王夢宇，王兵，吳斐，許恒

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院，鄭州450052)

頸內動脈閉塞是引起缺血性腦卒中的原因之一，通常將閉塞時間大于4周稱為慢性頸內動脈閉塞。目前的治療手段包括藥物治療、外科旁路手術、單純腔內介入治療等。對于存在血流動力學障礙的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或輕型卒中患者，即使接受強化的藥物治療或外科旁路手術治療，年卒中率仍較高[1，2]。單純腔內介入治療在短段閉塞病變治療中效果滿意，但是在合并顱內段長段閉塞的開通中不能獲得滿意的成功率[3]。近年隨著腔內技術與介入器材的不斷發(fā)展，聯(lián)合應用內膜剝脫術和腔內技術的雜交手術在下肢動脈硬化閉塞性疾病的廣泛應用中取得了確切療效[4]，為慢性頸內動脈長段閉塞的血運再通提供了新思路。國外Shih等[5]首次進行了雜交手術治療頸內動脈閉塞的病例報道，國內相關報道仍較少。2016年1月～2018年3月，我們嘗試開展頸動脈內膜剝脫術聯(lián)合腔內技術治療慢性頸內動脈長段閉塞21例，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 慢性頸內動脈長段閉塞患者21例，男16例，女5例；年齡45～71歲，平均61.43歲；病程28～100 d,平均48.14 d。臨床表現(xiàn)：慢性頭痛、黒懵、TIA、視物模糊、肢體活動障礙等。其中TIA頻繁發(fā)作者16例，既往缺血性腦卒中遺留肢體功能障礙者5例；合并癥：2型糖尿病13例，高血壓17例，高脂血癥9例，冠心病4例，房顫1例，慢性腎功能不全2例；吸煙史10例。影像學檢查提示合并對側頸動脈重度狹窄3例，同側椎動脈重度狹窄1例，對側椎動脈重度狹窄或閉塞2例；術前CT灌注成像(CTP)檢查提示均存在不同程度腦血流灌注降低。術前超聲提示血栓者9例，斑塊者12例。術前mRS評分3分者7例，2分者11例，1分者3例。納入標準：①CT血管成像證實為頸內動脈閉塞，閉塞段自頸內動脈起始段至巖骨段及以上；②閉塞遠端有反流血，遠端流出血管(大腦前動脈、大腦中動脈)無嚴重狹窄或閉塞；③頭顱核磁共振(MRI)檢查排除新發(fā)腦梗死病灶，末次卒中距離手術時間超過4周。排除標準：①心肺功能差或嚴重肝腎功能不全，不能耐受全身麻醉；②存在抗凝治療禁忌證或造影劑過敏；③拒絕接受隨訪或復查。

1.2 頸動脈內膜剝脫術聯(lián)合腔內技術

1.2.1 術前準備 21例患者術前均接受頸部血管彩超、經顱多普勒超聲、CT血管成像或數字減影血管造影檢查明確閉塞血管病變范圍(原始閉塞部位、血栓形態(tài))及閉塞遠端側支代償、血液反流情況；接受CTP檢查了解腦組織灌注狀態(tài)，記錄血流動力學指標腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、腦血流平均通過時間(MTT)數值；行頭顱CT或MRI掃描以了解腦梗死部位及范圍。術前1周先進行持續(xù)嚴格抗血小板治療[氯吡格雷(75 mg/d)或(阿司匹林100 mg/d)]。

1.2.2 手術過程 手術均于全身麻醉下進行，術中通過經顱多普勒超聲持續(xù)監(jiān)測腦血流情況。首先行常規(guī)頸動脈內膜剝脫術，經胸鎖乳突肌前緣切口，充分暴露頸動脈鞘后依次游離頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，全身肝素化(肝素100 U/kg)后，無創(chuàng)血管鉗阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈和頸總動脈,縱行切開頸總動脈和頸內動脈，完整剝脫內膜及斑塊后，直視下經切口置入XT27微導管及微導絲，二者配合下將微導管頭端超選擇至大腦中動脈。術前9例超聲提示存在血栓信號患者經微導絲引入Fogarty導管取栓，取栓成功后反流較好者結束操作；反流仍不佳或無反流者及12例存在斑塊信號患者行腔內介入治療，于數字減影血管造影下行球囊擴張和支架置入，直至實現(xiàn)閉塞段全程開通，術畢縫合切口。其中在內膜剝脫術的同時，12例采用了球囊擴張+支架置入，5例采用了Fogarty導管取栓+球囊擴張+支架置入，4例采用了Fogarty導管取栓。

