【作 者】李 真，仲 輝，成定勝，胡 炎

江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州市，225001

0 引言

血液透析已經(jīng)成為臨床普遍且有效的治療腎功能衰竭的方法[1]。醫(yī)學(xué)工程專業(yè)人員熟悉血透機(jī)的工作原理，可以對血液透析過程中發(fā)生的故障作出系統(tǒng)性的分析[2]，通過加強(qiáng)血透機(jī)及附件的安全性、有效性的管理，來充分保障透析患者的生命安全。本文對2017年1月-2018年6月我院血液凈化中心出現(xiàn)的34例血透機(jī)及附件在透析治療中出現(xiàn)的故障進(jìn)行統(tǒng)計分析，并提出針對性的防范措施，供同仁參考。

1 方法

2017年1月份開始，我院工程小組經(jīng)過調(diào)研和討論，對血透機(jī)及其附件影響患者透析治療的故障進(jìn)行記錄，整理和分析。

2 結(jié)果

2017年1月—2018年6月在治療過程中出現(xiàn)了34例血透機(jī)及附件故障，整理并分類，如表1。

表1 血透機(jī)及附件故障分類Tab.1 Classification of hemodialysis machine & accessories faults

3 討論

通過表1可以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者透析中斷和出現(xiàn)隱患的因素一共為4大類，分別為血透機(jī)故障因素、水電故障因素、透析管路問題因素、設(shè)備不規(guī)范操作因素。

3.1 根據(jù)血透機(jī)故障因素提出的整改

血透機(jī)參數(shù)故障占總故障的61.80%，如電導(dǎo)率、溫度、跨膜壓故障等，這對工程師提出了挑戰(zhàn)。出現(xiàn)如此多的故障上報后，血液凈化中心負(fù)責(zé)人、醫(yī)學(xué)工程部負(fù)責(zé)人、血透機(jī)責(zé)任工程師開展分析和整改。經(jīng)過查閱文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，總結(jié)出了血透機(jī)及附件故障造成的傷害表現(xiàn)及原因分析，見表2。工程師每日在血透機(jī)自檢時對設(shè)備進(jìn)行巡檢，治療結(jié)束后對設(shè)備的管路、電路進(jìn)行檢查，必要時拆蓋近距離觀察，對易損零配件特殊關(guān)照，配合護(hù)士做好消毒。每日巡檢的同時完善了血液凈化中心設(shè)備的預(yù)防性維修保養(yǎng)（PM）細(xì)則[3]，保養(yǎng)項(xiàng)目分血透機(jī)、水處理系統(tǒng)和中心供液系統(tǒng)，見表3。配合醫(yī)學(xué)工程部質(zhì)控成員，對血透機(jī)電氣安全質(zhì)量做好檢測[4]，主要對保護(hù)接地阻抗（<200 mΩ）、對地漏電流（正常狀態(tài)≤500 μA）、外殼漏電流（正常狀態(tài)≤100 μA）、外殼漏電流（地線斷開≤500 μA）進(jìn)行檢測，特別留意老舊設(shè)備，保障操作人員和透析患者的安全。配合江蘇省計量科學(xué)研究院，進(jìn)行醫(yī)院血液凈化中心一年一度的血透機(jī)計量檢測，對血透機(jī)的透析液電導(dǎo)率、透析液溫度、動靜脈壓等進(jìn)行監(jiān)控[5]。透析液電導(dǎo)率允許誤差為： ±5% ms/cm；透析液溫度允許誤差為：±0.5 ℃；透析液流量（設(shè)置500 mL/min）允許誤差為： -5%～+10%；靜脈壓（動脈壓）允許誤差：±1.3 kPa（10 mmHg ）；pH值允許誤差：±0.1。工程師要做好統(tǒng)計和整理工作，有些結(jié)果合格，但誤差較大，工程師仍要留意，做好追蹤監(jiān)控，必要時做好定標(biāo)及配件的更換。

表2 血透機(jī)及附件故障造成的傷害表現(xiàn)及原因分析Tab.2 Injuries and analysis of hemodialysis machine & accessories faults

