杜福田，王鑫，趙學(xué)林，曲文浩

(1濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041；2濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院；3萊州市人民醫(yī)院)

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是目前手術(shù)根治胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，胰頭癌患者行PD后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及長期生存率主要依賴于根治性的R0切除[1,2]。針對(duì)PD手術(shù)方式復(fù)雜、手術(shù)操作難度大、技術(shù)要求高、術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間短的特點(diǎn)，國內(nèi)外學(xué)者提出各種手術(shù)操作技巧，通過更改PD的入路方式及手術(shù)操作方式來降低PD的操作難度，提高R0切除率，降低PD術(shù)后的近期復(fù)發(fā)率，從而提高患者的長期生存率。本研究觀察了動(dòng)脈優(yōu)先入路胰腺全系膜切除的PD治療胰頭癌的效果，并與同期接受傳統(tǒng)PD治療者進(jìn)行對(duì)比，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2016年10月在濰坊市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的胰頭癌患者60例，術(shù)前均經(jīng)CT或MRI檢查確診胰頭部占位且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝腎及心肺功能無明顯異常，既往無上腹部手術(shù)史。其中采取動(dòng)脈優(yōu)先入路胰腺全系膜切除的PD治療28例(A組)，男16例、女12例，年齡44～66歲、平均57歲，術(shù)前影像學(xué)檢查提示可疑門靜脈或腸系膜上靜脈侵犯11例；采取傳統(tǒng)PD治療32例(B組)，男19例、女13例，年齡48～69歲、平均55歲，術(shù)前影像學(xué)檢查提示可疑門靜脈或腸系膜上靜脈侵犯9例。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采取仰臥位，氣管插管全麻，行右側(cè)反L型切口進(jìn)入腹腔，常規(guī)探查肝臟及腹腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移。排除肝臟及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移后，行Kocker切口，切開十二指腸側(cè)腹膜，探查門靜脈/腸系膜上靜脈是否受到胰頭腫瘤侵犯。

A組采取動(dòng)脈優(yōu)先入路胰腺全系膜切除的PD。仔細(xì)游離十二指腸以及胰頭部后方組織，排除腸系膜上動(dòng)脈受腫瘤侵犯后，沿腸系膜上動(dòng)脈根部找到胰十二指腸下動(dòng)脈，結(jié)扎、離斷胰十二指腸下動(dòng)脈。將腸系膜上動(dòng)脈用硅膠管懸吊，結(jié)扎離斷腸系膜上動(dòng)脈的小分支，解剖分離腸系膜上動(dòng)脈至十二指腸水平部與升部交界區(qū)，注意保護(hù)變異肝右動(dòng)脈。切斷附著于腸系膜上動(dòng)脈的胰腺系膜，清掃腸系膜上動(dòng)脈前方、右側(cè)以及腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜上靜脈之間的脂肪、淋巴組織。然后打開胃結(jié)腸韌帶，在胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)側(cè)離斷大網(wǎng)膜，離斷胃后，打開小網(wǎng)膜囊，直達(dá)肝十二指腸韌帶的左緣，同時(shí)清除第1、3組淋巴結(jié)。解剖并懸吊肝總動(dòng)脈，沿肝總動(dòng)脈找到胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈，結(jié)扎并切斷胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈，將肝總動(dòng)脈骨骼化，直達(dá)其根部的腹腔干，同時(shí)清掃腹腔干上的淋巴結(jié)。骨骼化肝固有動(dòng)脈及其分支的3條入肝動(dòng)脈，切除門靜脈左側(cè)緣的結(jié)締組織。橫斷肝總管，結(jié)扎肝總管遠(yuǎn)側(cè)斷端。清除胰頭上緣及門靜脈后方結(jié)締組織，清掃淋巴結(jié)。距屈氏韌帶10～15 cm處切斷空腸，顯露胰腺上、下緣處門靜脈及腸系膜上靜脈前壁，在其前方結(jié)扎、切斷胰腺頸部。離斷胰腺鉤突部系膜，沿腹主動(dòng)脈前壁向上解剖至腹腔干，切斷附著于腹腔干的胰腺系膜，清掃腹腔干右側(cè)的淋巴組織。若腸系膜上靜脈、門靜脈未受腫瘤侵犯，可于胰頭鉤突右側(cè)從上至下、從右向左結(jié)扎離斷門靜脈和腸系膜上靜脈的分支；若懷疑腸系膜上靜脈、門靜脈受侵犯，則在腸系膜上靜脈、門靜脈預(yù)置阻斷帶，再對(duì)其分支結(jié)扎離斷。腸系膜上靜脈、門靜脈僅受壓者可安全剝離，腸系膜上靜脈、門靜脈受侵犯者行受侵血管切除對(duì)端吻合，PD完成。