1.2.3 術后管理 ①術后均至ICU常規(guī)監(jiān)護24 h，密切觀察患者意識、血壓變化，嚴格控制血壓(≤120/80 mmHg或較基礎血壓值下降20%)。②術后當日開始常規(guī)行抗凝治療，皮下注射低分子肝素鈣5 000 IU，2次/d，共3 d；同時口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，6個月后改行單種藥物治療;阿托伐他汀20 mg/d,長期口服。

1.3 圍術期情況及術后效果觀察 圍術期情況：①技術成功率，技術成功為治療后管腔殘余狹窄≤30%，且無病變段血管穿孔或遠端閉塞；②手術時間、住院時間、術中出血量；③并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術中操作相關并發(fā)癥(血管穿孔、假性動脈瘤、海綿竇瘺、血栓脫落栓塞)和術后并發(fā)癥(切口血腫、高灌注綜合征、顱內出血)。臨床效果：①包括臨床癥狀(肢體活動狀態(tài)及非特異癥狀如頭痛、頭暈等)改善情況，有無新發(fā)神經功能缺損(通過有無新發(fā)臨床癥狀，CT或MRI有無新發(fā)卒中進行評估)，腦組織灌注狀態(tài)(術后1周采用CTP評估腦組織灌注狀態(tài))。②術后3、6、12、24個月采用影像學檢查(每次隨訪均復查血管彩超，每6～12個月復查CT血管成像或數字減影血管造影)評估頸內動脈通暢情況;靶血管通暢率：指隨訪期間經影像學檢查病變血管未出現(xiàn)狹窄或閉塞的患者的百分比。術前、術后3個月，采用改良Rankin量表(mRS)評分評估神經功能缺損情況和殘障程度。如患者出現(xiàn)臨床癥狀復發(fā)則及時就診。

2 結果

本組21例患者均成功開通閉塞血管，技術成功率100%。手術均在雜交手術室進行，21例患者均行頸動脈內膜剝脫術，隨后行Fogarty導管取栓者9例，其中5例取栓后反流欠佳，加行閉塞段球囊擴張和支架置入；12例患者經內膜剝脫后直接行閉塞段球囊擴張和支架置入。17例支架置入患者中，置入支架3枚者2例，2枚者11例，1枚者4例，平均1.88枚/例。手術時間50～120(80.24±19.20)min,術中出血量29～81(43.67±13.76)mL,住院時間12～20(15.29±2.03)d。圍手術期發(fā)生高灌注綜合征3例，表現(xiàn)為頭痛、煩躁，CT或MRI檢查排除出血及新發(fā)梗死；經過嚴格控制血壓、適度脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜治療后癥狀逐步緩解。1例切口出現(xiàn)血腫合并感染，重新行清創(chuàng)、縫合后切口愈合良好。無術中操作相關并發(fā)癥發(fā)生，術后并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%(4/21)。

術前腦血流動力學指標CBF、CBV、MTT值分別為(21.90±3.72)mL/(100 g·min)、(1.98±0.22)mL/100 g、(8.11±0.65)s,術后1周分別為(36.85±3.26)mL/(100 g·min)、(2.26±0.24)mL/100 g、(5.83±0.57)s。與術前比較,術后1周CBF、CBV升高，MTT降低(t分別為13.86、3.96、11.98,P均<0.05)。術后患者臨床癥狀均有不同程度改善，包括TIA出現(xiàn)次數減少或消失，肢體活動能力改善、精神狀態(tài)好轉；術后CT或MRI檢查未見新發(fā)腦梗死或腦出血。