表3 預(yù)防性維護(hù)細(xì)則Tab.3 Preventive maintenance rules

3.2 根據(jù)水電故障因素提出的整改

（1）透析用水系統(tǒng)。一臺血透機(jī)的故障，會致使一位血透病人的治療中斷，如果是透析用水系統(tǒng)故障，則會導(dǎo)致所有病人的回血下機(jī)。我院2018年1月出現(xiàn)一次供水中斷，致使70位左右的患者透析治療停止，一位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)7臺血透機(jī)，造成了護(hù)士和患者的緊張情緒，同時增加患者凝血、抽筋、脫水誤差等風(fēng)險。在和水電組成員溝通后，周日對血液凈化中心水處理系統(tǒng)的供液管路進(jìn)行了改造，專門專供，同時配備了應(yīng)急旁路，確保了供水源的穩(wěn)定。我院醫(yī)學(xué)工程部經(jīng)過考察，向醫(yī)院申請購置備用水處理設(shè)備，確保反滲水的穩(wěn)定供應(yīng)。對A、B液中央配液系統(tǒng)易損配件定期更換，同時配備如攪拌泵、循環(huán)泵等配件，確保在儲液桶A、B液用完的時間內(nèi)更換故障配件，不影響患者的透析。

（2）2017年的6月出現(xiàn)兩次廢液溢出，致使透析室床下有廢液。一次經(jīng)過排查發(fā)現(xiàn)黑色廢液管路從下水管脫落，經(jīng)過此次故障的討論，工程部小組決定周日對排水管路進(jìn)行固定。一次為梅雨季節(jié)下水管路排水量過量，由于血液凈化中心地處一樓，地勢較低，造成了下水管路的反溢，工程人員和水電組聯(lián)系，安排時間配合水電組對下水管路進(jìn)行改造，防止廢水溢出造成感染風(fēng)險。

（3）2017年2月，一臺血透機(jī)在消毒過程中跳閘，工程人員排查后發(fā)現(xiàn)插頭附近潮濕，詢問后得知下機(jī)時誤將透析用水甩至墻邊，順流至插座導(dǎo)致短路跳閘。工程組就此故障展開討論，發(fā)現(xiàn)以往也有預(yù)沖鹽水滲入設(shè)備造成電路板燒壞事例。病人的水杯甚至一次性紙杯隨手放置血透機(jī)上方，也會對設(shè)備的用電安全造成隱患，工程組結(jié)合安全巡檢活動，對血液凈化中心此種鹽水瓶位置不對、患者水杯亂放現(xiàn)象進(jìn)行了扣分提醒。同時對墻上位置較低的插座配備了防濺透明罩，確保用電安全。

3.3 根據(jù)透析管路問題因素提出的整改

一共4例，分別為靜脈壺漏血、透析器檢測不出跨膜壓、2次內(nèi)瘺穿刺針尾端斷裂。出現(xiàn)問題后，護(hù)士做好防護(hù)，立即給透析患者回血下機(jī)，垃圾做好分類，選取新的管路或透析器，重新預(yù)充管路，引血上機(jī)，及時匯報護(hù)士長和設(shè)備耗材采購中心。透析管路等在拆封前留意保質(zhì)期，檢查質(zhì)量，在每次的預(yù)充階段，護(hù)士要抽空留意管路有無鹽水滲漏，確保透析患者的透析質(zhì)量。

3.4 根據(jù)醫(yī)護(hù)工程人員不規(guī)范操作提出的整改

2017年2月9日，山東某三級綜合醫(yī)院發(fā)生一起血液凈化中心疑似乙肝醫(yī)院感染暴發(fā)事件。我院醫(yī)學(xué)設(shè)備工程人員和血液凈化中心相關(guān)人員成立了質(zhì)控小組，對透析用水的細(xì)菌、內(nèi)毒素、化學(xué)污染物等正常檢測[6]的同時經(jīng)過學(xué)習(xí)和總結(jié)發(fā)現(xiàn)了一些院感隱患。

（1）2017年3月，一名護(hù)士在消毒時，將三通閥旋錯，導(dǎo)致消毒液經(jīng)過中央供液管路，待血透機(jī)沒有檢測到消毒液時開始報警，工程人員趕到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)三通旋錯。當(dāng)晚工程師對A、B液管路進(jìn)行了次氯酸鈉消毒及沖洗，并在第二天的科會展開討論：若旋錯的為陽性區(qū)域的設(shè)備，將會引起可怕的交叉感染風(fēng)險，于是去除了陽性區(qū)域設(shè)備所有的A、B液三通閥，同時加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，對血液凈化中心管理進(jìn)行了扣分，以示提醒。

