盧雙喜, 陸世春, 束余聲

(揚州大學臨床醫(yī)學院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 胸心外科, 江蘇 揚州, 225000)

原發(fā)性手汗癥是指發(fā)生于手掌的過多出汗，常伴有身體其他部位出汗，如足底、腋窩、顏面部等。在興奮、緊張、運動、高溫等應激條件下更易發(fā)生，嚴重影響生活。目前，原發(fā)性手汗癥發(fā)病原因尚不明確，多數(shù)學者認為交感神經興奮性增加與之相關，而治療方法主要包括藥物治療(如氯化鋁、肉毒毒素、乙醛等)、離子電滲透療法、營養(yǎng)治療和手術治療等。非手術治療簡單方便，患者容易接受，但病情易反復，需要多次治療。胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術(ETS)具有創(chuàng)傷小、恢復快、手術成功率高、術后復發(fā)率低等優(yōu)點，在臨床上應用也越來越廣泛[1]。本研究采用單孔法胸腔鏡下T3/T4胸交感神經鏈切斷術治療27例原發(fā)性手汗癥患者，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年7月原發(fā)性手汗癥患者27例，男18例，女9例，年齡16～43歲，平均22.7歲; 主要表現(xiàn)為雙側手掌出汗增多，部分患者伴有腋窩、足底多汗，在情緒激動或焦慮時明顯加重; 其中單純手汗22例(81.4%), 伴腋窩多汗1例(3.7%), 同時伴腋部及足部多汗4例(14.8%)。參照2004年美國皮膚病協(xié)會制定的診斷標準，即無明顯誘因，肉眼可見汗腺分泌亢進持續(xù)6個月以上，并符合以下至少2項即可診斷: ① 出汗部位雙側對稱; ② 1周發(fā)作1次以上; ③ 發(fā)病年齡<25歲; ④ 有陽性家族史; ⑤ 睡眠時無多汗; ⑥ 影響日常的工作生活。原發(fā)性手汗癥依據(jù)Lai分級標準[2], 其中輕度5例(手掌皮膚潮濕)，中度19例(出汗時濕透單只手帕)，重度3例(出汗時汗液呈滴珠狀)。有家族遺傳史3例(11.1%)。完善相關術前檢查，如胸部CT、心電圖、血常規(guī)、甲狀腺功能檢查等。排除糖尿病、甲亢、結核等導致繼發(fā)性多汗可能。外科手術適應證: 明確診斷的中、重度手汗癥; 給患者日常生活工作等帶來嚴重影響; 患者手術意愿強烈。兒童患者≥12歲行手術治療，對于繼發(fā)性多汗、嚴重心動過緩、胸膜粘連和胸腔既往手術史的患者視為相對禁忌證，對于其他不宜行外科手術治療的患者不施行手術。

1.2 手術方法

患者行全麻、雙腔氣管插管、單肺通氣，術中監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度和掌溫變化?；颊呷?5 ° 斜坡半坐仰臥位，上臂外展與胸壁呈90 ° 并固定于手架上，暴露雙側腋窩及側胸壁。分別取左、右側腋前線第3肋間，分層切開，皮膚切口約1 cm, 鈍性分離進入胸腔，先置入10 mm Trocar, 然后在同一位置使用直徑為5 mm的30 °胸腔鏡以及3 mm的電凝鉤，探查有無胸膜粘連，在脊柱旁肋骨小頭前方辨認胸交感神經鏈，準確找到 T4、T3胸交感神經節(jié)位置。首先選擇右側T4切斷，電鉤于T4平面切斷交感神經干并沿肋骨向外側燒灼約2.0 cm切斷其分支(可能存在的Kuntz神經纖維束), 10 min后若患者手掌溫度上升1～2 ℃或更高，手掌轉為干燥、紅潤，視為手術有效; 若10 min內溫度上升不超過1 ℃, 則加做T3切斷。同樣的方法處理左側。術畢仔細檢查術野，查無活動性出血后，于手術切口位置放置胸管2根。

1.3 療效評價

術后患者雙側掌溫較術前升高1～2 ℃或更高且持續(xù)干燥1周以上視為有效，掌溫較術前增加<1 ℃且仍潮濕者視為無效。隨訪內容為: 術后手汗情況，是否復發(fā)以及復發(fā)的時間、程度、加重或緩解的因素，術后足汗、腋汗情況，術后代償性多汗(CH)情況，以及其他并發(fā)癥等。CH按參照Licht等[3]標準分為輕、中、重3級。輕度: 出汗量少，患者無不適感; 中度: 汗液匯成滴，患者可耐受; 重度: 汗液滴瀝流淌，患者難以接受甚至后悔接受手術。

2 結 果

27例患者均在胸腔鏡下完成ETS, 其中3例行T3切斷, 16例行T4切斷, 8例行T3+T4切斷。術后當天，患者手多汗均消失，腋汗、足汗情況也獲得一定改善。27例患者術后無1例出現(xiàn)雙手濕冷，均能正常工作、學習，無復發(fā)情況，對手術療效滿意。手術時間40～70 min, 平均(50.0±9.1) min, 術中出血量1～10 mL, 平均(5.0±2.5) mL, 無1例因難以控制的大出血中轉開胸，術后掌溫升高1.1～1.8 ℃, 平均(1.3±0.2) ℃, 有效率100.0%。3例患者術后5～6 d出現(xiàn)CH, 7～14 d后均能緩解，其中輕度 2例，中度1例，代償部位主要是顏面部及前胸部，當氣溫升高或進食辛辣等食物時更容易導致出汗。術后1～2 d拔除胸管, 1例患者合并胸腔粘連，術后第8天拔除胸管。平均住院費用9 800元。無手術死亡、切口感染、血胸、心臟驟停和Horner綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，術后氣胸患者1例，經對癥處理好轉出院。

