姜維成，彭志財，徐榮華

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，重慶 402160）

目前針對腰椎退行性疾病的手術(shù)均已十分成熟，手術(shù)能解除馬尾神經(jīng)、椎管內(nèi)腰神經(jīng)根受壓等情況，但術(shù)后殘留不同程度的術(shù)前癥狀、殘留腰腿痛等時有發(fā)生［1］，我院2015年1月至2018年6月腰椎退行性疾病手術(shù)后遺嚴重癥狀給予再次治療21例，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

21例中男13例、女8例，年齡38～65歲，殘留腰腿痛癥狀發(fā)作距術(shù)后1天～1.5年、平均2.3個月，其中2例于術(shù)后1周內(nèi)行第2次手術(shù)、1例在半月后行第2次手術(shù)治療，其余采用保守治療癥狀均緩解或消失。

2 調(diào)查結(jié)果

療效評定按照中華骨科學會脊柱科學組評定標準［2］對隨訪評定差21例進行原因分析與再治療，分析原始資料和近期癥狀體征情況，對癥狀嚴重者再次CT/MRI檢查，發(fā)現(xiàn)有1例患者因椎弓根螺釘偏下導(dǎo)致神經(jīng)根管卡壓神經(jīng)，且腰腿痛癥狀發(fā)作距術(shù)后時間短，在術(shù)后1天內(nèi)發(fā)生，經(jīng)2次手術(shù)治療癥狀消失。有2例原手術(shù)部位仍有較大腰椎間盤突出卡壓神經(jīng)根，且腰腿痛癥狀發(fā)作距術(shù)后時間短，在術(shù)后3～5天內(nèi)，經(jīng)2次手術(shù)治療癥狀消失。5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有硬膜囊及脊髓神經(jīng)根腋部的損傷給予修補，其術(shù)后痛發(fā)生在術(shù)后數(shù)天，但疼痛較輕，經(jīng)對癥治療常于1～2個月后消失。13例發(fā)作時間2個月～1.5年，但發(fā)作以腰部疼痛、間隙性跋行伴患肢酸脹無力為主，13例均為老年患者，手術(shù)中均發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松明顯，術(shù)中采用開窗式、單側(cè)椎弓根螺釘固定、雙側(cè)椎弓根螺釘固定等。經(jīng)佩戴外固定支具固定結(jié)合藥物治療后癥狀消失。

3 討 論

腰椎術(shù)后殘留腰腿痛是因為術(shù)中摘除突出髓核組織時對神經(jīng)根的機械牽拉、椎管或神經(jīng)根管對脊髓神經(jīng)根的卡壓、壞死組織釋放炎性介質(zhì)而產(chǎn)生的化學及自身免疫性反應(yīng)刺激等引起，從而產(chǎn)生的一系列癥狀。是骨科脊柱手術(shù)的常見病，無論是采用何種手術(shù)治療，即使為微創(chuàng)的椎間孔鏡技術(shù)，患者在術(shù)后或多或少都會感到腰背部的疼痛甚至牽涉至下肢的麻木疼痛等或下肢無力。因此，在術(shù)前完善檢查且無手術(shù)禁忌癥且得知患者選擇手術(shù)治療方案后，應(yīng)當及時地與患者進行充分有效的溝通，如突出椎間盤部位的增生鈣化、長時間非正規(guī)系統(tǒng)治療局部瘢痕增生嚴重、反復(fù)或較長時間的腰腿痛伴隨脊柱退變增生嚴重者、系多節(jié)段病變者、長期應(yīng)用激素藥物治療者，均會大大增加手術(shù)難度，且術(shù)中出血量會明顯增多，術(shù)中或術(shù)后出血等引起的血腫對局部軟組織或神經(jīng)根等會造成或多或少的擠壓。術(shù)中尋找病灶與去除病灶均會較長時間對脊髓、神經(jīng)根進行牽拉刺激，可能牽拉局部軟組織過久，造成一定損傷。手術(shù)過程中對于脊髓神經(jīng)根致壓物壓迫的解除不夠徹底或術(shù)中形成新的致壓物亦會導(dǎo)致術(shù)后殘留腰腿痛。如果患者術(shù)后未注意休息，未按照醫(yī)囑定期及時復(fù)查而過早過多的參與重體力勞動或活動、彎腰久坐或受外力等導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)、椎間盤再次突出或相鄰節(jié)段椎間盤突出等，也可能引起腰腿痛。且在手術(shù)后也要多作說明，多安慰患者，使其心理情緒平穩(wěn)，也有利于病情緩解［3-4］。

