周愛民，胡雪松，劉本華，趙鳳林

（1.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

慢性心 力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各類型心臟疾病發(fā)展的最終階段，心臟功能難以逆轉(zhuǎn)的螺旋式下降［1］。CHF的基本治療方案是ACEI或ARB、β受體阻滯劑及利尿劑三者聯(lián)合使用，必要時(shí)用洋地黃類藥物［2］，但因?yàn)椴涣挤磻?yīng)率高等原因，一定程度上限制了臨床運(yùn)用。

CHF屬中醫(yī)“心悸”、“驚悸”、“怔忡”、“喘證”、“水腫”等范疇［3-4］。中醫(yī)外治法治療CHF療效確切，方法簡(jiǎn)便，正在得到認(rèn)可和重視?，F(xiàn)將中醫(yī)外治法在慢性心衰治療中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)外治法源流

中醫(yī)外治法作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，其歷史源深流長(zhǎng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中便記載有“桂心漬酒，以熨寒痹”，被認(rèn)為是開膏藥之先河；隨后中醫(yī)外治法便開始了蓬勃發(fā)展：《肘后備急方》首度記錄了將瓜蔞根或生地?fù)v碎攪爛后敷于體表療傷；《千金要方》偏重于婦兒疾病，其中小兒用藥有一半左右是外治方；《太平惠民和劑局方》詳細(xì)說明各種外用藥物劑型，其制作規(guī)范、精細(xì)，同時(shí)中醫(yī)外治法應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大并開始初步探討治療機(jī)理；清代吳師機(jī)作為中醫(yī)外治法大家，其著作《理瀹駢文》指出“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥”至今仍是外治工作的基本理論指導(dǎo)［5］。

2 穴位貼敷

穴位貼敷療法是把制備好的藥物置于人體腧穴等特定部位，藥物在皮膚表面滲入并通過黏膜吸收后，發(fā)揮其疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣和血、補(bǔ)正祛邪等作用，使人體五臟六腑陰陽調(diào)和，從而幫助機(jī)體功能的恢復(fù)［6］。穴位貼敷療法能夠避免首過效應(yīng)及消化系統(tǒng)對(duì)藥物的破壞，也減輕了藥物對(duì)消化系統(tǒng)的刺激。敷貼制劑藥力釋放緩慢，每天給藥1～2次就能使血藥濃度長(zhǎng)期穩(wěn)定在起效范圍內(nèi)，體表用藥可以隨時(shí)開始或中斷給藥，簡(jiǎn)單便捷，依從 性高［7］。

黃健等［8］將60例CHF患者隨機(jī)分為對(duì)照組30例和治療組30例。對(duì)照組給予規(guī)范西藥治療。治療組在規(guī)范西藥治療基礎(chǔ)上加人參、丹參、黃芪、附子、紅花、葶藶子、商陸各50g，研粉制藥帖后貼在膻中、神闕穴，每天換藥1次，持續(xù)4周。4周后觀察癥狀改善程度，心臟彩超LVEF值及血漿腦鈉肽BNP水平測(cè)定值。結(jié)果總有效率治療組（96.67%）明顯高于對(duì)照組（83.33%）（P＜0.05）；治療組的LVEF、BNP改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。田桂春等［9］將76例CHF患者隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組各38例。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療。治療組用人參、附子、川芎等制成敷貼，敷于心俞、膻中、內(nèi)關(guān)穴上，每2天換敷貼1次，持續(xù)12周，觀察心功能分級(jí)，6min步行試驗(yàn)、BNP、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)，中醫(yī)心衰癥狀積分評(píng)分。治療12周后，兩組心腎陽虛證型心衰患者心功能均有明顯提高，總有效率治療組（89.5%）顯著高于對(duì)照組（71.1%）（P＜0.05）。治療組6min步行距離提高程度、BNP水平下降程度、心臟泵血功能升高幅度、心衰癥狀積分改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 針 刺

