陸開藝，練遠書，徐邦浩，郭雅，彭民浩，文張

(1 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧530021；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第924醫(yī)院)

聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)的提出，讓因殘余肝體積(Future liver remnant，F(xiàn)LR)不足而不能耐受大范圍肝切除術(shù)的晚期肝癌患者看到根治性治療希望[1]。該術(shù)式最大特點是通過改變血流分配能使FLR在短時間內(nèi)增生至滿意條件，相關(guān)報道[2]FLR可在6～9天內(nèi)增加40%～160%，提高了肝臟腫瘤的R0切除率，同時離斷腫瘤與健側(cè)肝臟的聯(lián)系，有效限制腫瘤進展[3]。但接受ALPPS的患者短時間內(nèi)需接受兩次開腹手術(shù)，創(chuàng)傷極大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達38%～50%，術(shù)后90天病死率為8%～16%[4]。為了降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，使得ALPPS創(chuàng)傷更小，更符合腫瘤學原則，國內(nèi)外不同中心[5]在傳統(tǒng)ALPPS的基礎(chǔ)上進行探索，提出了多種改良術(shù)式，使患者最終獲益，但其個中優(yōu)劣仍有待進一步研究和長期隨訪。現(xiàn)將ALPPS改良術(shù)式的應用研究進展綜述如下。

1 ALPPS中肝臟離斷的改良術(shù)式應用

1.1 止血帶繞肝法(ssociating liver tourniquet and portal ligation for staged hepatectomy，ALTPS)

Robles等[6]報道了肝斷面止血帶繞肝結(jié)扎+門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)，即(AALTPS，即一期術(shù)中將門靜脈右支結(jié)扎后，不離斷肝臟而是使用止血帶沿缺血線繞扎勒緊肝實質(zhì)，以實現(xiàn)促進FLR增生。其中，一期手術(shù)后恢復快且無死亡病例，二期手術(shù)使腹腔黏連較輕，由于止血帶繞肝結(jié)扎后肝表面形成缺血線，手術(shù)簡單快速，術(shù)中不需要阻斷第一肝門，手術(shù)出血量少，一期術(shù)后7天FLR平均增生61%。該術(shù)式具有術(shù)式簡單快捷、術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[7]，但若其誘導FLR增生程度無法滿足二期手術(shù)，留置的止血帶將給醫(yī)生和患者帶來極大麻煩，因此 ALPPS中應謹慎選擇該術(shù)式。

1.2 射頻消融法ALPPS(Radio frequency-assisted liver partition with portal vein ligation，RALPPS)

RALPPS是一期手術(shù)中結(jié)扎門靜脈右支后，采用射頻消融針沿缺血線對肝實質(zhì)進行固化分隔，使得肝臟出現(xiàn)寬約 1cm“無血管”區(qū)域，阻斷FLR與患肝的血流通道，可取得與傳統(tǒng)ALPPS相近的FLR增生程度，F(xiàn)LR平均增生了62.3%，但兩次手術(shù)所需間隔時間較長，兩期手術(shù)間隔(21.8±9.4)天[8]。該術(shù)式相較傳統(tǒng)的ALPPS其更易于在腹腔鏡下操作，可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，但手術(shù)間隔時間較長，肝臟離斷面不徹底，有增加腫瘤進展的風險[9]。且目前應用RALPPS治療的病例數(shù)量較少，其安全性及可行性仍需進一步探討。

1.3 微波消融法ALPPS(LAPS)

Gringeri等[10]報道對1例肝細胞癌患者實施了腹腔鏡下肝臟微波消融+門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)，即LAPS，一期手術(shù)中，在結(jié)扎患肝測門靜脈后，沿缺血線使用微波消融技術(shù)對肝臟進行離斷，術(shù)后10天FLR增加了78%，取得理想療效。國內(nèi)楊濤等[11]采用了開腹手術(shù)的方式，一期手術(shù)使用超聲吸引刀(CUSA)將肝臟離斷后，利用微波消融技術(shù)對斷面進行處理。有學者[12]報道在超聲引導下經(jīng)皮微波消融分隔肝臟，1～3天后行患肝門靜脈栓塞(PVE)，待FLR增生至理想體積后行二期手術(shù)切除患肝。微波消融法ALPPS具有肝斷面止血效果好、操作便捷，術(shù)中對腫瘤干預少、術(shù)后黏連程度輕等優(yōu)勢，能夠有效降低二期手術(shù)創(chuàng)面黏連及感染風險。但微波消融熱輻射范圍大，對正常肝臟組織產(chǎn)生較大損害，尤其是剩余肝臟的膽道系統(tǒng)損傷，且術(shù)后應激反應較重，增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生幾率[13]。

1.4 部分ALPPS(p-ALPPS)

