葉 佳 馬錦琪 陳靜瑜 徐 娜 吳 波 許紅陽

肺移植是治療重度肺動脈高壓(PAH)終末期的有效方法之一。重度PAH屬妊娠禁忌證，就診時已晚期妊娠和不愿終止妊娠的患者，應(yīng)在具備管理重度PAH經(jīng)驗的救治中心接受治療。PAH中心應(yīng)由PAH專家、產(chǎn)科專家、危重醫(yī)學(xué)科專家和新生兒科專家構(gòu)成。目前國內(nèi)外尚未見妊娠合并心臟病伴重度PAH患者產(chǎn)褥期行肺移植的報道。2018年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院成功地為1例妊娠合并先天性心臟病伴重度PAH的高齡產(chǎn)婦行雙肺移植術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料患者女，42歲，身高157 cm，體重49 kg。2013年被診斷為先天性心臟病、Ⅱ孔型房間隔缺損(中央型)、重度PAH[肺動脈收縮壓為104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，先后予PAH靶向藥安立生坦、西地那非治療，均因發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而停藥?；颊呒韧w格健壯，2006年于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)一子，曾人工流產(chǎn)5次。此次患者于孕8周時因重度PAH病史就診南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，經(jīng)多學(xué)科(產(chǎn)科、心內(nèi)科、肺血管科、超聲醫(yī)學(xué)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科和行政職能科室)會診，考慮重度PAH屬妊娠禁忌證，均建議終止妊娠，但其拒絕。2018年5月患者于孕21周+3時，因咳嗽、活動后氣短加重，伴咯血、反復(fù)鼻衄入院。超聲心動圖檢查提示肺動脈壓力收縮壓140 mmHg。診斷為重度PAH，房間隔缺損，NYHA心功能分級Ⅲ級，中期妊娠，瘢痕子宮。

入院后予高流量吸氧(吸入氧流量為35 L/min，吸入氧體積分?jǐn)?shù)為0.95)、低分子肝素、利尿劑、PAH靶向藥曲前列尼爾注射液(商品名為瑞莫杜林)治療以降低肺動脈壓。曲前列尼爾注射液起始劑量為1.25 ng/(kg·min)經(jīng)皮下微量輸液泵注射，逐漸增至8.75 ng/(kg·min)經(jīng)皮下微量輸液泵維持，不良反應(yīng)輕，靜息狀態(tài)脈搏氧飽和度(SpO2)自77%升至90%以上，持續(xù)用藥6周?；颊哂谠?7周+5病情加重，持續(xù)予高流量吸氧(吸入氧流量為35 L/min，吸入氧體積分?jǐn)?shù)為0.95)，SpO2僅維持于82%～88%，且胸悶、氣短明顯，遂決定終止妊娠。2018年6月16日先于局部麻醉下行體外膜肺氧合(ECMO)置入術(shù)，再于全身麻醉下行子宮下段再次剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)+雙側(cè)卵巢動脈交通支結(jié)扎術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，出血量250 mL。術(shù)后患者入ICU，予呼吸機(jī)輔助通氣、ECMO心肺支持、曲前列尼爾控制PAH，以及抗感染、利尿等治療，患者子宮收縮好,惡露量少。術(shù)后第3天患者發(fā)生心室顫動，經(jīng)搶救后恢復(fù)竇性心率。此后多次嘗試撤除ECMO均失敗，心功能差，經(jīng)評估認(rèn)為患者具有肺移植指征，遂于術(shù)后第11天于全身麻醉和體外循環(huán)下行前胸橫斷胸骨Shell切口房間隔缺損修補+雙肺移植術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后患者入ICU，予呼吸機(jī)輔助呼吸、ECMO心肺支持和抗感染、免疫抑制藥物等治療。肺移植術(shù)后第5天撤除ECMO，于2018年9月16日出院?；颊咝g(shù)后8個月因自行停用抗感染和免疫抑制藥物而發(fā)生肺部感染，雖經(jīng)積極救治仍于2019年4月1日死亡。

患者分娩的男嬰出生體重1 150 g，出生后1、5、10 min的Apgar評分分別為8、9、7分。入新生兒ICU后予呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、肺表面活性物質(zhì)替代、光療退黃等治療，出生后84 d體重達(dá)2 140 g，喂養(yǎng)耐受，無神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，予以出院，出院至今生長發(fā)育良好。

2 討 論歐洲心臟病學(xué)會(ESC)2015指南不建議PAH患者妊娠。建議重度PAH和(或)心功能Ⅲ級患者在妊娠22 周前行治療性流產(chǎn)[1]。妊娠合并重度PAH的孕產(chǎn)婦死亡率可達(dá)30%～56%，胎兒死亡率可達(dá)11%～28%[2]。ESC指南強(qiáng)調(diào)，多學(xué)科共同診治是成功管理妊娠合并PAH的關(guān)鍵。