B組采取傳統(tǒng)PD。排除腸系膜上動(dòng)脈受腫瘤侵犯后，給予遠(yuǎn)端胃離斷，解剖出肝總動(dòng)脈，分離、結(jié)扎、離斷胃十二指腸動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈，分離膽囊、離斷肝總管，肝十二指腸韌帶脈絡(luò)化，結(jié)扎、離斷胰腺頸部，結(jié)扎、離斷胰頭部及胰腺鉤突部與門靜脈及腸系膜上靜脈之間的靜脈分支，距屈氏韌帶10～15 cm處切斷空腸。此時(shí)，只有胰腺鉤突部與腸系膜上動(dòng)脈相連，縱行切開腸系膜上動(dòng)脈的纖維鞘膜，稍加分離即顯露鉤突系膜，在兩者間逐步由上而下地鉗夾、切斷、結(jié)扎腸系膜上動(dòng)脈與胰腺之間的組織聯(lián)系及動(dòng)脈血供，注意將胰十二指腸下動(dòng)脈單獨(dú)結(jié)扎。

最后A、B兩組均進(jìn)行胰腸吻合、胃腸吻合、膽腸吻合，腹腔充分沖洗后于胰腸吻合口、膽腸吻合口處放置兩根腹腔引流管，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。A組11例、B組9例術(shù)前影像學(xué)檢查提示可疑侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤與門靜脈/腸系膜上靜脈關(guān)系密切，不易剝離，均行聯(lián)合侵犯部位血管切除對(duì)端吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)中指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后感染、術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺、胃排空障礙、腹瀉的發(fā)生情況。③術(shù)后標(biāo)本送常規(guī)病理檢查，依據(jù)腫瘤切緣情況，統(tǒng)計(jì)R0(切緣陰性)切除率。④腫瘤復(fù)發(fā)率：出院后3、6、12個(gè)月時(shí)復(fù)查上腹部CT平掃+強(qiáng)化，采集血液標(biāo)本檢測CA199水平，術(shù)后復(fù)查CT，如原腫瘤手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)新的病灶或術(shù)后CA199水平持續(xù)升高則診斷為術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，計(jì)算腫瘤復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 所有患者手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后均無死亡者。A組手術(shù)時(shí)間為(321.43±43.03)min，術(shù)中出血量為(366.07±109.76)mL；B組手術(shù)時(shí)間為(333.66±29.77)min，術(shù)中出血量為(557.81±119.89)mL。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組術(shù)中出血量少于B組(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后標(biāo)本病理的R0切除率比較 A組R0切除率為85.71%(24/28)，B組R0切除率為62.50%(20/32)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組術(shù)后發(fā)生感染1例、胰瘺2例、腹瀉3例、胃排空障礙1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%；B組術(shù)后發(fā)生感染2例、術(shù)后出血1例、胰瘺2例、腹瀉2例、胃排空障礙2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.13%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈。

2.4 兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率比較 A組術(shù)后3、6、12個(gè)月的腫瘤復(fù)發(fā)率分別為0、3.57%(1/28)、7.14%(2/28)，B組分別為3.12%(1/32)、12.50%(4/32)、28.13%(9/32)。兩組術(shù)后3、6個(gè)月的腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，A組術(shù)后12個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)率低于B組(P<0.05)。

