付明燕 孫建榮 李 碩 紀(jì) 洪 初文慧 于文征

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科 濱州 256003；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科

Castleman病(CD)是一種以淋巴組織增生為主的疾病，其發(fā)病機(jī)理涉及免疫學(xué)、病毒學(xué)、基因突變學(xué)等多個(gè)學(xué)科。臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為發(fā)熱，乏力，胸、腹水等，無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，目前的診斷多依賴于組織病理。該病多見于中年女性，可發(fā)生于各個(gè)年齡階段。按受累淋巴結(jié)范圍分為單中心型(UCD)、多中心型(MCD)；根據(jù)組織病理類型可分為：透明血管型(HV)、漿細(xì)胞型(PT)及混合型(二者均有)，臨床上以透明血管型最多見；根據(jù)是否感染HHV-8，又將HHV-8陰性的MCD稱為特發(fā)性MCD(iMCD)。該病發(fā)病率低，在國內(nèi)也多以個(gè)案報(bào)道形式出現(xiàn)。

1 病例資料

患者，女性，73歲，因“全身多處淋巴結(jié)腫大2月，雙下肢水腫1月”于2017年11月27日入住某院血液科。患者約2月前發(fā)現(xiàn)頸部、腋窩及腹股溝多個(gè)腫塊，直徑最大者約2.0×2.0 cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度尚可，呈進(jìn)行性增長。門診行頸部腫物切除術(shù)，術(shù)后病理提示：右側(cè)頸部淋巴結(jié)形態(tài)符合CD，透明血管型(圖1)。免疫組化提示：CD3(+)，CD20(+)、CD138(-)、CD10(+)，CyclinD1(-)，CD21(+)，Bcl2(-)，Ki67指數(shù)升高，未診治。1月后，出現(xiàn)腹部、會(huì)陰部、雙下肢水腫，進(jìn)行性加重，伴腹脹，無發(fā)熱、盜汗、心慌、胸悶等伴隨癥狀。入院查體：雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝均可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，直徑最大者可達(dá)2.5×2.0 cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度尚可，部分黏連，無觸痛。腹軟，可觸及腫大脾臟，肋下約2 cm。腹部、會(huì)陰部、雙下肢呈重度非凹陷性水腫，余查體未見異常。既往有高血壓、甲狀腺結(jié)節(jié)病史?；?yàn)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 10.52×109/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血小板91×109/L，血紅蛋白97 g/L；ESR：120 mm/L；CRP：59.7 mg/L；生化：白蛋白34.6 g/L，LDH：328.6 U/L；HIV-；HHV8-；EB+。彩超提示：頸部、腋窩、腹股溝、腹膜后及腹腔可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，脾大(圖2、3)。胸部CT提示：雙側(cè)胸腔積液、縱膈及右側(cè)肺門部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。超聲心動(dòng)圖未見異常?？紤]診斷為特發(fā)性多中心性Castleman病(iMCD)，透明血管型。

該患者自2017年11月30日開始行COP(環(huán)磷酰胺 0.4 g d1、d8，長春新堿2 mg d1，d8，地塞米松 10 mg d1～6后逐漸減量)方案治療，1周期化療結(jié)束后，患者水腫癥狀減輕，復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白升高，血沉降低。繼續(xù)給予2周期COP方案化療后，白蛋白及血紅蛋白升至正常。復(fù)查胸部CT，提示胸腔積液消失，肺門淋巴結(jié)較前減小，淋巴結(jié)數(shù)目減少。對(duì)MCD的治療，上述以淋巴瘤為基礎(chǔ)的化療方案—COP、CHOP等仍是主要手段，且臨床有效率達(dá)90%左右，但后期普遍易復(fù)發(fā)[6]。新型靶向治療藥物，如抗CD20抗體—利妥昔單抗對(duì)HIV陽性的MCD患者療效較好，有學(xué)者分析了單用該藥治療(375 mg/m2)4周期后的78名HIV陽性MCD患者，部分緩解率可達(dá)60%，2年總體生存率達(dá)95%以上[2]。此外還有針對(duì)IL-6受體拮抗劑—Tocilizumab，經(jīng)該藥治療1年后，總體緩解率可達(dá)100%[3]。該患者經(jīng)化療后，較入院時(shí)水腫癥狀明顯減輕，目前仍在接受化療中，后期將根據(jù)病情需要決定是否使用靶向治療藥物。

圖1 頸部淋巴結(jié)活檢病理HE染色(×40倍)

圖2 腹膜后腫塊彩超：腹腔內(nèi)探及多個(gè)低回聲，較大者4.1cm×3.1cm×3.4cm，邊界清，內(nèi)回聲不均勻?？紤]腹腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)可能

圖3 脾臟彩超：肋間厚約9.6cm，較大長徑約15.2cm，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾靜脈內(nèi)徑約1.3cm。脾臟腫大

2 討論

CD是一種罕見的淋巴組織增生性疾病，它的發(fā)生與多種細(xì)胞因子的釋放紊亂有密切關(guān)系，其中發(fā)揮最主要作用的是IL-6，其在CD患者血清及受累淋巴結(jié)中均有較高水平的表達(dá)[4，5]，且目前針對(duì)IL-6及IL-6受體的靶向藥物對(duì)CD治療有效也間接證明了，IL-6在CD 發(fā)病中的重要地位[1，3]。此外，它與CD患者的臨床表現(xiàn)也有著密切相關(guān)性。在治療方面，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。新型靶向藥物單藥治療與聯(lián)合傳統(tǒng)方案之間的療效差異性尚不明確，但可以肯定的是它們可以延緩疾病進(jìn)展，改善患者的臨床癥狀[6]。在本案例中，該患者入院時(shí)即有全身多處淋巴結(jié)腫大，伴淋巴系統(tǒng)回流障礙所致重度水腫，但僅經(jīng)2周期小劑量COP方案治療后，水腫癥狀減輕，淺表及深部淋巴結(jié)縮小。對(duì)傳統(tǒng)化療的敏感性較高，也印證了目前的研究結(jié)論。該患者仍在繼續(xù)化療中，如后期出現(xiàn)病情反復(fù)，會(huì)考慮加用靶向藥物。新型藥物在國內(nèi)使用率較低，臨床數(shù)據(jù)較少，對(duì)新型藥物的治療效果評(píng)估就相對(duì)欠缺。綜上，CD的治療還需人們不斷地探索，新型靶向藥物的推廣及應(yīng)用仍需要業(yè)界人士共同努力。