P-ALPPS是一期手術(shù)在結(jié)扎門靜脈后，僅離斷部分(50%～80%)肝實質(zhì)，斷深度以肝靜脈位置而定，亦可獲得與完全離斷肝實質(zhì)相似的FLR再生效果，在術(shù)后7天肝臟增生程度達60%[14]。因肝臟離斷面減小，術(shù)后出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率較低，但術(shù)中需避免損傷肝中靜脈，以免影響肝Ⅳ血流回流造成局部缺血[15，16]。但該術(shù)式存在離斷面不徹底，左右側(cè)肝臟仍存在血流交通支，二期術(shù)前腫瘤侵犯健側(cè)肝臟概率增大。

2 ALPPS中手術(shù)入路的改良術(shù)式的應用

2.1 前入路ALPPS

Chan等采取了前入路的方式原位離斷肝組織，深度達肝后下腔靜脈前方，一期手術(shù)不游離右半肝，減少術(shù)中對患側(cè)肝臟的觸碰，減低術(shù)區(qū)黏連程度，在右側(cè)肝動脈和膽管預置標志線，使二期術(shù)中可快速辨認和結(jié)扎，減低了二期手術(shù)的難度和時間，有助于降低腫瘤在短時間內(nèi)進展的概率和術(shù)中醫(yī)源性腫瘤破潰率。其報道的前入路ALPPS病例，術(shù)后6天FLR平均增生了48.7%，術(shù)后并發(fā)癥(Dino-Clavien分級為Ⅲ級或以上)發(fā)生率為11.8%，術(shù)后死亡率為5.9%[17]。

前入路ALPPS使得患肝與剩余肝臟完全分隔，減低了短期內(nèi)腫瘤進展的風險，提高了手術(shù)可行性，是目前應用最廣泛的ALPPS術(shù)式，對外科醫(yī)師的手術(shù)技能及輔助器材要求也較高。

2.2 雜交式ALPPS

Li等[18]對2例侵犯門靜脈右支的膽囊癌患者實施了聯(lián)合肝臟離斷+門靜脈右支栓塞(PVE)的雜交ALPPS，手術(shù)步驟為開腹探查、“前入路”離斷肝臟、門靜脈右支栓塞、二期肝切除。2例患者FLR分別在離斷肝臟后第6、14天增生了101%和68%。對侵犯門靜脈右支的腫瘤病例，傳統(tǒng)的ALPPS實施較困難，而采用雜交ALPPS更安全有效。Robles等[19]在報道ALTPS的同時，還對1例患者嘗試實施了聯(lián)合肝實質(zhì)捆綁和PVE的雜交ALPPS。在一期術(shù)中僅對肝實質(zhì)進行止血帶捆綁分隔，術(shù)后4 天行PVE阻斷門靜脈右支。該例患者通過更加微創(chuàng)的手術(shù)方式，獲得了更低的圍術(shù)期肝衰竭風險以18個月的無瘤生存時間，取得良好療效。

相較于傳統(tǒng)ALPPS，該術(shù)式主要特點為：①一期手術(shù)不游離右側(cè)肝臟，不裸化第一肝門，用絲線環(huán)繞標記左肝動脈以便二期術(shù)中辨別；②PVE需要根據(jù)腫瘤位置、大小而定，選擇合適入路，避免錯誤栓塞；③在二期手術(shù)中切除門靜脈矢狀部，若腫瘤侵犯膽道則需一并切除并行膽道重建吻合。該術(shù)式兩期手術(shù)間隔時間較長，術(shù)中輸血量較多，與腫瘤所處特殊位置及手術(shù)操作復雜性有關(guān)，且目前實施病例數(shù)少，是否值得常規(guī)開展仍需進一步研究。

3 單個肝段的ALPPS的應用

Schadde等[20]提出以Couinaud分段法為基礎(chǔ)的單個肝段的ALPPS，該術(shù)式僅保留1個獨立的肝段或附加S1段。左(右)肝三葉切除術(shù)是目前最大范圍的肝切除術(shù)式，F(xiàn)LR為兩相鄰肝段，占標準桿體積20%～40%。對于單個肝段ALPPS而言， FLR僅為一個獨立的肝段(±S1)，讓全肝高腫瘤負荷即肝內(nèi)廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移的患者看到手術(shù)根治的希望。雖然其增長速度較傳統(tǒng)的ALPPS慢，但FLR增生率仍可滿足患者成功施行二期手術(shù)。但其選擇病例僅為年輕的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，而我國多數(shù)合并肝纖維化、 肝硬化等造成肝臟再生能力差，并且該改良術(shù)式研究樣本數(shù)量少、隨訪時間短，可行性和安全性需進一步觀察。