患者均獲得隨訪，隨訪時間6～15(8.20±5.37)個月。術后3個月，mRS評分2分者3例，1分者5例，0分者13例，提示總體神經功能恢復良好。16例(76.19%)患者獲得影像學隨訪，靶血管通暢率為81.25%(13/16)；其中12例患者病情穩(wěn)定，均無死亡、無新發(fā)神經動能缺損，術側頸內動脈管腔通暢；1例術后6個月時出現(xiàn)TIA癥狀頻發(fā)，復查CTP提示靶血管支架內閉塞，患者拒絕再次手術干預，藥物治療后緩解；2例分別術后6、24個月時出現(xiàn)靶血管狹窄，無特異臨床表現(xiàn)；1例合并對側頸動脈重度狹窄患者術后7個月時出現(xiàn)新發(fā)腦梗死(狹窄側)，治療后遺留肢體輕度功能障礙，術側頸內動脈管腔通暢。

3 討論

慢性頸內動脈閉塞患者的腦血流量持續(xù)受到顱內側支循環(huán)和大腦血供自我調節(jié)的影響，可能導致腦血流儲備(CVR)的受損[6]，這些患者具有較高的年卒中發(fā)生風險。對于接受規(guī)范的藥物治療后仍反復出現(xiàn)閉塞相關的缺血性癥狀的患者，應考慮進行外科治療，而外科旁路手術被證實并不能使患者明顯獲益，其安全性和有效性一直存有爭議。Robert等[2]研究結果表明，旁路手術術后2年卒中發(fā)生率仍高達21.0%，與藥物治療組22.7%相近；進一步研究表明，盡管報道中末次隨訪時動脈血管旁路的通暢率高達96.0%，但是術后高卒中發(fā)生率不可忽視，這可能與顳淺動脈至大腦中動脈的旁路血流量較低有關。自2005年Terada等[7]首次報道應用腔內介入治療成功開通1例慢性頸內動脈閉塞病例以來，多個血管診療中心通過腔內手段對頸內動脈閉塞進行了開通嘗試，但慢性頸內動脈長段閉塞血管內開通手術難度大，閉塞段越長、閉塞遠端位置越高，手術成功率越低[3]。Chen等[3]對138例接受腔內開通患者的手術成功率的分析結果為閉塞遠端位于C2巖骨段者93%,位于C4海綿竇段者80%，位于C5床突段者73%，位于C6眼動脈段及C7后交通段者僅為33%、29%。長段閉塞病變者術中導絲操控性不佳，常難以完全通過較長的閉塞段，致使操作難度過大而放棄開通。