針刺療法能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體和內(nèi)臟功能，電針能夠增加心肌缺血模型動(dòng)物心肌組織能量代謝［10］，減輕心肌缺血程度［11］，增加心率和降低ST段高度，其效應(yīng)和交感神經(jīng)密切相關(guān)［12］。智勇［13］將104例CHF患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各52例，對(duì)照組用規(guī)范西藥治療，研究組加用針灸聯(lián)合溫陽益氣方加減治療。治療2周后綜合評(píng)估心功能分級(jí)、心臟泵血功能、血漿BNP等指標(biāo)。結(jié)果總好轉(zhuǎn)率研究組（90.4%）顯著高于對(duì)照組（71.2%）（P＜0.05）；兩組心臟泵血功能均提高且血漿BNP下降（P＜0.05），但研究組改善幅度更大（P＜0.05）。潘婉等［14］將40例CHF患者分為兩組，針灸組取穴心俞、膻中、厥陰、足三里、內(nèi)關(guān)、神門，針刺，留針0.5h。西藥組予以規(guī)范西藥。結(jié)果總有效率針灸組（85%）顯著高于西藥組（50%）（P＜0.05）。

4 按 摩

程昌艷［15］將50例慢性心衰患者隨機(jī)分為按摩組和對(duì)照組各25例。兩組均予以心衰常規(guī)護(hù)理，治療組加用手法按摩。結(jié)果按摩組HYHA心功能分級(jí)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組癥狀自評(píng)量表均較干預(yù)前顯著降低、生存質(zhì)量簡(jiǎn)表評(píng)分則較干預(yù)前顯著升高（P＜0.05），而按摩組各觀察指標(biāo)改善幅度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

5 穴位埋線

穴位埋線療法是由留針逐漸演變發(fā)展而來，其內(nèi)涵豐富，針刺、放血、割治以及穴位封閉等治療手段均在穴位埋線療法中得以體現(xiàn)，具有平衡臟腑陰陽、調(diào)氣和血、疏經(jīng)通絡(luò)的作用［16］。鄧元江等［17］將60只雌性大鼠隨機(jī)分為穴位埋線組、西藥組、心衰模型組和假手術(shù)組，穴位埋線組取“內(nèi)關(guān)”、“足三里”、“心俞”并進(jìn)行兩次穴位埋線，西藥組用卡托普利混懸液每天灌胃1次，心衰模型組及假手術(shù)組予以和西藥組同等數(shù)量的蒸餾水每天灌胃1次。7周后無創(chuàng)檢測(cè)大鼠的LVEF，實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)模型組大鼠LVEF明顯低于假手術(shù)組（P＜0.05），穴位埋線組大鼠LVEF分?jǐn)?shù)明顯高于模型組（P＜0.05），西藥組大鼠LVEF高于模型組但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示穴位埋線有助于提高慢性心力衰竭大鼠的左室射血分?jǐn)?shù)。劉振等［18］將84例CHF患者隨機(jī)分為A、B、C共3組各28例，A組給予利尿藥、螺內(nèi)酯、ACEI/ARB等西藥治療，B組在A組基礎(chǔ)上進(jìn)行6min步行訓(xùn)練、每天兩次，C組在B組基礎(chǔ)上取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、心俞、腎俞、定喘、足三里埋入羊腸線。觀察3組治療前后生活質(zhì)量、心臟彩超LVEF、血漿BNP值，結(jié)果治療后C組在生活質(zhì)量提高程度、心臟彩超LVEF提高程度、血漿BNP值降低程度均優(yōu)于治療后A、B組（P＜0.05）。