4 腹腔鏡ALPPS的應用

腹腔鏡ALPPS利用腹腔鏡下肝臟深部脈管解剖顯示更清晰，有利于術(shù)中對肝靜脈和膽道系統(tǒng)的暴露和操作的優(yōu)點，可在腹腔鏡下離斷肝臟和結(jié)扎門靜脈，利用腹腔鏡下肝臟深部脈管解剖顯示更清晰，有利于術(shù)中對肝靜脈和膽道系統(tǒng)的暴露和操作[21，22]。臨床已成功開展腹腔鏡輔助ALPPS到完全腹腔鏡ALPPS，可完成ALPPS任一期手術(shù)[23]，特別是一些ALPPS改良術(shù)式，可起到減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后黏連及減低二期手術(shù)難度的作用。腹腔鏡下微波消融法ALPPS、射頻消融法ALPPS[24]也見報道。Vicente等[25]報道使用實施達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)對l例乙狀結(jié)腸癌肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移患者成功施行ALPPS，其3D裸眼視角具有更充足的操作空間和更自由、敏捷的操作感受。

盡管如此，腹腔鏡ALPPS仍具有一定局限性：①如腫瘤侵犯肝門部(包括第一、第二肝門)或肝門部存在嚴重黏連，腹腔鏡下肝門部解剖將變得十分困難；②若術(shù)中出現(xiàn)大出血，腹腔鏡下止血亦十分艱難；③切除的巨大患肝難以完整取出。因此，腹腔鏡ALPPS是具有高風險的高難度手術(shù)，對外科醫(yī)師的手術(shù)操作技能提出了更高的要求。

5 挽救式ALPPS的應用

5.1 門靜脈栓塞(PVE)術(shù)后挽救式ALPPS

對于PVE或結(jié)扎(PVL)術(shù)后有待剩余肝臟代償或增生程度未達到預期效果的病例，可行ALPPS作為其“挽救式”治療措施[26]，沿肝臟缺血線將左右半肝離斷，促進FLR進一步增生，從而達到二期手術(shù)切除患肝可能，即使最終無法行根治性切除，因其患肝的隔離，仍有助于延緩腫瘤進展，使患者獲利。

5.2 ALPPS后挽救性肝動脈栓塞

在ALPPS術(shù)后FLR出現(xiàn)增生不理想，無法滿足二期手術(shù)要求時，可考慮行挽救式肝動脈栓塞術(shù)(TAE)[27]。張宇等[28]報道了1例患者在行ALPPS術(shù)后第2周FLR增生了56%，但仍無法滿足二期手術(shù)要求，行患測肝動脈栓塞術(shù)后第2周FLR增生了78%，其證實ALPPS后行挽救性肝動脈栓塞有助于進一步刺激FLR增長。但因此類病例數(shù)極少，其有效性及安全性仍需進一步探討。

6 其他改良術(shù)式的應用

6.1 ALPPS一期手術(shù)結(jié)扎膽管

Dokmak等[29]曾報道為了提高FLR增生率，在ALPPS一期手術(shù)中結(jié)扎靜脈右支外同時結(jié)扎右側(cè)肝管，術(shù)后第7天FLR增生約70%(5%～147%)，可達到與傳統(tǒng)ALPPS相似的FLR增生程度，但卻導致88%的患者發(fā)生術(shù)后肝創(chuàng)面膽汁漏。Robles等[32]在22例ALTPS術(shù)中，有10 例一期手術(shù)同時結(jié)扎右側(cè)肝管，研究結(jié)果顯示：兩組病例FLR增生程度并無明顯差別，但膽道并發(fā)癥發(fā)生率遠膽管結(jié)扎組大于未行膽管結(jié)扎術(shù)的患者(40%和8%)。因此這些學者最終亦不主張常規(guī)結(jié)扎右側(cè)肝管，而是對膽管結(jié)構(gòu)應注意保護，降低術(shù)后膽汁漏發(fā)生率。

6.2 聯(lián)合選擇性肝靜脈阻斷的 ALPPS

徐等[30]對9例療肝右葉巨塊型肝癌患者實施前入路ALPPS時，采取前入路肝切除聯(lián)合選擇性肝靜脈阻斷技術(shù)。在一期手術(shù)時游離第二肝門分別顯露肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈，術(shù)中使用血管鉗選擇性間斷阻斷肝靜脈，減少劈離肝實質(zhì)過程中的肝靜脈出血。二期手術(shù)時同樣采取肝靜脈阻斷技術(shù)，可達到降低術(shù)中出血、輸血率，減短手術(shù)時間，進一步起到降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

綜上所述，ALTPS、RALPPS、LAPS、p-ALPPS是ALPPS術(shù)中肝臟離斷方式主要改良術(shù)式。ALPPS中手術(shù)入路的改良術(shù)式主要有前入路ALPPS、雜交式ALPPS。ALPPS中其他改良術(shù)式還有單個肝段的ALPPS、 腹腔鏡ALPPS、 挽救式ALPPS及其他。ALPPS從誕生伊始，針對其創(chuàng)傷性、安全性就伴隨著巨大的爭議，但依然被認為是近10年來最具突破性的肝臟外科技術(shù)之一。相信通過不斷的探索和改進， ALPPS將會更加完善，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率會進一步減低，提高可行性和安全性，使更多患者獲益。