有學者通過頸動脈內膜剝脫術聯(lián)合Fogarty導管取栓進行開通嘗試。郝繼恒等[8]報道的12例患者中，10例術中獲得頸內動脈即刻通暢，2例取栓后仍反流不佳，考慮與遠端顱內管腔重度狹窄或陳舊機化血栓存在有關。對于頸內動脈遠端存在長段狹窄和陳舊血栓的患者，考慮在動脈閉塞段的起始部位行常規(guī)頸動脈內膜剝脫及取栓后，在X線輔助下運用腔內技術(閉塞段球囊擴張和支架置入)以實現(xiàn)血運再通[9，10]，這可能會給患者帶來更多的益處。本研究中9例患者依據術前評估在內膜剝脫后行Fogarty導管取栓，取栓后4例獲得管腔通暢，余5例反流欠佳者隨后進行了閉塞段球囊擴張和支架置入，最終獲得血運再通；另12例在內膜剝脫后直接行腔內介入操作，術后管腔均通暢良好；21例患者均獲得血運再通，術后臨床表現(xiàn)均得到好轉，腦血流灌注均獲得改善，提示在慢性頸內動脈長段閉塞患者中雜交手術可獲得高技術成功率，改善愈后。Shih等[5]報道的3例應用頸動脈內膜剝脫術聯(lián)合腔內介入術治療頸內動脈完全閉塞患者，其中包括1例閉塞遠端達C6眼動脈段而行腔內介入治療失敗的患者，術后3例患者腦血流灌注均得到改善，隨訪6個月病變血管通暢良好，療效確切。對比單純腔內介入治療，筆者認為聯(lián)合頸動脈內膜剝脫術和腔內介入術具有以下優(yōu)勢：①有助于降低手術難度，減少術中并發(fā)癥風險：頸內動脈長段閉塞的腔內開通手術往往操作復雜，技術難度高，術中并發(fā)癥發(fā)生率高。由于介入操作過程中普通導絲對于長段閉塞及合并重度鈣化的病變常難以完全通過，術中導絲操控性下降。加硬微導絲雖然有助于提高介入開通的成功率，但不可避免會增加術中操作相關并發(fā)癥的發(fā)生風險[11,12]。內膜剝脫術后可獲得更簡便的腔內介入操作，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中患者均未出現(xiàn)血管穿孔、假性動脈瘤等嚴重術中操作相關的不良事件；4例患者出現(xiàn)術后相關并發(fā)癥，其中3例(14.29%)高灌注綜合征，1例(4.76%)切口血腫，并發(fā)癥發(fā)生率與其他術式相近[9，13]。②有助于提高長段閉塞的技術成功率：介入開通對于閉塞遠端達到C5床突段及以上者開通成功率低[3]，而采用雜交手術的方式，術中首先行頸動脈內膜剝脫可以消除頸動脈起始部鈣化較重的動脈粥樣硬化斑塊，隨后可在直視下將導絲、導管置入血管真腔，避免了單純腔內開通中需要進行的反復嘗試，降低了介入操作的技術難度，同時縮短了介入操作時間，顯著提高了手術成功率，本研究中21例患者均成功開通了閉塞血管，其中7例閉塞遠端位于C5床突段及以上?；诓∽冃螒B(tài)的研究[14]表明，多數頸內動脈長段閉塞的病變鈣化較重部位大多位于閉塞近端而非整個閉塞段，因此內膜剝脫有助于除去多數重度鈣化斑塊。③有助于祛除繼發(fā)性陳舊血栓：長段閉塞的形成多為在動脈粥樣硬化斑塊所致原始閉塞的基礎上繼發(fā)血栓向遠端延長，頸部彩色多普勒血流成像可通過獲得病變管腔的形態(tài)特征和血栓信息協(xié)助判斷原始閉塞點的位置[13]，對于原始閉塞點位于C1頸段的患者，在內膜剝脫的基礎上行Fogarty導管取栓可獲得較高的技術成功率；同時，血栓取出后可以降低管腔內血栓負荷，將長段病變轉化為短段病變，有助于減少支架置入的數量，減輕患者的醫(yī)療負擔，提高靶血管遠期通暢率。經過術前評估，本組9例患者術中行Fogarty導管取栓，其中4例取栓后直接獲得血運再通，另5例通過取栓也減少了需要置入支架的總長度。④有助于預防遠端栓塞事件的發(fā)生：腔內治療中血栓移位、脫落導致的遠端栓塞是血運開通過程中最常見的并發(fā)癥，而在雜交手術中，進行介入再通時脫落的血栓及碎片可經逆行血流直接從內膜剝脫后手術切口濾出，避免向遠端脫落發(fā)生栓塞[11]。

隨著過往20年中成像技術的不斷進步，使得醫(yī)生能夠識別諸如血流動力學缺血、側支循環(huán)不良和復發(fā)性卒中高風險的患者。其中，CTP是目前應用廣泛的腦血流動力學評估技術，是評估CVR的重要手段，其操作簡便、快捷，對于術前篩選高風險患者及術后預后判斷有著重要作用[15]。本研究中患者術前、術后1周均行CTP檢查，術后1周腦血流動力學指標CBF、CBV升高，MTT降低，提示患側頸內動脈的再通有益于腦血流灌注的改善。改良mRS評分作為功能殘疾水平的療效判定指標,具有較好的可靠性和真實性。mRS是一種按順序排列的等級量表，從0分的沒有癥狀到5分的重度殘疾[16]。本研究術后隨訪3個月21例患者中0分者13例，其余8例評分均較術前降低1～2分，提示總體神經功能恢復良好。

總之，本研究表明，頸動脈內膜剝脫術聯(lián)合腔內介入術可降低頸內動脈長段閉塞的開通難度，提高手術成功率，該手術方式在技術上安全、可行，但由于本研究樣本量不足，未來仍需擴大樣本量，進一步加強隨訪，驗證該術式中遠期臨床效果。