6 足 浴

人體有六條正經(jīng)始、終于足部，足浴療法借助水的溫?zé)嶙饔谩⑽锢泶碳ぷ饔煤退幬镌谧悴康臐B透吸收，發(fā)揮其溫經(jīng)通絡(luò)、祛邪散風(fēng)、調(diào)和氣血的作用，從而在一定程度上起到改善心臟血管功能、幫助入睡、舒緩疲憊狀態(tài)、增加機(jī)體免疫力等效果［19］。宋麗婷等［20］將72例CHF患者隨機(jī)分為足浴組和對(duì)照組各 36例，兩組均予以規(guī)范西藥治療，足浴組聯(lián)合真武四物湯沐足。在治療前后給予心功能療效評(píng)定，中醫(yī)臨床療效評(píng)定及6min步行距離評(píng)定。結(jié)果心功能療效總有效率足浴組（88.89%）顯著高于對(duì)照組（69.44%）（P＜0.05）。中醫(yī)癥候總有效率足浴組（94.44%）顯著高于對(duì)照組（66.67%）（P＜0.01）。足浴組6min步行距離顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。王彥科等［21］將54例CHF患者隨機(jī)分為足浴組和對(duì)照組各27例，兩組均予以規(guī)范西藥治療，足浴組聯(lián)合芎膝洗液沐足。4周后心功能改善總有效率足浴組（88.89%）顯著高于對(duì)照組（70.37%）（P＜0.05）。中醫(yī)證候總有效率足浴組（92.59%）顯著高于對(duì)照組（66.67%）（P＜0.05）。

7 耳穴按壓

俞靜娟等［22］將80例輕中度CHF患者隨機(jī)分成兩組各40例。兩組均給予常規(guī)西藥和常規(guī)護(hù)理，治療組加用磁珠壓耳穴，取耳穴心、腎、肺、交感、神門3～4個(gè)，先以探棒找到壓痛點(diǎn)，消毒皮膚后將磁珠按壓在穴位上，然后手指由上而下、由內(nèi)而外依次按住穴位，每次1～3min，每天按3～5次。14天后治療組BNP下降率為51%，下降幅度明顯大于對(duì)照組（34%）（P＜0.05）。

8 穴位注射

穴位注射療法即腧穴注射法，指根據(jù)患者所患疾病及癥候，選用合適的中成藥、西藥液體制劑，選擇性注入某些穴位，進(jìn)而達(dá)到防治疾病的治療手段。穴位注射療法具有刺激穴位和藥物治療的雙重效果，首先是針刺可作用于穴位，發(fā)揮調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，其次藥物本身可發(fā)揮其藥理作用，治療疾病、提高機(jī)體功能，最后由于藥物制劑吸收速度較緩慢，能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)刺激穴位，強(qiáng)化治療效果［23-25］。趙興梅等將丹參、肌苷、蒸餾水分別在心力衰竭模型大鼠足三里穴位注射治療，發(fā)現(xiàn)接受穴位注射治療的大鼠心肌損害均明顯減輕（P＜0.01），其中藥物組較蒸餾水組心肌損害減輕程度更明顯。說明穴位注射確能從減輕心肌損害等方面改善心力衰竭，若配合適合的中、西藥制劑聯(lián)用療效更佳［26］。 方居正等［27］用參附注射液內(nèi)關(guān)穴穴位注射治療CHF，結(jié)果觀察組ICAM-1（108.5±7.1）ng/L明顯低于對(duì)照組（196.5±6.2）ng/L（P＜0.01）。觀察組LVEF（51.6±7.1）%明顯高于對(duì)照組（44.5±6.2）%（P＜0.01）。謝燕萍等［28］用黃芪注射液足三里穴穴位注射治療CHF，結(jié)果治療組心功能好轉(zhuǎn)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 小 結(jié)

中醫(yī)外治法治療CHF能明顯緩解癥狀、改善心功能、增加活動(dòng)耐量、提高生存質(zhì)量，而且中醫(yī)外治法具備療效確切、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、應(yīng)用便捷、毒副作用小等特點(diǎn)。但是研究多是在聯(lián)合西藥的前提下開展的，對(duì)于單一治療療效難以肯定，同時(shí)存在著研究樣本量偏小，研究質(zhì)量偏低等缺陷。因此，以后的研究中應(yīng)當(dāng)貫徹現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)理論，開展大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照、多中心臨床評(píng)價(jià)研究，以便獲取中醫(yī)外治法治療心衰高質(zhì)量的證據(jù)。