腰椎退行性疾病手術(shù)目的是消除或減輕患者腰腿痛癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致局部肌肉進一步萎縮，使脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞，致術(shù)后殘留腰腿痛。其原因包括：①術(shù)前因椎間盤突出對神經(jīng)根的機械壓迫引起一系列病理反應(yīng)，當解除壓迫后，神經(jīng)根內(nèi)的充血、水腫可持續(xù)很長時間；②手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中牽拉在一定程度上加劇了神經(jīng)根的炎性反應(yīng)；③手術(shù)創(chuàng)傷及出血、血腫機化致神經(jīng)根及硬脊膜粘連，尤其是神經(jīng)根原有粘連者［5-6］。因此，如何提高手術(shù)遠期療效，減少腰腿痛的殘留，仍是臨床骨科醫(yī)護人員努力的目標。

術(shù)前設(shè)計好手術(shù)方式，做好充分的術(shù)前準備，尤其是長時間反復(fù)或較長時間的腰腿痛患者伴隨脊柱退變增生嚴重者，其腰椎退變嚴重，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)增生、鈣化灶形成、骨贅形成。術(shù)前應(yīng)當進行腰椎間盤CT、腰椎間盤MRI、腰椎X片等檢查，充分明確責任椎間隙在哪里、椎管及神經(jīng)根管有無狹窄、手術(shù)時間估計有多久、手術(shù)中可能遇見的情況、應(yīng)當如何應(yīng)對處理等，術(shù)中對責任椎間隙進行有針對性的減壓、徹底解決椎管與神經(jīng)根管的狹窄、盡量減少對神經(jīng)根或脊髓的牽拉刺激、術(shù)中充分有效的止血等對癥處理。

對脊柱失穩(wěn)的腰椎退行性疾病患者，去除致壓物的同事腰盡量處理脊柱的穩(wěn)定性，盡量予以植骨內(nèi)固定，在行椎弓根螺釘固定時要避免椎弓根爆裂導(dǎo)致螺釘對脊髓神經(jīng)根的切割刺激，然而在維持脊柱穩(wěn)定的同時應(yīng)當保證椎體后緣連線呈為一優(yōu)美弧度而無明顯拐角，避免椎體上下關(guān)節(jié)突接觸不緊密而造成后天的椎管或神經(jīng)根管狹窄，從而減少術(shù)后殘留腰腿痛的發(fā)生。

手術(shù)中的操作應(yīng)當輕柔仔細而準確，在遇到硬膜囊與黃韌帶粘連、椎間盤與脊髓神經(jīng)根粘連時尤其要輕柔仔細，避免硬脊膜的破裂與神經(jīng)的損傷，如確實無法避免而出現(xiàn)硬脊膜撕裂現(xiàn)象，應(yīng)當及時間斷縫合，裂口小于2mm，并應(yīng)用明膠海綿醇、醫(yī)用生物膠等封閉裂口，術(shù)后予以常壓引流7天后再縫合引流管口，從而確保傷口順利生長。

嚴格無菌操作和嚴密的術(shù)中止血是防止術(shù)后感染的關(guān)鍵。在行內(nèi)固定術(shù)后，徹底的止血、清除壞死組織、對創(chuàng)面的沖洗和有效的安置引流是預(yù)防術(shù)后感染的有效手段；另外應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后合理有效的使用抗生素，盡量避免切口感染和椎間隙感染的發(fā)生。

術(shù)后的調(diào)護亦不容忽視，患者在術(shù)后應(yīng)當注意臥床休息休息，勿過早、過多的參與重體力勞動或活動，避免彎腰久坐或受外力等，在行站立、行走、坐位等時需在佩戴安全有效的外固定支具下逐步進行，盡量減少腰椎內(nèi)固定及椎體的負重，從而避免一系列腰腿痛癥狀的發(fā)生。

綜上所述，腰椎退行性疾病術(shù)后殘留腰腿痛是可以避免的，術(shù)前對病情的仔細地分析、恰當?shù)氖中g(shù)方式、術(shù)中仔細操作、術(shù)后醫(yī)患的配合是決定是否殘留腰腿痛的關(guān)鍵。因此，要求醫(yī)者不僅要有嫻熟的手術(shù)技能，還應(yīng)具有高度的責任心，才能提高手術(shù)成功率。