師在診治CSA 過(guò)程中，充分研究疾病的發(fā)病機(jī)制，采用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行診斷，臨證診查詳細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)，重視體征檢查與臨床試驗(yàn)研究，治療過(guò)程中充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治與整體觀念的優(yōu)勢(shì)，特別重視對(duì)患者的人文關(guān)懷與心理健康教育。在此基礎(chǔ)上逐漸形成了“中藥為主、手法為輔、心理疏導(dǎo)”三位一體的診療方案，治療CSA 臨床療效確切，值得推廣。

Professor Song Min ’s Thought and Experience in the Diagnosis and Treatment of
Cervical Spondylosis of Vertebral Artery