（2） 動靜脈壺液位設(shè)置太高、管路有空氣或漏血報警導(dǎo)致血管夾子夾緊時的反沖力、監(jiān)測口管路或電路板上的打氣泵出現(xiàn)漏氣都會導(dǎo)致血液順著管路頂入動靜脈監(jiān)測口，該連接口為藍(lán)色或紅色不透明的接口，護(hù)士一般會用酒精對接口處進(jìn)行消毒，而對頂入監(jiān)測口的血液，則需要工程師維護(hù)，若不處理，待到下一位患者動靜脈壺沖頂時，就會接觸此污染源，造成感染。工程小組晚間加班對動靜脈口進(jìn)行了排查，發(fā)現(xiàn)個別血透機(jī)的動靜脈監(jiān)測口有干硬發(fā)黑的血跡，對監(jiān)測口進(jìn)行沖洗消毒，污染嚴(yán)重的予以更換，更換后端保護(hù)電路板的過濾網(wǎng)，對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，對有血漬的血透機(jī)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行告知和指導(dǎo)。

（3） 在和有些醫(yī)院血液凈化中心同行交流后發(fā)現(xiàn)，透析治療時間一般為4 h，為了趕在下午5:30下機(jī)，有些護(hù)士會用15 min左右的半消毒程序代替規(guī)范消毒程序。廠家建議日常使用50%的熱檸檬酸化學(xué)消毒[7]，而半消毒只是用來除鈣，并不能起到消毒作用。我工程部和廠家反映后，配合廠家將半消毒程序隱藏，組織對護(hù)士的培訓(xùn)，配合護(hù)士長督促護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的消毒程序，保障透析患者的透析治療質(zhì)量。同時配合護(hù)長對消毒開展定期追溯，督促護(hù)士進(jìn)行規(guī)范的消毒。

（4） 工程師在維修和更換配件時，凡是涉及到管路，如：陶瓷腔體、平衡腔膜片、硅膠管路、細(xì)菌過濾器等，都要進(jìn)行嚴(yán)格的沖洗消毒，保養(yǎng)和維修記錄后要有消毒記錄，陽性設(shè)備的部件涉及管路循環(huán)的，嚴(yán)禁拆卸對調(diào)，通常工程人員對血透機(jī)的工作原理掌握更熟練，則此刻需要更專業(yè)人員對工程人員進(jìn)行監(jiān)管。

4 小結(jié)

醫(yī)學(xué)工程人員熟悉血透機(jī)及附件的原理，護(hù)理人員熟悉患者的病情及血透機(jī)的日常使用，發(fā)生問題后，進(jìn)行一場護(hù)士工程師的“會診”，往往更準(zhǔn)確地找出問題根本。透析患者和管床護(hù)士交流透析感受，護(hù)士及時反饋設(shè)備使用信息，工程師做好預(yù)防性維護(hù)，定期為醫(yī)護(hù)及進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生做出血透機(jī)原理講解及規(guī)范使用的培訓(xùn)，廠商定期和血液凈化中心負(fù)責(zé)人及設(shè)備工程師交流，進(jìn)行技術(shù)改造或升級，促進(jìn)設(shè)備的穩(wěn)定和透析治療的安全。

以上是我院血液凈化中心為期一年半的血透機(jī)及附件故障經(jīng)驗(yàn)分享。故障發(fā)生后要積極處理，分析其他可能會出現(xiàn)的故障，防范未然。同時還要查閱文獻(xiàn)，和其他醫(yī)院同仁多多交流，資源共享。今后我院血液凈化中心將就血透機(jī)及附件故障引進(jìn)PDCA質(zhì)量管理工具，從建立制度、規(guī)范流程、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，形成有效考核機(jī)制等方面進(jìn)行規(guī)范的管理，促進(jìn)血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員及工程師專業(yè)水平的提升，為患者提供更加安全有效的透析治療。