3 討 論

手汗癥具體病因尚不明確，一般認為與交感神經功能紊亂有關。原發(fā)性手汗癥在不同地區(qū)、不同人種中均有所不同。美國原發(fā)性手汗癥的發(fā)病率為2.8%, 中國青少年原發(fā)性手汗癥也比較常見。一項針對揚州地區(qū)青少年人群中原發(fā)性手汗癥調查[4]顯示，手汗癥患者發(fā)病率為3.4%, 首次發(fā)病年齡主要集中于10～20 歲，并且具有明顯的遺傳傾向。傳統(tǒng)的非手術治療效果欠佳, ETS已成為手汗癥的標準治療手段。

3.1 手術節(jié)段的選擇

胸交感神經鏈的準確定位和切斷是保證手術效果和減少術后并發(fā)癥的關鍵。手掌汗腺主要受交感神經(T1～L5)支配，理論上切斷T1～L5就能有效地治療手汗癥[5], 臨床上T1～T4胸交感神經鏈切斷均有報告。楊劼等[6]報道, T2切斷、T3切斷、T4切斷、T2～T3切斷、T3～T4切斷、T2～T4切斷等方法，均可有效治療手汗癥。Yoon等[7-8]比較T3切斷術與T2+T3切斷術在治療原發(fā)性手汗癥中的效果，發(fā)現(xiàn)T3切斷 (16.7%)術后CH發(fā)生率低于T2+T3切斷(45.8%), 選擇性T3切除是治療原發(fā)性手汗癥的首選方法。目前，國內主張行T3或T4單節(jié)段切斷術加旁路神經燒灼，不提倡多段切斷[9], 但是對于選擇T3或T4切斷卻各有喜好，兩種方式均是手汗癥的有效治療方法，只是各有特點[10]。一般認為, T3切斷術后手掌更干一些，但CH發(fā)生率更高一些，也稍嚴重一些; T4切斷術后CH明顯減少，但是部分患者手掌會稍有潮濕。Kuntz纖維可以不經過上段神經節(jié)而直接進入臂叢神經，因此必須同時切斷交感神經節(jié)同側的Kuntz纖維[11]。劉彥國等[10-12]比較T3切斷和T4切斷在原發(fā)性手汗癥中的治療效果及術后CH的情況，發(fā)現(xiàn)T4切斷術后CH發(fā)生率更低，更值得推薦。

3.2 術中操作

胸腔鏡手術的方式主要有單孔法、雙孔法和三孔法，本組病例全部采用胸腔鏡與電鉤共用一孔。一般來說，單孔操作術后疼痛程度較兩孔法、三孔法輕，住院時間短，并且治療效果與其他方式相當[2, 13], 但是對術者手術技能要求較高，操作時須小心謹慎。術中采用雙腔氣管插管單肺通氣，有利于手術野顯露和對肺通氣的掌控。作者的經驗是: 在同一切口位置內置入電鉤和胸腔鏡進行操作，在手術的過程中，用電鉤準確找到第1肋，交感神經干呈白色條索狀，根據(jù)需要決定切斷交感神經節(jié)的部位和范圍。操作時緊靠神經鏈分離，電凝范圍不宜過大，以免損傷其他節(jié)段交感神經。先切斷T4交感神經節(jié)，并沿肋骨表面向外側延伸2～3 cm電凝灼斷Kuntz神經纖維。術中監(jiān)測溫度的變化, 10 min后若手掌皮溫上升<1 ℃, 則加做T3交感神經節(jié)及Kuntz神經纖維切斷，能夠有效減少術后復發(fā)。若掌溫始終不升，手掌仍濕冷，則需仔細檢查神經是否完全離斷，或考慮是否有神經旁路存在。本組患者有幾例在行交感神經節(jié)切斷時發(fā)現(xiàn)T4交感神經節(jié)附近有奇靜脈的分支，為了避免損傷出血選擇性切斷T3交感神經節(jié)。

3.3 術后并發(fā)癥的預防

CH是ETS術后最常見的并發(fā)癥[14-16], 發(fā)生率高達67.0%～85.0%, 具體的發(fā)生機制仍不清楚，可能是由于手術改變了交感神經緊張性，破壞了交感神經與中樞之間的聯(lián)系所致，也可能與肥胖、交感神經鏈切斷的水平等多種因素有關[17-18]。一般隨時間推移，絕大部分CH會逐漸減輕甚至消失。本組3例患者出現(xiàn)輕、中度CH, 經過一段時間隨訪均能自愈，對患者生活質量影響不大。本組患者雖未發(fā)生嚴重CH, 但是術后嚴重CH往往給患者造成很大困擾，術前談話應知情告知。Horner綜合征是ETS術后最嚴重的并發(fā)癥，主要是由于術中誤損傷星狀神經節(jié)引起，常與術中第2肋的定位錯誤有關。一般胸膜頂最高能見到的常為第2肋，而第1肋與其表面的星狀神經節(jié)常常被黃色脂肪組織所覆蓋，術中有時難以確定，尤其是瘦長型或肥胖型的患者。本組無1例Horner綜合征發(fā)生。術中大出血、心臟驟停等并發(fā)癥文獻報告很少發(fā)生。

綜上所述，原發(fā)性手汗癥的治療方式有許多種，但是胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術仍然是目前公認的治療原發(fā)性手汗癥最為有效的方法。在嚴格掌握手術的適應證和禁忌證的前提下，采用單孔法胸腔鏡下T3/T4胸交感神經鏈切斷術治療原發(fā)性手汗癥經濟、安全、有效，患者預后效果好。