根據(jù)歐美研究[3]建議，結(jié)合本例高齡妊娠合并先天性心臟病伴重度PAH患者的診治，針對堅決拒絕終止妊娠的PAH孕婦，總結(jié)如下經(jīng)驗。①加強(qiáng)孕期監(jiān)測和干預(yù)：轉(zhuǎn)診至PAH中心，孕期作為高危妊娠管理。妊娠期每月1次行超聲檢查密切監(jiān)測肺動脈壓力，評估和治療右心室失代償和右心衰竭；行產(chǎn)科超聲檢查監(jiān)測胎兒是否存在發(fā)育遲緩。妊娠期長期予吸氧維持氧合、低分子肝素抗凝、利尿劑利尿。②PAH靶向藥物治療和妊娠期肺移植評估：PAH靶向藥物中內(nèi)皮素受體拮抗劑(如安立生坦、波生坦)有致畸作用，妊娠期應(yīng)停藥，改用其他靶向藥物[4]，如鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素及其類似物(如曲前列尼爾)和5-型磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非，為妊娠期B類用藥)。妊娠期即應(yīng)進(jìn)行肺移植評估，對于重度PAH終末期患者肺移植是唯一有效的治療措施。南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院已在患者妊娠期對其行肺移植評估，當(dāng)病情危及時可行急診肺移植術(shù)。③及時終止妊娠：PAH孕婦的最佳分娩時機(jī)和分娩方式尚未確定，可依據(jù)肺動脈壓力、NYHA心功能分級、氧合情況、臨床癥狀和孕周綜合決定，普遍建議行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。病情可控時，歐美國家計劃性剖宮產(chǎn)通常安排在充分的促胎肺成熟治療后的孕32～36周[5]。一旦病情加重，需隨時行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。④ECMO支持的重要性：剖宮產(chǎn)術(shù)前配備ECMO是降低手術(shù)風(fēng)險的選擇之一。ECMO可提高氧合能力，改善低氧血癥，同時給予呼吸、循環(huán)支持，提高患者耐受力，避免常規(guī)體外循環(huán)的缺點和簡化圍術(shù)期氣道管理。ECMO被越來越多地應(yīng)用于急性嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭、圍產(chǎn)期心肌病、心跳驟停、肺栓塞孕產(chǎn)婦的治療[6]。由于ECMO置入后需予抗凝治療，導(dǎo)致患者活化凝血時間延長，增加產(chǎn)時、產(chǎn)后出血風(fēng)險，可使用無肝素涂層的ECMO。術(shù)后繼續(xù)使用ECMO可減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，有助于患者等待供肺。⑤產(chǎn)后監(jiān)測和肺移植：妊娠合并重度PAH患者產(chǎn)后4周(即產(chǎn)褥期)內(nèi)的病死率最高。死亡原因多為右心衰竭，其他包括肺血管阻力(PVR)過度增加和血栓栓塞事件[7]。減少產(chǎn)后右心衰竭風(fēng)險的方法包括吸入一氧化氮，給予環(huán)前列醇、伊洛前列素、血管加壓素等。預(yù)防產(chǎn)后出血非常關(guān)鍵，縮宮素仍是一線藥物。縮宮素可引起體循環(huán)低血壓和反射性心動過速，導(dǎo)致肺動脈壓力升高，故使用須謹(jǐn)慎。PAH患者產(chǎn)后不推薦母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)褥期后需定期隨訪。如患者產(chǎn)后病情無好轉(zhuǎn)，ECMO長時間無法撤除，在發(fā)生不可逆的終末期器官損傷之前，肺移植是挽救其生命的最終選擇。ECMO在肺移植中可起橋梁作用。本例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后長時間無法脫離ECMO支持，且PAH靶向藥物治療效果不佳，符合國際心肺移植注冊協(xié)會的肺移植指征，在經(jīng)房間隔缺損修補后同期行雙肺移植術(shù)，術(shù)后心肺功能明顯改善，順利撤除ECMO，成功挽救了其生命。然而患者術(shù)后自覺恢復(fù)良好，自行停用抗感染和免疫抑制藥物，最終于移植術(shù)后9月余死亡。因此，術(shù)后加強(qiáng)隨訪和心理干預(yù)治療，提高患者的依從性尤為必要。

總之，多學(xué)科診療模式是救治妊娠合并PAH成功的關(guān)鍵，及時行肺移植術(shù)是治療重度PAH終末期的有效方法。