3 討論

PD是目前胰頭癌惟一有效的治療手段。傳統(tǒng)PD需要首先排除肝及腹腔播散轉(zhuǎn)移，然后行Kocher切口，檢查胰腺周圍、門靜脈和腸系膜上靜脈有無侵犯、轉(zhuǎn)移，若探查發(fā)現(xiàn)門靜脈及腸系膜上靜脈未受到腫瘤的侵犯，此時(shí)考慮可給予患者行PD根治性切除胰頭癌。在探查過程當(dāng)中，因?yàn)橐阮^腫瘤受到術(shù)者的反復(fù)觸摸擠壓，可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落到血液中，引起血行播散、轉(zhuǎn)移。與傳統(tǒng)PD相比，動(dòng)脈優(yōu)先入路的PD具有以下優(yōu)勢(shì)：①減少不必要的手術(shù)損傷：根據(jù)2010年NCCN指南，腸系膜上動(dòng)脈侵犯>180°是胰頭癌不可切除的標(biāo)志，而門靜脈/腸系膜上靜脈侵犯如能重建、腸系膜上動(dòng)脈<180°屬于交界性可切除，如能完成R0切除將使患者受益。動(dòng)脈優(yōu)先入路的PD優(yōu)先進(jìn)行腸系膜上動(dòng)脈的探查，可早期判斷腸系膜上動(dòng)脈是否受胰頭腫瘤的侵犯，從而決定是否繼續(xù)手術(shù)，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。②減少手術(shù)出血，縮短手術(shù)時(shí)間：動(dòng)脈優(yōu)先入路的PD優(yōu)先離斷胰頭部的動(dòng)脈血液供應(yīng)，同時(shí)可暫時(shí)避開游離門靜脈、腸系膜上靜脈前壁，直接于門靜脈、腸系膜上靜脈血管區(qū)域的左側(cè)建立一個(gè)切斷胰腺頸部的安全區(qū)域，從而減少動(dòng)靜脈血管出血，縮短手術(shù)時(shí)間，尤其適用于門靜脈/腸系膜上靜脈可疑受侵犯的患者。Dumitrascu等[5]報(bào)道，動(dòng)脈優(yōu)先入路的PD可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，大大減少PD的術(shù)中出血量。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血較B組減少，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明動(dòng)脈優(yōu)先入路的PD在未增加手術(shù)時(shí)間的情況下，減少了術(shù)中出血量。③減少患者的早期復(fù)發(fā)率：傳統(tǒng)PD術(shù)后腹膜后局部復(fù)發(fā)率高，動(dòng)脈優(yōu)先入路的PD實(shí)現(xiàn)以腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干為軸的右側(cè)的神經(jīng)、淋巴、脂肪組織的完全切除，即胰腺全系膜切除，有利于達(dá)到腹膜后切緣的R0切除，減少患者腹膜后切緣復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，A組R0切除率高于B組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。④更符合腫瘤切除的“無接觸”原則：動(dòng)脈優(yōu)先入路的PD選擇從胰頭腫瘤的側(cè)后方直視下顯露腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈，離斷胰腺頸部，分離鉤突，不僅更容易暴露手術(shù)區(qū)域，而且通過對(duì)血管的懸吊、牽拉，很大程度減少了PD中切除鉤突時(shí)對(duì)胰頭腫瘤的擠壓、牽拉，實(shí)現(xiàn)了腫瘤的“無接觸”切除。尤其對(duì)門靜脈、腸系膜上靜脈可疑受侵犯的患者，動(dòng)脈優(yōu)先入路滿足了在“無接觸”原則下胰頭腫瘤的整塊切除，避免腫瘤細(xì)胞經(jīng)門靜脈播散。Gall等[6]在PD標(biāo)本離體后抽取門靜脈血進(jìn)行鏡下腫瘤細(xì)胞檢測，發(fā)現(xiàn)83%接受傳統(tǒng)PD患者的門靜脈血中可及腫瘤細(xì)胞，而無接觸組的患者未及腫瘤細(xì)胞，中位生存期分別為13個(gè)月和16.7個(gè)月。胰頭癌患者行PD后的病死率約為5%，但其術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率為25%～70%[7～9]。PD術(shù)后常見并發(fā)癥為出血、胰瘺、膽瘺、胃排空障礙、感染等。動(dòng)脈優(yōu)先入路胰腺全系膜切除的PD除了常見的以上常見并發(fā)癥外，還常見腹瀉癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈優(yōu)先入路胰腺全系膜切除的PD會(huì)增加術(shù)后腹瀉的發(fā)生率[10]。發(fā)生腹瀉的原因可能與以下因素有關(guān)[11]：①手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中損傷大，術(shù)中可能引起腸麻痹[12]，隨著腸道功能恢復(fù)，腸道中積液慢慢排除引起腹瀉；②消化酶的減少：PD行膽囊切除，膽囊具有濃縮膽汁的功能，濃縮的膽汁可分解脂肪、激活胰脂肪酶，同時(shí)PD術(shù)中切除部分胰腺，使胰液分泌減少，對(duì)脂肪的消化功能減弱[13,14]；③對(duì)于動(dòng)脈優(yōu)先入路TMpE切除的PD組的患者，術(shù)中需要廣泛清掃CT、SMA周圍的神經(jīng)叢，易引起腸功能紊亂而引發(fā)腹瀉。對(duì)于并發(fā)腹瀉的PD患者可通過口服止瀉藥、雙歧桿菌、胰酶，應(yīng)用抗生素等控制，多可于用藥后3～5 d好轉(zhuǎn)。

綜上所述，動(dòng)脈優(yōu)先入路胰腺全系膜切除的PD治療胰頭癌時(shí)可在不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況下減少術(shù)中出血量、節(jié)省手術(shù)時(shí)間，應(yīng)用于靜脈系統(tǒng)侵犯的胰頭癌時(shí)可以為聯(lián)合血管吻合提供有效的技術(shù)支持，保證手術(shù)安全，而且該術(shù)式可提高手術(shù)的R0切除率，降低患者的近期腫瘤復(fù)發(fā)率，是治療胰頭癌安全、有效、可行的手術(shù)方式。